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1141
ARTIGO ARTICLE
Transsexuality and public health in Brazil
Márcia Arán 1
Daniela Murta 1
Tatiana Lionço 2
Abstract The article aims to discuss transsexuality Resumo O artigo tem como objetivo discutir a tran-
in the context of the Brazilian public health poli- sexualidade no contexto das políticas de saúde públi-
cies. Firstly, it questions the necessity of the diagno- ca no Brasil. Para isto, num primeiro momento, pro-
sis of Gender Identity Disorder as a condition of blematiza-se a necessidade do diagnóstico de trans-
access to treatment in the public health service, torno de identidade de gênero como condição de aces-
searching to understand the historical construction so ao tratamento na rede pública, buscando compre-
of transsexuality as a pathological phenomenon. Af- ender de que forma se deu historicamente a patologi-
ter that, it analyzes the debate on public health pol- zação da transexualidade. Em seguida, analisa-se o
icies for transsexuals, considering the process of le- debate sobre as políticas de saúde para transexuais,
galization of the reassignment surgery in the coun- considerando o processo de legalização da cirurgia de
try, the resolutions of the Federal Council of Medi- transgenitalização no país, as resoluções do Conse-
cine and the constitution of representative forums lho Federal de Medicina e os fóruns que se constitu-
of the Health Ministry, as well as professionals of the íram com representantes do Ministério da Saúde,
area and representatives of the social movement. profissionais da área e representantes do movimento
Finally, considering the references available that social. Finalmente, tendo como referência trabalhos
emphasizes the critics on the analysis of transsexu- que se destacaram pela crítica à patologização da
ality as a pathological phenomenon in the areas of transexualidade nas áreas da saúde coletiva e das
the Public Health and Social Sciences, it intends to ciências sociais, pretende-se destacar a importância
emphasize the importance of understanding the di- de compreendermos a diversidade de formas de sub-
versity of subjectivity’s forms and gender’s construc- jetivação e de construção de gênero na transexuali-
tion considering transsexuality. In this context, it dade. Discute-se a questão da autonomia dos transe-
1
Departamento de Políticas discusses the question of transsexuals’ autonomy and xuais e sugerem-se políticas públicas que, embora
e Instituições de Saúde,
suggests public policies that, even following an assis- sigam um protocolo de assistência, não tenham como
Instituto de Medicina
Social, UERJ. Rua São tance protocol, do not have as its only therapeutical única referência terapêutica a realização do diag-
Francisco Xavier 524, reference the accomplishment of the diagnosis and nóstico e a cirurgia de transgenitalização.
Pavilhão João Lyra Filho,
7º andar, blocos D e E,
the reassignment surgery. Palavras-chave Transexualidade, Saúde pública,
Maracanã. 20550-900 Key words Transsexuality, Public health, Sexuali- Gênero, Subjetividade
Rio de Janeiro RJ. ty, Gender, Subjectivity
marciaaran@terra.com.br
2
Anis - Instituto de
Bioética, Direitos
Humanos e Gênero.
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Arán M et al.
delador do gênero. A partir disso, a noção de gêne- Nota-se que, embora a transexualidade já fos-
ro para diferenciar o sexo biológico da identidade se um fenômeno reconhecido desde o final do sé-
sexual foi consolidada, sendo que, segundo o au- culo XIX, as discussões em torno da temática tive-
tor, esta última seria construída ao longo dos pri- ram início apenas a partir da possibilidade de in-
meiros anos de vida, teria caráter irreversível e só tervenção médica sobre esses casos, viabilizando a
alcançaria sua completa expressão com a maturi- constituição de um campo assistencial, em especial
dade sexual12. nos serviços públicos de saúde, voltado para seu
Outra referência importante para a definição tratamento em diversos países. Porém, como afir-
de transexualismo são as teses de Robert Stoller. mamos, o diagnóstico de transtorno de identida-
Para esse autor, a definição de transexualismo se de de gênero, produto de uma exigência médico-
baseia principalmente em três aspectos: (1) um legal, reproduz um sistema normativo de sexo e
sentimento de identidade permanente, uma crença gênero que não condiz com os modos de subjeti-
(no caso do transexualismo masculino) numa es- vação ou a diversidade das formas de construção
sência feminina sem ambiguidades (diferentemente de gênero na transexualidade.
