COPYRIGHT © Colegiul Psihologilor din România şi International Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and Applied Mental

Health

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU PSIHOEDUCATIONALA

I. Informaţii despre Client:

• Nume si Prenume (sau Cod):
• Sex si varsta:
• Data si loc de nastere:
• Scolarizare:
• Telefon si adresa de contact:
• Telefonul unei (unor) alte persoane utile, care pot da informatii despre pacient (
medic de familie, medic specialist, etc.)

II. Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării:

• Psihodiagnosticul şi Evaluarea are ca scop (încercuieşte “X”-ul corespunzător)

• identificarea stărilor psihologice de sănătate şi/sau boală şi a mecanismelor psihologice
de etiopatogeneză şi/sau de sanogeneză - X
ŞI/SAU
• identificarea factorilor psihologici cu relevanţă pentru învăţare şi contextul
psihoeducaţional – X

cu relevanţă pentru (descrie situaţia pentru care se face evaluarea)

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________

III. Date despre starea prezenta

1. Acuzele pentru care se prezinta la consultatie (prezentarea cat mai detaliata a

simptomatologiei din perspectiva copilului si familiei/apartinatorilor)
2. Istoria tulburarii (aparitie, evolutie, incadrarea ei in contextul vietii pacientului)
3. Prezentarea generala (aspect, vestimentatie, postura, gestica, mimica)
4. Atitudinea in timpul consultatiei.

IV. Antecendente
Antecedente personale:
a. Medicale generale (accidente, boli, spitalizari, etc.)
b. Psihiatrice (daca a consultat un psihiatru, motivul si concluzia consultatiei; daca a fost
internat la psihiatrie se vor cere date de internare: motiv, diagnostic, tratament,
evolutie)
c. Judiciare (daca e cazul).

1
V. Antecedente heredocolaterale
1. Medicale generale (boli in familie)
2. Psihiatrice
3. Judiciare

VI. Date despre familia de origine

1. Genograma (structura familiei si repere despre familie - se indică numele, vârsta şi
activităţile tuturor membrilor familiei, ca şi date legate de căsătorii, naşteri, separări,
decese, maladii, schimbări profesionale şi de locuinţă, şi alte evenimente
semnificative; părinţii şi eventual bunicii (profesie şi nivel de studiu); fratria şi alte
persoane aflate în legătură strânsă; condiţii de viaţă ale familiei.
2. Istoria familiei si a relatiilor de familie (se va specifica tabloul relatiilor existente in
familie si evolutia acestora pe parcursul etapelor importante din viata pacientului :
pacient ; parinti/frati, relatiile intre parinti, parinti – frati)

VI. Evenimente marcante din viata copilului

1. Maladii şi intervenţii chirurgicale;
2. Separări de mediul familial motive, circumstanţe, durată, reacţii ale copilului, contacte cu
părinţii);
3. Evenimentele marcante pentru copil si familie ( decese, separarea parintilor, divort,
etc.)

2
VII. Sarcina si nasterea
1. Condiţii fiziologice şi patologice; starea copilului la naştere (greutate, strigăt, debutul suptului etc.);
2. Condiţii psihologice (copil dorit sau nu, „trăirea” mamei în raport cu situaţia de sarcină etc.)

VIII. Dezvoltarea in prima copilarie

1. Dezvoltarea somatică (dezvoltarea staturo-ponderală, incidenţa posibilelor maladii la vârsta mică)
2. Dezvoltarea psihomotorie
3. Dezvoltarea cognitiva si de limbaj.

