SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

1. Considerações Iniciais

Remete a vários diagnósticos possíveis: pode ser oriundo de sangramento da uretra, presença
de corpo estranho ou vaginoses, etc.;

Conceitos:

- Menorragia: fluxo aumentado seja em quantidade e/ou duração;

- Metrorragia, sangramento fora do ciclo/irregular;

- Menometrorragia: fluxo aumentado e de forma irregular;

- Polimenorreia: sangramento com menos de 28 dias de intervalo;

- Sangramento de escape (spot): associado a uso de hormônios;

- Sangramento pós-menopáusico (extremamente importante): remete a ca de endométrio;

- Sinusorragia: sangramento após o coito.

Sangramento pode derivar de lesões vaginais, infecções vaginais, lesões cervicais (CA de colo),
endométrio (pólipo, hiperplasia endometrial e CA de endométrio), trompa (ectópica e tumor
tubário);

Definição do local de origem: Se ao exame especular inicial não houver nada visível, entende-
se que o sangramento provém de estrutura além do óstio externo do útero).

20% das consultas ocorrem por causa de um sangramento anormal e 30% das mulheres terão
algum tipo de sangramento anormal alguma vez.

2. Causas

Causas orgânicas: gravidez, mioma, adenomiose, pólipo no endométrio, hiperplasia de

endométrio, CA de endométrio, CA de colo e CA de ovário.

Causas disfuncionais/hormonais-endócrinas (consideradas apenas após a exclusão das causas

orgânicas): imaturidade ovulatória, SOP, uso de hormônios, hipotireoidismo, alterações
relacionadas à prolactina, entre outros.

Causa mais comum: gravidez.

3. Miomas

Segunda causa mais comum;

Tumor mais comum, sendo 60-70% das histerectomias realizadas por essa causa;
 3.1. Classificação

Sintomas variam de acordo com o local dos mesmos:

a) Subseroso:

- Voltados para a parte serosa/ externa do útero);

- Pediculado ou não;

- Não sangram e normalmente são assintomáticos, no entanto podem gerar sensação de peso
e compressão, por exemplo, da bexiga.

b) Submucosos

- Situados no interior do útero (endométrio);

- Comumente sangram, devendo ser retirados por via vaginal

c) Intramurais

- Em geral, são assintomáticos;

- Só sangram quando são múltiplos ou comprometem o endométrio/abaulam a mucosa (uma

vez que as cólicas, responsáveis pela parada do sangramento, não consegue ser eficaz);

- Se crescimento e invasão da cavidade, causa sangramento, é necessária remoção;

3.2. Fatores Predisponentes

Pacientes afro-descentes, devido a maior exposição ao hormônio do crescimento;

Fatores que aumentam o estrogênio: diabetes, HAS, SOP, etc.;

Obesidade: aumenta a aromatase, transformando a androstenediona em estrona e a cada

10kg a mais do peso basal tem risco de 20% a mais de ter mioma. Além disso, quem tem
obesidade tem baixa produção de SHBG que é a proteína reguladora de hormônios e fica mais
hormônio circulante.

3.3. Quadro Clínico

Sangramento como principal sintoma (paciente geralmente refere aumento da duração e da

intensidade do sangramento)

Pode haver dismenorreia secundária

Pode causar infertilidade nos casos de submucosos ou de intramurais que causam obstrução
da trompa.

- Subseroso: Assintomáticos, geralmente.

- Submucosos: sangram por erosão da superfície por começar a crescer e causar isquemia
daquele local no endométrio e pelo atrito.

- Intramurais: Podem causar dificuldade de contração, estase venosa no endométrio ao redor

dele e aumentar a prostaglandina no útero, fazendo com haja maior sangramento.

3.4. Conduta

Assintomático: conduta expectante;

Sintomático sem desejo de engravidar: histerectomia;

Sintomática com desejo de engravidar: retirar apenas os miomas quando possível;

Conduta varia de acordo com:

- A quantidade de miomas (varia a técnica cirúrgica);

- Idade (se paciente próxima a menopausa, pode-se realizar tratamento medicamentoso, uma
vez que, após a menopausa, o estímulo hormonal diminui e, em alguns caso, não há mais
necessidade de cirurgia);

- Localização (submucoso tem que tirar);

Conduta Expectante: pacientes assintomáticas ou com poucos sintomas, aquelas que estão
próximas de entrar na menopausa, pacientes que querem engravidar e são praticamente
assintomáticas → Seguimento semestral com USTV.

3.5. Tratamento:

3.5.1. Medicamentoso

a) AINE

- Tomar quando começar a menstruar até suspender a menstruação;

- Visa reduzir as prostaciclinas e reduzir em até 30% o sangramento de forma adequada.

b) Progesterona

- Induz amenorreia;

- Pode-se utilizar progestágeno oral, fazendo com que o endométrio atrofie e pare de sangrar;

- Ex: levorgestrel 75 mg, ou acetato de medroxiprogesterona (IM) 250 mg.

c) Análogos de GnRH

- Zoladex 3,6 mg subcutâneo, em geral, 1 vez ao mês durante 3 a 6 meses;

- Geralmente não é terapêutica para sangramento, mas pré-cirúrgica;

- Efeitos colaterais: alteração de humor, fogacho, etc.

3.5.2. Tratamento Cirúrgico

Histerectomia: pode ser por laparotomia ou laparoscopia.

Miomectomia: pode ser por laparotomia, laparoscopia ou histeroscopia.

a) Histerectomia

# Nomenclatura:

- Total: tira as trompas, tira colo do útero, ligamento largo, paramétrios, lig. uterossacral, etc.

- Subtotal: preserva o colo do útero (necessita ter seguimento com PCCU).

- Pan-histerectomia: retirada também dos ovários.

# Classificação de Piver:

b) Embolização

- Não é indicada às pacientes que ainda querem engravidar, porque acaba desnutrindo
porções endometriais, aumentando taxa de aborto e infertilidade;

- Consiste em um método de “laqueadura”, ou para pacientes com alguma contraindicação

cirúrgica (ex. paciente idosa) ou que não querem operar.
 4. Pólipo

Projeção de tecido endometrial, onde se observa uma distribuição irregular das glândulas
endometriais e recobertos por epitélio psudoestratificado;

Comportamento benigno;

Pólipo na cavidade ou o pólipo parido;

# Causas: tudo que aumenta estrogênio e endométrio (obesidade, uso de tamoxifeno –

medicamento para CA de mama, HAS e DM);

# Prevalência:

- Alta, podendo chegar a 30%;

- 10 – 40% dos casos de sangramento na pós menopausa são por causa dos pólipos.

# Diagnóstico:

- Ultrassom;

OBS: útero trilaminar (denota primeira fase do ciclo menstrual; melhor fase para diagnóstico
de pólipo – claro) e útero esbranquiçado (denota segunda fase do ciclo menstrual; melhor fase
para visualização de mioma – escuro);

- Histerossonografia;

- Histeroscopia (pode ser diagnóstica ou para tratamento)

5. Adenomiose

Infiltração de glândulas do endométrio para o miométrio, sendo considerada uma variante da

endometriose;

Deixa o útero sem força de contratilidade, gerando acentuação das cólicas menstruais e
sangramento (útero está “molengão”);

Diagnóstico: USG com ótima resolução ou através de uma ressonância bem preparada;

Tratamento:

- Focos grandes de adenomiose precisam de intervenção cirúrgica: se paciente com prole

constituída, histerectomia; se paciente sem prole, utilização de medicamentos para
interromper o sangramento;

- Medicamentoso: Mirena (DIU+levonorgestrel), AINEs ou anticoncepcional contínuo (ACO),

visando a interrupção do sangramento;

- Se paciente não deseja mais filhos, porém não deseja realizar a cirurgia, tem-se como opção a
ablação endometrial (procedimento rápido, onde se remove todo o endométrio por
cauterização).
 6. Coagulopatias

São um diagnóstico diferencial, sendo a mais comum Von Willebrand.

Muito pouco comum as coagulopatias adquiridas.

7. Câncer de Endométrio

Principal hipótese para sangramento pós-menopausa;

7.1. Fatores de Risco

Toda mulher que sangrou após a menopausa vai ter risco de ter câncer de 1-14%.

Fatores de risco em paciente menopausada: idade avançada, raça branca, nuliparidade,

infertilidade, menopausa tardia, menarca precoce, uso de estrogênio sem oposição,
obesidade, uso de Tamoxifeno, anovulação crônica, DM, HAS, etc.

OBS.: O fator de risco hormonal se relaciona ao estrogênios, uma vez que a progesterona
apresenta papel protetor.

Fatores de risco genético: Lynch II e CA colorretal não-polipoide está relacionada a tumores em

células glandulares – seja ovário ou endométrio.

OBS.: As pacientes com a presença de Lynch II têm recomendação de fazer histerectomia

profilática.

7.2. Diagnóstico

Nós precisamos ver o endométrio, pelo ultrassom, e de uma amostra de tecido;

US transvaginal (US TV) para observar a espessura endometrial: espessura normal do

endométrio pós-menopausa se menor ou igual a 5 mm;

Se espessura endometrial > 5mm à US TV: necessidade de amostra;

Se imagem de pólipo supostamente benigno: retirar o pólipo (não há certeza se pode ou não
originar câncer);

Amostra obtida através de citologia endometrial, biópsia endometrial (sonda de aspiração,

Pipelle ou Novak), curetagem uterina ou histeroscopia.

Se presença de pólipo: realizar histeroscopia.

OBS.: Em caso de não conseguir realizar Pipelle e os outrso procedimentos voltados apenas
para casos de espessamento endometrial no consultório, a paciente terá que ser encaminhada
para curetagem em hospital com serviço de anestesia.

8. Sangramento uterino disfuncional

Depois de excluirmos tudo isso (excluem-se outras causas ao pedir exames como Bhcg, TSH,
prolactina, FSH/LH...), a gente entra aqui. “Olha, seu sangramento é disfuncional”. Pode ser
SOP, hormonal, puberdade, climatério (eixo hipotalâmico hipofisário reduzido), etc. è mais
comum em menacme e climatério então.

TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA É O ESTRADIOL (VO) COM DOSE ELEVADA E VAI REDUZINDO

DEPOIS.

OBS: anomalias mullerianas são causa para sangramento uterino anormal também. As
anomalias podem ser útero bicorno, bisseptado (que é o mais comum das anomalias
mullerianas) e didelfo.