do transvestismo); (2) uma relação com o pênis
vivida “como horror”; (3) uma especificidade na
relação com a mãe que o autor chama de simbio- A assistência a transexuais na rede pública
se. Porém, o autor ressalta que essa relação não de saúde no Brasil: a questão do acesso
pode ser considerada psicotizante, principalmente e o cuidado integral
porque a capacidade de integração social dessas
pessoas permanece intacta, contrariando teoriza- A legalização da cirurgia de transgenitalização e de
ções como as da psicanálise lacaniana, nas quais se procedimentos afins foi um processo longo e cer-
destaca a relação entre a transexualidade e a com- cado de diversas discussões que tiveram início em
preensão lógica e estrutural da psicose5. 1979, quando o CFM foi consultado pela primeira
Frente a isso, a apropriação desse fenômeno vez sobre a inclusão de próteses mamárias em pa-
pela medicina, através da proposição de tratamen- cientes do sexo masculino (Protocolo nº 1.529/79
tos, deu origem a um problema médico-legal, já CFM15). Tais discussões, sempre amparadas no
que esse tipo de intervenção médica não era permi- Código de Ética Médica e no Código Penal, coloca-
tido em todos os países e estava gerando pedidos vam em pauta a licitude ética e penal da “cirurgia
de redefinição do sexo civil13. Nesse contexto, foi de conversão sexual”, já que se considerava inicial-
necessário que as redesignações sexuais estivessem mente a mesma “mutilação grave” e “ofensa à inte-
inseridas em processos terapêuticos formais que gridade corporal”. Além disso, foram problemati-
culminaram na criação de centros de transgenitali- zadas as possíveis implicações jurídicas que tal in-
zação e na elaboração de protocolos de atendimen- tervenção geraria, podendo a alteração da genitá-
to, com base na Escala de Orientação Sexual criada lia servir como argumento para a modificação da
por Harry Benjamin. Assim, em 1973, Norman Fisk identidade sexual, o que poderia estar relacionado
fundamentou uma nosografia psiquiátrica para o ao crime de atribuição de falsa identidade, confor-
transexualismo, ancorada fundamentalmente num me Artigo 307 do Código Penal.
autodiagnóstico e, em 1977, essa condição foi in- Entre os diversos debates ocorridos nesse perío-
corporada à categoria psiquiátrica de disforia de do, destacamos o I Encontro Nacional dos Conse-
gênero, um “híbrido psiquiátrico-sociológico” que lhos de Medicina, nos quais pela primeira vez hou-
tinha como único objetivo responder a necessida- ve uma manifestação favorável à realização da ci-
des funcionais, apenas reproduzindo o autodiag- rurgia. Nesse contexto, a cirurgia de transgenitali-
nóstico numa definição médica da síndrome13. zação foi considerada a etapa mais importante no
Em 1980, a condição transexual finalmente teve tratamento de transexualismo, pela possibilidade
seu lugar formalizado na psiquiatria e na medici- de adaptar a morfologia genital ao sexo com o qual
na, sendo agregada ao manual diagnóstico psiqui- o indivíduo se identifica. Esse procedimento foi jus-
átrico DSM III (Manual Diagnóstico e Estatístico tificado, inicialmente, através do princípio de bene-
das Desordens Mentais). Posteriormente, em 1994, ficência, já que possibilita a integração entre o cor-
com a publicação do DSM IV14, o termo transexu- po e a identidade sexual psíquica do interessado,
alismo, utilizado até então, foi substituído por unido aos princípios de autonomia – direito da
transtorno de identidade de gênero (TIG), delimi- autodeterminação e de dispor do próprio corpo – e
tando mais claramente o fato de ser considerado de justiça – o direito de a pessoa não ser discrimi-
um estado psicológico no qual a identidade de gê- nada no pleito à cirurgia. Tal premissa deu origem
nero está em desacordo com o sexo biológico. à proposta da Resolução PC/CFM 39/9716, que su-
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violência, enfatizando o combate à discriminação e à Partindo do fato de que não há nenhuma regu-
homofobia como estratégias fundamentais para a lamentação do processo de redesignação sexual no
promoção da cidadania, permanecendo a necessi- SUS (visto que o fornecimento de medicamentos
dade de implementação de políticas de saúde22. específicos é irregular), que a cirurgia de transgeni-
Diante disto, ainda em 2004, o Ministério da talização não estava, na ocasião, incluída na tabela
Saúde, através da Portaria nº 2.227/GM23, criou o de procedimentos financiados pelo mesmo e que
comitê técnico para a formulação da proposta de existem programas de atendimento a transexuais
Política Nacional de Saúde da População LGBT. em funcionamento em diversos estados brasilei-
Este comitê técnico teve seu processo de efetiva ins- ros, foram colocados em pauta pontos relevantes
titucionalização prejudicado por mudanças na ges- para a elaboração de protocolos de acompanha-
tão do Ministério da Saúde, já que desde a data de mento e avaliação de transexuais orientados pelo
sua formalização (novembro de 2004) até o pre- Ministério da Saúde.
