Rekapitulasi Kegiatan Perkesmas (LB 4)

KABUPATEN/ KOTA : ………………………………..

BULAN/ TAHUN : ………………………………..

NO KEGIATAN JUMLAH TOTAL

1 keluarga rawan kesehatan yang ada

2 keluarga rawan kesehatan yang dibina

3 bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan

4 bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan

5 anak balita yang memperoleh pembinaan keluarga rawan

kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh

6 pembinaan keluarga rawan

7 lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan

8 pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP)

9 keluarga rawan kesehatan selesai dibina

a. keluarga mandiri I

b. keluarga mandiri II

c. keluarga mandiri III

d. keluarga mandiri IV
 Rekapitulasi Kegiatan Perkesmas (LB 4)

PUSKESMAS : ………………………………..
KABUPATEN/ KOTA : ………………………………..
BULAN/ TAHUN : ………………………………..

NO KEGIATAN JUMLAH TOTAL

1 keluarga rawan kesehatan yang ada KOLOM 3 R1

2 keluarga rawan kesehatan yang dibina KOLOM 13 R1

3 bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan KOLOM 3 R2

4 bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan KOLOM 5 R2

5 anak balita yang memperoleh pembinaan keluarga rawan KOLOM 7 R2

kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh

6 KOLOM 11 R2
pembinaan keluarga rawan

7 lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan KOLOM 9 R2

8 pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP) KOLOM 13 R2

9 keluarga rawan kesehatan selesai dibina KOLOM 10 R1

a. keluarga mandiri I KOLOM 4

b. keluarga mandiri II KOLOM 5

c. keluarga mandiri III KOLOM 6

d. keluarga mandiri IV KOLOM 7

 REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN R-1 PHN

KABUPATEN/ KOTA : ………………………………..

BULAN/ TAHUN : ………………………………..

KELUARGA RAWAN SELESAI DIBINA

HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH JUMLAH
KUNJUNGAN PEMBINAAN
SASARAN KELUARGA
NO NAMA PUSKESMAS PEMBINAAN SELURUIHNYA KETERANGAN
RAWAN PER TAHUN FREKWENSI PERTAMA DALAM BULAN
KM I KM II KMIII KM IV TOTAL KM % PER BULAN JUMLAH BULAN INI INI
RATA-RATA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH
 REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN BERDASARKAN INDIVIDU BERMASALAH R-2 PHN
KABUPATEN/ KOTA : ………………………………..
BULAN/ TAHUN : ………………………………..

MATERNAL RAWAN BAYI RISIKO TINGGI BALITA RISIKO LANSIA PENYAKIT KRONIS TINDAK LANJUT PERAWATAN
NO NAMA RW SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH
SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN
DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
 REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN R-1 PHN
NAMA PUSKESMAS : ……………………………….
KABUPATEN/ KOTA : ………………………………
BULAN : ………………………………

KELUARGA RAWAN SELESAI DIBINA

HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH JUMLAH
SASARAN
KUNJUNGAN PEMBINAAN
KELUARGA KETERANGA
NO NAMA DESA PEMBINAAN SELURUIHNYA
RAWAN PER FREKWENSI N
KM I KM II KMIII KM IV TOTAL KM % PER BULAN JUMLAH PERTAMA DALAM BULAN
TAHUN RATA-RATA BULAN INI INI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 DESA X DATA RIIL , KOLOM 4 + KOLOM 8/3X100% JML KUNJ KUNJ BINAAN 1 KUMULATIF YG
KESEPAKATAN 52 KK KOLOM 5+ SELESAI DIBINA SUDAH ATAU
RAWAN KOLOM 6 + BULAN INI ( KM BELUM SELESAI
KOLOM 7 4) DIBINA DALAM
BULAN TERSEBUT,
PENJUMLAHAN KK
YANG BARU DAN
LAMA YANG
DIKUNJUNGI PADA
BULAN TERSEBUT

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH
 REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN BERDASARKAN INDIVIDU BERMASALAH R-2 PHN
NAMA PUSKESMAS : …………………………………
KABUPATEN/ KOTA : ………………………………..
BULAN : ………………………………

BAYI RISIKO
MATERNAL RAWAN BALITA RISIKO LANSIA PENYAKIT KRONIS TINDAK LANJUT PERAWATAN
TINGGI

NO NAMA DESA SETEL SASA SETEL SASAR SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH
SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN
AH RAN AH AN DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA
DIBINA DIBINA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 DS. CITRARAGA 10 MATERNAL RAWA 2 20 2 40 3 60 10 15 5 20 5
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
 LAPORAN PROGRAM KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKA

KABUPATEN/ KOTA : ………………………………..

BULAN/ TAHUN : ………………………………..

PUSKESMAS
NO KEGIATAN
A B C

1 keluarga rawan kesehatan yang ada

2 keluarga rawan kesehatan yang dibina

3 bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan

4 bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan

5 anak balita yang memperoleh pembinaan keluarga rawan

kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh

6 pembinaan keluarga rawan

7 lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan

8 pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP)

9 keluarga rawan kesehatan selesai dibina

a. keluarga mandiri I

b. keluarga mandiri II

c. keluarga mandiri III

d. keluarga mandiri IV
SEHATAN MASYARAKAT

USKESMAS
JUMLAH TOTAL
D DST