IX. EVOLUŢIA RELAŢIILOR INTERPERSONALE ŞI A CELOR DE ATASAMENT

1. Alimentaţia:
- prima alăptare: naturală sau artificială.
- apetitul, nivelul de satisfacere a bebeluşului, ritmul somn-veghe, atitudinea mamei.
- înţărcatul: vârsta. Acceptarea alimentelor solide. Curiozitatea sau rezistenţa în faţa alimentelor
noi.
- dobândirea autonomiei alimentare: folosirea tacâmurilor. Curăţenia. Alegerea alimentelor.
Ritmul şi durata meselor. Conflictele cu mama.
2. Primul zâmbet intenţionat. Temerile în faţa unor persoane necunoscute. Toleranţa faţă de absenţa
mamei.
3. Somnul: ritualurile de adormire şi alte ritualuri legate de somn.
4. Achiziţia controlului sfincterian.
- vârsta şi stabilitatea achiziţiilor. Principii de educaţie. Docilitatea copilului.
5. Reacţii la primele interdicţii (mai ales cele care sunt legate de achiziţia autonomiei motrice).
6. Conduite şi interese sexuale.
- curiozitatea şi întrebările legate de diferenţele dintre sexe, asupra originii copiilor, conduitele
masturbatorii şi manifestări ale sexualităţii infantile.
- conduite sexuale şi percepţia rolurilor masculine şi feminine.

VII. Educatia
1. Grădiniţa: vârsta de intrare la grădiniţă. Primele reacţii şi adaptarea ulterioară (relaţii cu
educatoarea);
2. Istoricul vieţii şcolare (succesiunea claselor frecventate, schimbări de şcoală etc.);
3. Rezultate şcolare;
4. Proiecte de viitor (şcolare, profesionale);
5. Atitudini cu privire la activitatea şcolară (interes, reacţii la reuşita sau eşecul şcolar etc.);
6. Relaţii cu ceilalţi copii. Caracteristici ale jocului: teamă, agresivitate, dominanţă, izolare etc.
7. Alte particularităţi de „caracter”, care sunt evidente pentru părinţi, sau primele manifestări ale
adolescenţei.

VIII. Locul copilului in dinamica familiala/a cuplului parental

1. Proiecţii ale copilului înainte de naştere.
2. Asemănări presupuse cu unul sau altul dintre părinţi, satisfacţia şi decepţia în faţa sexului
copilului, alegerea prenumelor etc.
3. Concepţii şi atitudini educative (eventuale divergenţe între părinţi);
4. Preferinţe şi manifestări de intoleranţă. Locul, rolul şi poziţia copilului în grupul familial şi în
miturile familiale.

3
PROFIL PSIHOLOGIC
I. Descrierea Succintă a Componentelor Psihologice (dacă o componentă nu se evaluează, scrie în
tabel, sub textul: „Ce s-a evaluat?”, că: „Nu se aplică”):

• Nivel Emoţional (inclusiv Satisfacţia/Calitatea vieţii)

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

• Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

• Nivel Comportamental
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

4
•

• Nivel Psihofiziologic

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

• Nivel de Personalitate şi Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

• Nivel de Relaţionare interpersonală (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

5
 •

IV. Concluzii (Sumarizarea informaţiilor în termeni psihologici):

În urma Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele conc luzii psihologice:

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

[Concluziile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din testele/sarcinile/probele si/sau interviurile utilizate; nu se
asumă declaraţiile clientului ci se citează ca atare. Spre exemplu, nu se spune de către psiholog: „copilul a fost
abuzat de X.”, ci se menţionează: „copilul declară: „ X m-a abuzat””]

V. Recomandări (Implicaţii ale Concluziilor pentru Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării):

În urma concluziilor Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele recomandări asociate

obiectivului psihodiagnosticului şi evaluării, cu relevanţă pentru situaţia pentru care se face evaluarea:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

[Recomandările vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din Concluziile formulate; vor fi evitaţi termenii absolutişti,
decizii non-psihologice (se fac doar recomandări asociate Obiectivului Examinării Psihologice pe baza unor informaţii
psihologice formulate în Concluzii, cu relevanţă pentru situaţia pentru care se face evaluarea); recomandările
fi accesibile, cu acordul clientului, unor terţe părţi, în funcţie de contextul în care se face
Psihodiagnosticul şi Evaluarea]

Psiholog