sente, mudanças contínuas no corpo técnico da Além disso, foram discutidos os critérios para
instituição, aliadas a entraves na gestão, compro- realização de outras intervenções somáticas – como
meteram o seu efetivo exercício. implante de silicone nos seios, eletrólise, redução
Cabe ressaltar, no entanto, que avanços signifi- do pomo de Adão, mastectomia e histerectomia –,
cativos nas discussões sobre saúde de transexuais a inclusão de previsões de distribuição de medica-
vêm se consolidando, através de sólida pactuação ções específicas, a inclusão da cirurgia de transgeni-
de interesses entre o movimento social de transexu- talização na tabela do SUS, a promoção da inclusão
ais e o Ministério da Saúde. Como efeito da articu- desses indivíduos como cidadãos de direitos e a in-
lação política entre o governo e o movimento de clusão de transexuais no SUS de forma mais ampla
transexuais no Brasil, decidiu-se, durante o XII que a questão da cirurgia de redesignação sexual18.
EBGLT, através de fórum de discussões ampliado Sendo assim, evidenciou-se a necessidade de
entre representantes do Ministério da Saúde e lide- considerar a transexualidade para além da questão
ranças do movimento LGBT, estender um assento pré e pós-operatória, sendo a questão mais com-
no Comitê Técnico Saúde da População GLTB para plexa e danosa a própria representação social sobre
transexuais, passando a diferenciar e reconhecer a a transexualidade, que patologiza e estigmatiza este
especificidade de suas demandas, anteriormente segmento populacional. A cirurgia de transgenitali-
associadas e confundidas com as de travestis. zação, comumente apresentada como central na
Segundo já explicitaram Costa e Lionço24, a demanda de transexuais, foi problematizada como
busca pela efetivação dos princípios de universali- solução não-consensual entre as diferentes pessoas
dade e integralidade, preconizados constitucional- transexuais. Existindo realidades distintas, há tam-
mente desde 1988 e afirmados pela Lei nº 8.080, de bém necessidades distintas quanto à característica
1990, encontram na idéia de equidade sua condição das intervenções somáticas que seriam satisfatóri-
de possibilidade, sendo as políticas de promoção as para cada indivíduo. É interessante notar que a
da equidade efeito ou consequência da participação discriminação e a conotação patologizante que re-
social na gestão das políticas públicas. A gestão par- cai sobre transexuais foram apresentadas como
ticipativa e o protagonismo do movimento social central para o segmento, demandando iniciativas
são fundamentais para que ações em saúde venham que primem pela humanização do atendimento e
a responder e espelhar as reais necessidades e os pela viabilização e qualificação do acesso dessas
valores específicos de diferentes grupos sociais, con- pessoas ao sistema de saúde.
sumando a proposição de modelos de atenção jus- Paralelamente à institucionalização do Comi-
tos rumo à equidade. Portanto, é necessário reco- tê Técnico Saúde da População GLTB, ainda em
nhecer a unidade dos diferentes segmentos LGBT 2004, como efeito de uma ação do Ministério Pú-
numa luta comum por visibilidade, ao mesmo tem- blico do Rio Grande do Sul, foi instituído, sob a
po em que se considera sua pluralidade interna. responsabilidade da Coordenação Geral de Alta
Nesse sentido, o Ministério da Saúde, através Complexidade da Secretaria de Atenção à Saúde
do Comitê Técnico Saúde da População GLTB, de- do Ministério da Saúde, grupo de trabalho para
sencadeou, em fevereiro de 2006, reunião sobre o discutir a inclusão da cirurgia de transgenitaliza-
Processo Transexualizador no SUS, articulando, em ção e procedimentos complementares sobre gôna-
um mesmo espaço de formulação, representantes das e caracteres sexuais secundários na tabela de
do Ministério da Saúde, do Coletivo Nacional de procedimentos do SUS.
