Una Mujer de 22 años con diagnóstico de enfermedad hipertensiva

del embarazo fue sometida a una cesaría de emergencia. Su niño

presentaba una edad gestacional de 22 semanas. Luego de la
cesaría, el recién nacido pretérmino presentó un APGAR de 6 por lo
que se le colocó en incubadora con oxígeno terapia. La evolución fue
desfavorable por lo que se le colocó en un programa de ventilación
asistida y drogas para mejorar su maduración pulmonar.
El laboratorio del Líquido amniótico del niño, antes del nacimiento
había arrojado.

Urea: 33 mg / dl

Creatinina: 1,80 mg / dl

L / S 1,50

 Enfermedad hipertensiva del embarazo

Las enfermedades hipertensivas son la complicación más frecuente durante
el embarazo, comparando las pacientes con embarazo no complicado con
aquellas que presentan hipertensión crónica la frecuencia de preeclampsia
se incremente 10 veces. En pacientes con hipertensión crónica que no
desarrollan preeclampsia la muerte perinatal se produce en o.3% de los
casos, en cambio si desarrollan preeclampsia se produce en 10% de casos.
Estados hipertensivos en el embarazo:
- Hipertensión crónica: Coexistencia de hipertensión antes de la
semana 20, al igual que si tiene el antecedente de hipertensión
preexistente antes del embarazo
- Hipertensión Arterial Crónica con preeclampsia sobreagregada:
paciente con hipertensión crónica que presentan descompensación
de las cifras tensionales y aparción o incremento de proteinuria
después de la semana 20 de gestación.
 Hipertensión gestacional: Presión sistólica mayor o igual a 140 mmHg
y presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg en un mujer
normotensa, después de la semana 20 de gestación . En dos tomas
separadas por un intervalo de 4 o 6 horas entre una y otra, con
ausencia de proteinuria.
  APGAR : La prueba de Apgar es un examen rápido que se realiza al primer y quinto
minuto después del nacimiento del bebé. El puntaje en el minuto 1 determina qué
tan bien toleró el bebé el proceso de nacimiento. El puntaje al minuto 5 le indica al
médico qué tan bien está evolucionando el bebé por fuera del vientre materno.

Forma en que se realiza el examen

La prueba de Apgar la realiza un médico, una enfermera obstétrica (comadrona) o una
enfermera. El proveedor de atención médica examina en el bebé:

 Esfuerzo respiratorio

 Frecuencia cardíaca

 Tono muscular

A cada una de estas categorías se le da un puntaje de 0, 1 o 2 según el estado observado.

Esfuerzo respiratorio:

 Si el bebé no está respirando, el puntaje es 0.

 Si las respiraciones son lentas o irregulares, el puntaje del bebé es 1 en esfuerzo

respiratorio.

 Si el bebé llora bien, el puntaje respiratorio es 2.

La frecuencia cardíaca se evalúa con el estetoscopio. Esta es la evaluación más

importante.

 Si no hay latidos cardíacos, el puntaje del bebé es 0 en frecuencia cardíaca.

 Si la frecuencia cardíaca es menor de 100 latidos por minuto, el puntaje del bebé es 1 en
frecuencia cardíaca.

 Si la frecuencia cardíaca es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje del bebé es 2
en frecuencia cardíaca.

Tono muscular:

 Si los músculos están flojos y flácidos, el puntaje del bebé es 0 en tono muscular.

 Si hay algo de tono muscular, el puntaje del bebé es 1.

 Si hay movimiento activo, el puntaje del bebé es 2 en tono muscular.

Respuesta a las gesticulaciones (muecas) o reflejo de irritabilidad es un término que

describe la respuesta a la estimulación, como un leve pinchazo:
 Si no hay reacción, el puntaje del bebé es 0 en reflejo de irritabilidad.

 Si hay gesticulaciones o muecas, el puntaje del bebé es 1 en reflejo de irritabilidad.

 Si hay gesticulaciones y una tos, estornudo o llanto vigoroso, el puntaje del bebé es 2 en
reflejo de irritabilidad.

Color de la piel:

 Si el color de la piel es azul pálido, el puntaje del bebé es 0 en color.

 Si el cuerpo del bebé es rosado y las extremidades son azules, el puntaje es 1 en color.

 Si todo el cuerpo del bebé es rosado, el puntaje es 2 en color.

Resultados normales
El examen de Apgar se basa en un puntaje total de 1 a 10. Cuanto más alto sea el
puntaje, mejor será la evolución del bebé después de nacer.

