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CENSO DE PRESTADORES DEL ISJ

~ 12 al 28 de marzo ~
(Versión 1 - marzo 2018)

DATOS DEL PRESTADOR


APELLIDO Y NOMBRES
CUIL - -
MATRÍCULA PROFESIONAL

DOMICILIO PARTICULAR: TELÉFONO FIJO: ( ) -


LOCALIDAD: TELÉFONO CELULAR: ( ) -
DEPARTAMENTO: CORREO ELECTRÓNICO:

ESPECIALIDADES PRAXIS MÉDICA


FECHA INICIO
Seguro de NO SI
día mes año Especialidad: Responsabilidad
Entidad acreditante: Civil Profesional

día mes año Especialidad: PRESTACIÓN DE SERVICIOS


Entidad acreditante: NO SI
En el Estado Municipal
día mes año Especialidad: En el Estado Provincial
Entidad acreditante: En el Estado Nacional

ORGANIZACIONES A LA QUE ENTREGA SUS LIQUIDACIONES


Organización 1:

Organización 2:

Organización 3:

LUGAR DE ATENCIÓN 1 DOMICILIO:

BARRIO: HABILITACIÓN PROVINCIAL DISPONIBILIDAD

DEPARTAMENTO: Habilitación definitiva Conexión a internet


Habilitación provisoria PC
LOCALIDAD: C.P.:
Ninguna de las anteriores Impresora
TELÉFONO: ( ) - Lector de Banda Magnética

LUGAR DE ATENCIÓN 2 DOMICILIO:

BARRIO: HABILITACIÓN PROVINCIAL DISPONIBILIDAD

DEPARTAMENTO: Habilitación definitiva Conexión a internet


Habilitación provisoria PC
LOCALIDAD: C.P.:
Ninguna de las anteriores Impresora
TELÉFONO: ( ) - Lector de Banda Magnética

LUGAR DE ATENCIÓN 3 DOMICILIO:

BARRIO: HABILITACIÓN PROVINCIAL DISPONIBILIDAD

DEPARTAMENTO: Habilitación definitiva Conexión a internet


Habilitación provisoria PC
LOCALIDAD: C.P.:
Ninguna de las anteriores Impresora
TELÉFONO: ( ) - Lector de Banda Magnética

Firmo en carácter de formal declaración.


San Salvador de Jujuy, ____ de ____________de 201__
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL