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O maior crescimento
populacional se deu justamente nos
países onde estes benefícios eram, e
ainda são mais escassos.
Isto posto, pode-se
questionar: Qual o peso da saúde
pública na prosperidade das nações?
Não obstante, a Assembléia Mundial de
Saúde em 1977, sob o comando do
então Diretor Geral da OMS Halfdan
Mahler, adotou o conceito de
“Cuidados Primários de Saúde”
(Primary Health Care - PHC),
endossado em 1978 pela “Conferência
Internacional sobre Cuidados Primários
de Saúde”, na cidade de Alma Ata, na
então União Soviética. (Banerji. 2.003)
Nesta mesma época a
OMS adotara o lema: “Saúde para todos no ano 2.000”.
Na torrente de propostas de inovações tecnológicas e administrativas para chegar a tal desiderato,
encontra-se:
Os modelos geoeconômicos modernos vêm o espaço geográfico como o palco privilegiado onde
ocorrem as relações entre os grupos sociais e o meio ambiente, criando-se hierarquias funcionais neste mesmo
espaço. Era pretendido um caráter preditivo que auxiliasse a moldar um desenvolvimento de cunho igualitário,
democrático e que fossem ferramentas do Estado para praticar a almejada justiça social.
As cidades, como destinos principais da migração rural e sedes da acelerada urbanização econômica e
social, foram os alvos das ações planejadas segundo tais concepções de hierarquias funcionais. É desta época a
idéia, no Brasil, de “espaço regional integrado”:
“... a essência [do espaço regional integrado] é criar mercados de trabalho regionalmente
integrados, contribuindo para diminuir os custos do fator trabalho. Essa idéia vai além do
conceito convencional de campo de ação de uma cidade (“urban field”), pois incorpora
diferentes campos de ação de cidades num pequeno subsistema, simultaneamente
urbano e regional, com a restrição de um certo e ainda não especificado tamanho mínimo
de mercado; como se fosse um patamar (“threshold”) não específico. (Faissol, 1994).
“... a importância das relações externas da economia e da política brasileira, ressaltando o forte grau de
interdependência delas no quadro mundial e dos fatores que fizeram de ambas, processos ainda muito
dependentes do sistema capitalista internacional, cujo objetivo é muito mais crescer do que distribuir...
... o fato é que pelo seu tamanho territorial, [...] pela dimensão de sua população, e [por ser
uma das maiores economias do mundo] além de uma das maiores dívidas externas do mundo,
o Brasil ocupa uma posição singular neste mesmo contexto Mundial, simultaneamente com um
núcleo e uma periferia (existindo no interior da sociedade brasileira) . (Faissol, 1994)
Brasileiros natos, por lugar de domicílio atual, segundo lugar de nascimento - 1940- 1980
IBGE
Todas elas modificaram drasticamente a apropriação econômica e social dos espaços gerando tensões
políticas decorrentes das disputas que se travam no interior da sociedade por uma melhor distribuição do território,
do amparo social e dos lucros auferidos de sua economia.
A escolha de tais modelos atendia às necessidades estratégicas dos poderes constituídos que
necessitavam planejar com alguma antecedência as suas metas econômicas e sociais, e assim angariarem os
necessários apoios para sua manutenção no poder. O caráter instável das mudanças sociais torna a tarefa
particularmente arriscada quanto a sua possibilidade de sucesso.
No caso do Brasil o modelo sanitário inspirado na Conferência de Alma Ata se adequou perfeitamente às
reivindicações políticas da sociedade por maior eqüidade social, acessibilidade aos serviços assistenciais e melhoria
das condições de vida. No bojo da redemocratização de 1985 nada melhor que uma proposta socialista para
catalisar as mudanças.
A Conferência Internacional sobre cuidados primários de saúde, co-patrocinada pela OMS e UNICEF,
aconteceu na cidade de ALMA ATA (Almaty), capital do atual Cazaquistão, na Ásia Central, em setembro de 1978.
Participaram do evento mais de 130 países que assinaram no término dos trabalhos uma declaração que ficou
conhecida como “Declaração de Alma – Ata”.
Tal declaração propunha um novo paradigma social para a assistência à saúde no mundo e inspirou o
lema adotado pela OMS: “Saúde para todos no ano 2.000”.
Esta conferência é considerada um marco na saúde pública mundial, pois estabeleceu pela primeira vez
algumas metas mundiais por consenso, bem como a compreensão que os problemas de saúde não são apenas
locais, mas têm repercussões globais e, portanto, é nesta escala que podem ser resolvidos.
Embora o Brasil não tenha mandado representantes na Conferência, posteriormente assinou a
Declaração, e as idéias de Alma-Ata definitivamente foram adotadas pelos movimentos políticos que reivindicavam a
redemocratização do país.
Com a queda da ditadura militar e a subseqüente reordenação política do país, na esteira da
Constituinte, os princípios de Alma-Ata foram incorporados à nova Constituição Brasileira de 1988, seguindo-se em
pouco tempo à aprovação da Lei que criou o Sistema Único de Saúde em 1990.
As estratégias de saúde pública no Brasil foram moldadas desde então indiscutivelmente nas premissas
de Alma-Ata, como, o aleitamento materno; medicamentos essenciais; programa nacional de imunizações; programa
de saúde da família etc.
Comparando-se as diretrizes de Alma-Ata e as contidas no SUS percebe-se imediatamente a sua similitude.
ALMA-ATA SUS
O Relatório Mundial da Saúde, divulgado em junho de 2.000, pela Organização Mundial de Saúde –
OMS relata as principais falhas dos diversos sistemas de saúde: (WHO. 2.000).
• Muitos ministérios da saúde enfatizam o setor público e desconsideram o setor privado de
assistência à saúde freqüentemente maior.
Recursos do Tesouro
(Receita)
O modelo atual de pagamento por produção de serviços segundo procedimentos padronizados tem
gerado os escândalos que pululam nos noticiários porque, apesar de todo aparato da informática, não há como
verificar, na fatura de cobrança, se o serviço cobrado foi efetivamente realizado. Isto só poderia ser feito através
de perícia médica do paciente e, uma vez que atualmente já são quinze milhões de internações e centenas de
milhões de procedimentos ambulatoriais cobrados a cada ano, tal tarefa é quase impossível.
A responsabilidade pela tomada de decisões em favor deste modelo pode ser parcialmente explicada
pela pressão da população migrante que via mais vantagens numa assistência médica tradicional do que no
sanitarismo desmoralizado. O povo ao que parece desencadeou a Transição Epidemiológica - TE antes mesmo
dos teóricos terem formulado este modelo.
As condições A, B, C, D, não atraem o cliente para comprar um seguro saúde, pois representam uma
ameaça pequena ou facilmente solucionável a baixo custo. A gestação é uma variante das condições D e H, por
ter um custo médio. Está sujeita a restrição de carência por ser uma condição de alta freqüência nas faixas etárias
jovens. O seguro saúde não pode prescindir de cobrir a gravidez e o parto porque restringiria muito o seu mercado,
por outro lado deve impedir que haja a compra de serviços quando o cliente já sabe que irá precisar deles num
futuro próximo, como é o caso.
As condições G, H, não são atrativas para o seguro, pois dificilmente haveria lucro para as empresas
prestadoras de serviços. Este é o motivo das cláusulas de exclusão. No entanto certas condições, como doenças
cardiovasculares, só são cobertas se não ocorreram ainda e os clientes são jovens. A cobertura para portadores
de doenças coronarianas já instaladas, ou não é permitida ou o custo é muito alto. De qualquer forma é um atrativo
para o cliente e as seguradoras não querem perder este filão.
As condições E e F são as que atraem os clientes e dão lucro às empresas principalmente por sua
baixa incidência. Particularmente é a condição F que mais assusta os clientes e os leva a contratarem um seguro
saúde.
O quadro apresentado é puramente teórico, pois as condições reais apresentam-se num mosaico de
gradientes de freqüência, danos e custos, tornando-se muito complexa a decisão de estabelecer exclusões,
carências, limites de coberturas e preços das apólices.
Outros fatores como a remuneração de profissionais de saúde, qualidade e complexidade da
assistência oferecida, qualidade dos serviços de saúde pública, nível de renda da população alvo, longevidade,
hábitos de vida, condições sociais e políticas etc. devem ser levados em conta ao se estruturar um plano de
assistência médica privado, pré-pago para uma determinada comunidade.
Remuneração dos Os médicos colaboradores O médico deve ser Não é desejável, para o
dos serviços devem remunerado de uma interesse geral, que o
médicos pela médico seja
dispor de uma condição forma que lhe garanta
previdência social de trabalho que vise um nível de vida empregado em tempo
integral nos serviços
proteger o médico de correspondente à sua do governo ou da
problemas de ordem situação social tendo previdência social.
financeira assegurando- em vista sua atividade . Admite o
lhe um salário suficiente assalariamento nos
nos seus períodos de postos administrativos
atividade, inatividade e e na direção dos
doença bem como na hospitais.
aposentadoria e na
proteção aos seus
dependentes , sem
restringir sua liberdade de
decisão senão por uma
supervisão profissional.
Passado meio século tais temas ainda permanecem em discussão no Brasil e no resto do mundo.
Aqui, até o advento do SUS e mesmo depois, houve uma nítida divisão entre a organização da saúde
pública tradicional - saneamento básico, vigilância sanitária, epidemiológica, combate a endemias e cuidados
primários de saúde - e a assistência médica, oriunda da previdência social. Na herança desta última, o fracasso
da tentativa de conciliar a prática médica liberal, a medicina comercial e a saúde pública.
Estes temas são gerais para os países, principalmente nas economias altamente complexas e
interdependentes do final do século XX, o que, no conjunto, se cognominou de globalização. O principal assunto
refere-se às incertezas que os trabalhadores enfrentam quanto à garantia de emprego e proteção social, aí
incluída a saúde. Há diferentes condutas políticas ao se considerar este último aspecto da proteção à saúde.
Alguns acham que a ampliação dos benefícios assistencialistas, como a assistência médica universal,
desestimula o individuo a poupar para enfrentar uma contingência e o incentiva a se aposentar precocemente.
Por outro lado trata-se de uma importante iniciativa para diminuir a pobreza e suas piores
conseqüências porque sendo uma atividade muito custosa (para o indivíduo ou a família), a proteção contra
estes riscos é essencial para estas famílias que não podem arcar com tais custos.
A constatação numérica destes fatos pode ser compreendida quando se considera as chamadas
“Despesas catastróficas” (Zu. 2003) onde se constatou que as famílias dos países mais pobres são as que mais
sofrem com a desorganização da proteção assistencial à saúde. O ponto de partida, portanto, é a necessária
organização política e institucional que proveja esta assistência num contexto nacional e internacional.
A crescente preocupação em tornar viáveis os sistemas de proteção social, em particular a assistência
médica, deve-se ao reconhecimento que :
Decorridas mais de seis décadas dessas declarações a taxa de exclusão dos serviços de saúde nos
países mais ricos é praticamente zero sendo os E.E.U.U. a única exceção. Contudo há grandes diferenças
dentro destas sociedades nas condições de saúde e mortalidade, refletindo as desigualdades sócio-
econômicas. O direito formal, declarado nas leis, não é igual para todos e os orçamentos da saúde não são
equitativamente distribuídos.
A explicação apresentada é a “falência dos sistemas de previdência” que impossibilita o custeio de
tais benefícios via as contribuições previdenciárias. O corte destas prestações cria tensões sociais enormes
tanto pelo lado político quanto pelas conseqüências à saúde das pessoas
As administrações públicas para tentar reduzir os atendimentos usam por vezes diferentes
mecanismos isolados ou simultaneamente:
Tais práticas geram notórias desigualdades no interior da sociedade no que diz respeito à qualidade
da assistência à saúde.
As diferentes doutrinas apresentadas pelas instituições anteriormente citadas, podem ser resumidas
em dois pólos conflitantes:
- O apoio ao livre mercado da saúde ou,
- O apoio à abolição do lucro e da exploração comercial da saúde.
Elas tentam se conciliar dentro de um mesmo modelo de administração social de recursos para a
saúde. Isto envolve a difusão destas idéias no contexto das escolhas políticas da sociedade, através dos
mecanismos formais de representação (partidos políticos) ou por uma via autoritária em governos deste tipo.
No Brasil, o recrudescimento e a permanências das altas taxas atuais de incidência e prevalência da
Tuberculose não encontra explicação sanitária senão na baixa cobertura financeira dentro do SUS. De onde
retirar o dinheiro sem desagradar a nenhum setor? A única fatia que pode ser remanejada em volumes
adequados para suprir um programa intensivo de combate à tuberculose seria a oriunda dos recursos para a
assistência médica hospitalar através da redistribuição compulsória nos Orçamentos Públicos dos recursos para
a saúde ou do aumento da tributação.
Mas se as famílias tivessem de arcar com estes custos até onde suas finanças poderiam ser
comprometidas? Numa conjuntura de ampla participação democrática o debate tende a se inflamar.
De qualquer forma, exemplos semelhantes ao SUS têm ocorrido em outros países com
desenvolvimentos econômicos desiguais internamente, como o México, a Tailândia e Mali, todos baseados nos
princípios preconizados na Declaração de Alma-Ata.
O problema a ser enfrentado estende-se à crucial questão da eficácia dos meios disponíveis, ou seja,
da qualidade desta própria assistência. Por este motivo a eficácia destes mecanismos não pode ser mais uma
meta somente local, mas numa escala maior, global. A epidemia de HIV trouxe à tona a questão da
globalização de maneira contundente. Ninguém esta livre deste vírus e apenas um esforço mundial poderá
controlar seus efeitos deletérios.
Assim, as Convenções da OIT desde 1952 estabelecem as áreas mais importantes do seguro social:
• Assistência médica e benefícios correspondentes;
• Desemprego;
• Velhice;
• Acidentes do trabalho e doenças ocupacionais;
• Família;
• Maternidade;
• Invalidez;
• Pensões e benefícios aos dependentes sobreviventes.
São buscados, destarte, os padrões específicos técnicos, administrativos e econômicos para se
conseguir tais propósitos de forma mínima. O objetivo é atingir as metas com eficiência e qualidade.
A educação dos segurados é fundamental, desde cedo, para que entendam como os recursos são
obtidos e gastos, eliminando-se o distanciamento dos cidadãos desses problemas. Esta ativa participação
política trará maior responsabilidade aos seus representantes na elaboração das leis e execução dos
orçamentos públicos.
A saúde deve ser levada em consideração como um dos fatores primordiais das decisões
macroeconômicas dos países. Hoje grande parte dos estudiosos concorda que a eficiência dos serviços de
saúde e, portanto o aumento da eficácia global do sistema é uma necessidade para se atingir os objetivos da
justiça social, mesmo porque um sistema universal administrado pelo estado reduz os custos que as empresas
terão em contratar estes serviços privadamente como benefícios adicionais do emprego. Melhora a flexibilidade
dos mercados de trabalho eliminando o fator proteção social das negociações laborais aumentando a
estabilidade do sistema. Em outras palavras, sem saúde não há progresso.
O caso brasileiro
Para bem entender o caso brasileiro é preciso um pouco de história.
O atual sistema de saúde brasileiro, o SUS tem suas raízes em duas grandes vertentes da política
governamental de saúde dos últimos 50 anos.
A saúde pública do combate às grandes endemias por um lado, representado pelos órgãos já extintos,
DNERu ( Departamento Nacional de Endemias Rurais ), SUCAM, Fundação SESP, e o próprio ministério da saúde
anterior a 1990, com sua estrutura de campanhas de saúde pública, Campanha Nacional da Tuberculose,
Campanha Nacional de Combate ao Câncer, Campanha Nacional de Saúde Mental e outras. Eles foram
substituídos pela FUNASA e secretarias do ministério.
A assistência médica urbana, por outro lado, originada nos antigos Institutos de aposentadorias e
pensões (IAPI, IAPC, IAPB, IAPM, IAPFESP, etc) que deu origem ao INPS, posteriormente ao INAMPS até sua
absorção pelo Ministério da Saúde e extinção da autarquia com o surgimento do SUS. Fazia parte também deste
complexo assistencial de origem previdenciária a Fundação da Legião Brasileira de Assistência – LBA, A CEME, o
FUNRURAL, a Fundação Abrigo Cristo Redentor-FACR, a FUNABEM, o Abrigo Cristo Redentor, o Complexo
Hospitalar Conceição no RG Sul, além do próprio INAMPS. Junto com as unidades oriundas do Ministério da
Saúde, dos estados e dos municípios, constituiu-se hoje, no SUS, a enorme rede pública hospitalar e ambulatorial.
Faz parte funcional deste sistema, e com não menos importância, a rede privada, com fins lucrativos, fundacional
ou filantrópica contratada para prestar serviços médicos assistenciais ao SUS. Há também as redes públicas das
forças armadas restritas aos seus contingentes e os serviços médico-assistenciais das universidades públicas e de
algumas instituições privadas..
Esse enorme complexo, custeado pelos impostos, deveria dar cobertura universal à população. Mas
há controvérsias quanto à sua eficácia.
Sabe-se, com certeza, que o sistema SUS desperdiça não menos do que 20% de sua receita com o
pagamento de contas indevidas. O sistema de auditoria do SUS, quando confrontado com dados recolhidos por
outras instâncias (Câmara dos Deputados, Tribunal de Contas da União, Ministério da fazenda etc), apresenta
resultados discrepantes. O índice de glosas das contas hospitalares do SUS, processadas pelo DATASUS, não
ultrapassa os 3% do total, categorizando o sistema como quase perfeito, o que obviamente é difícil de acreditar.
Apesar do IBGE ter divulgado em 2.000 dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios –
PNAD de 1998 que dava um índice de satisfação de “muito bom” ou “bom” para 86,17% dos entrevistados,
usuários dos serviços do SUS e dos planos de saúde, quanto aos serviços prestados nas duas últimas semanas
anteriores a entrevista, a vivência cotidiana não parece se coadunar com estes resultados, tanto que os planos de
saúde dão como explicação para seu grande crescimento na última década a insatisfação com os serviços do
SUS, no que as análises correntes dos próprios setores governamentais, em todos os níveis, parecem concordar.
Eis uma contradição a ser pesquisada com mais profundidade.
Nesta mesma pesquisa constata-se que 75,48 % da população dependem exclusivamente do SUS
para obter serviços médicos assistenciais. Daqueles que têm cobertura de planos de saúde (¼ da população)
63,11% estão nas classes salariais maiores do que 3 salários mínimos e 47,38 % acima de 10 salários mínimos.
Os planos de saúde avançaram conquistando os clientes nas classes de renda com mais de 3 SM.
.
RECLAR
1970
Vigilância sanitária
Lei nº 6437/76
Licença estadual
Alvará municipal
Auditoria /
INAMPS 1980 Iatrogenias
Segurança e
qualidade da
SUS 1990 assistência médica
Inocuidade,
ANVISA 1999 resolutividade,
eficiência.
ANSS 2001
Seguro saúde:
Custo e benefício ;
Eficácia
Acreditação
Representação de Interesses
Solicitados a escolher dentro de um grupo de instituições e de pessoas previamente
selecionadas qual as que melhor defendiam seus interesses, 62% dos entrevistados
respondeu que nenhuma delas cumpria esta função. Dos que apontaram alguma
instituição ou pessoa, proporções muito pequenas indicaram aquelas representativas
dos sistemas judiciário (juizes, 11%) e de representação política (presidente da
república, 14%, políticos, 17%). Igrejas e cultos (29%), e sindicatos (23%) foram as
instituições apontadas como as que mais defendem os interesses dos entrevistados.
A indicação do sindicato ou das igrejas e cultos como instituições mais representativas
de interesses é influenciada pelo nível de escolaridade dos entrevistados.
A proporção das pessoas que indicam o sindicato cresce com o nível de escolaridade,
decrescendo a das que indicam igrejas e cultos.”
Repetem a Lei 8.080/90, do SUS, no programa do partido, mas não acrescentam outras proposições.
Banerji, Debabar. Primary health care: an overview. Lecture at the National Seminar on Health For All
in the New Millennium, NIHFW, February 24-26, 2003.
Faissol, Speridião. O espaço, território, sociedade e desenvolvimento brasileiro. IBGE. 1994
Goldbaum, M.;Lima, Luiz F.M. A doença mortal do sistema único de saúde 1.996
Sachs, Jeffrey D. Macro-economia e Saúde: Investindo em saúde para o desenvolvimento.
Relatório da Comissão sobre Macroeconomia e Saúde, apresentado para Gro Harlem Brundtland,
Diretora Geral da Organização Mundial de Saúde em 20 de dezembro de 2001.
WHO. The World Health Report 2000 – Health systems: Improving performance. 21 June 2.000.
Xu Ke, David B Evans, Kei Kawabata, Riadh Zeramdini, Jan Klavus, Christopher J L Murray.
Household catastrophic health expenditure: a multicountry Analysis . THE LANCET • Vol 362 • July
12, 2003