Transexuais, profissionais da rede pública de saúde As recomendações decorrentes da reunião so-
que atuam com transexuais e pesquisadores que se bre o Processo Transexualizador no SUS refletem
dedicam ao tema. os anseios do movimento social. Como efeito des-
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cirurgia de transgenitalização e aqueles que consi- siderando que a mesma não é um conceito, mas
deram que o diagnóstico deve ser eliminado com- uma prática socialmente condicionada; e de outro,
pletamente, considerando que usuários transexu- há a argumentação que sugere que nesta situação a
ais têm total condição de dispor sobre seu corpo. prática da trans-autonomia seria enfraquecida, ou
Nesta discussão, para os defensores do transe- até mesmo comprometida, ao estar sujeita a deter-
xualismo como categoria nosológica, entre os quais minado tipo de avaliação e enquadramento psi-
estão alguns membros da comunidade LGBT, psi- quiátrico e psicológico.
quiatras, psicólogos e pesquisadores, essa defini- No entanto, ao fazer uma revisão sobre os as-
ção tem função de extrema importância, pois ga- pectos que constituem o transtorno de identidade
rante o reconhecimento do direito do paciente tran- de gênero, podemos perceber que a definição do
sexual de utilizar o serviço de saúde para realizar a diagnóstico reitera as interpretações normativas
conversão sexual. Segundo esta posição, através do sobre o gênero masculino e o feminino de nossa
diagnóstico psiquiátrico, o desejo de realizar a ci- sociedade, medicalizando as condutas desviantes a
rurgia de transgenitalização e procedimentos afins partir das supostas “verdades” de cada sexo. Além
pode ser concretizado a partir de uma necessidade disso, parte-se do pressuposto de que existe uma
médica, possibilitando, assim, uma modalidade de identidade transexual universal, a qual é revestida
exercício de autonomia25. A argumentação crítica de uma série de preconceitos, os quais invariavel-
ao diagnóstico se baseia na tese de que a qualifica- mente afetam a vida desses indivíduos e interferem
ção deste fenômeno não está relacionada a qual- na determinação de si. Assim, mesmo diante da
quer alteração de função, mas à percepção de uma proposta de uma utilização puramente estratégica
inadequação às normas de gênero. Para eles, a tran- do diagnóstico, podemos notar que o dilema refe-
sexualidade deve ser compreendida como uma en- rente às consequências da definição da transexua-
tre muitas possibilidades humanas de determina- lidade como uma desordem não se esgota – seja
ção do próprio gênero, considerando que, quando pelos sacrifícios envolvidos em assumir a condição
é associada a uma compreensão patológica, enfra- de doente, seja pelo risco de internalização de al-
quece o que Butler25 denomina de trans-autono- guns desses aspectos patológicos.
mia. Desse modo, questionam a avaliação médico- Portanto, consideramos de fundamental im-
psicológica como condição de acesso ao tratamen- portância manter um campo de reflexão sobre o
to, além de problematizarem as consequências ine- tema, a fim de promover um deslocamento que
rentes à definição dessa condição como doença. permita aos serviços de assistência a pacientes tran-
Observamos que existem duas formas diferen- sexuais acolher integralmente esses indivíduos, va-
tes de abordar a questão da autonomia, que se lorizando sua diversidade e sem estar fixados ape-
expressam na forma como cada uma compreende nas na exigência institucional de confirmação do
a autodeterminação e a medicalização. De um lado, diagnóstico.
há uma visão que admite a necessidade de condi- É importante levar sempre em conta que certos
ções específicas para o exercício da autonomia ple- tipos de “identidade de gênero” parecem ser meras
na, ou seja, que não é possível pressupor o exercí- falhas do desenvolvimento, ou impossibilidades
cio da autonomia numa população que se encon- lógicas, porque não se conformam às normas da
tra numa situação de extrema vulnerabilidade, con- inteligibilidade cultural vigente”7.
Colaboradores
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pareceres/cfm/1997/39_1997.htm Aprovado em 27/06/2008