Un puntaje de 7, 8 o 9 es normal y es una señal de que el recién nacido está bien de

salud. Un puntaje de 10 es muy inusual, ya que casi todos los recién nacidos pierden un
punto por pies y manos azulados, lo cual es normal después del nacimiento.

Significado de los resultados anormales

Cualquier puntaje inferior a 7 es una señal de que el bebé necesita atención médica.
Cuanto más bajo es el puntaje, mayor ayuda necesita el bebé para adaptarse fuera del
vientre materno.

Casi siempre un puntaje de APGAR bajo es causado por:

 Parto difícil

 Cesárea

 Líquido en la vía respiratoria del bebé

Un bebé con un puntaje de Apgar bajo, puede necesitar:

 Oxígeno y despejar las vías respiratorias para ayudar con la respiración.

 Estimulación física para lograr que el corazón palpite a una tasa saludable.

La mayoría de las veces, un puntaje bajo al minuto 1 está cerca de lo normal hacia los 5
minutos.
Valores de la creatinina

Valores normales Valores del paciente

< 1,2 mg / dl 1,80 mg/dl

En el caso clínico que se nos presenta podemos observar que la debido a

que la madre sufre de hipertensión y al haberse realizado la cesarea de
emergencia y con un periodo gestacional de 22 semanas, el niño nace
prematuramente lo cual son algunas de las causas de la distres respiratoria,
también podemos observar que la prueba del APGAR es menor a 7 lo que
nos hace pensar que podría sufrir de algún problema tanto respiratorio y a
la vez cardiaco.

¿Tiene este análisis otros nombres?

Proporción L/S

¿Qué es este análisis?

Este examen mide la cantidad de dos sustancias, lecitina y esfingomielina, que se encuentran en el
líquido amniótico durante el embarazo. Las dos sustancias son surfactantes: sustancias químicas
producidas por los pulmones que les permiten funcionar correctamente. Sin surfactantes, los pequeños
sacos de aire en sus pulmones, denominados alvéolos, colapsarían, lo que impediría que el oxígeno
ingresara en el torrente sanguíneo.

En los últimos tres meses de embarazo, los surfactantes de los pulmones de su bebé pueden pasar
libremente al líquido amniótico. Una vez que el surfactante pasa a formar parte del líquido amniótico, su
proveedor de atención médica puede medirlo.

En un embarazo normal, la concentración de lecitina en el líquido amniótico continúa aumentando. Sin

embargo, la concentración de esfingomielina permanece casi igual durante todo el embarazo. Su
proveedor de atención médica comparará la concentración de cada surfactante para averiguar qué tan
maduros están los pulmones de su bebé. Cuanto más alta sea la concentración de lecitina comparada con
la concentración de esfingomielina, más probable es que los pulmones estén maduros.

¿Por qué necesito este análisis?

Le podrían realizar este examen si usted está embarazada y espera dar a luz antes de las 39 semanas o
si su proveedor de atención médica no sabe con exactitud cuántas semanas de embarazo tiene usted. Es
probable que su proveedor de atención médica no le pida este análisis si es posible que su bebé nazca
antes de las 32 semanas, porque hasta ese momento, sus pulmones estarán inmaduros
independientemente de los resultados del análisis.
En un feto en desarrollo, los pulmones son el factor fundamental para averiguar si un bebé está listo para
vivir fuera de la matriz. Muchos proveedores de atención médica usan los análisis de laboratorio para
predecir qué tan maduros están los pulmones de su bebé antes del parto.

Usted puede tener riesgo de parto prematuro si tiene alguna de estas afecciones:

 Diabetes gestacional
 Presión arterial alta (hipertensión) durante el embarazo
 Si rompe bolsa de manera prematura, una afección denominada ruptura
prematura de las membranas amnióticas
 Insuficiencia placentaria, lo que significa que la placenta no puede alimentar
completamente al feto en desarrollo
 Eritroblastosis (enfermedad hemolítica neonatal)
¿Qué otros análisis podrían hacerme junto con
este?
Le pueden realizar este análisis como parte de un procedimiento denominado amniocentesis. En la
amniocentesis, su proveedor de atención médica recolecta líquido amniótico para medir varios otros
valores de laboratorio.

¿Qué significan los resultados de mi análisis?

Muchas cosas pueden afectar los resultados de sus análisis de laboratorio. Estos incluyen el método que
usa cada laboratorio para realizar el análisis. Aunque los resultados de sus análisis sean diferentes del
valor normal, es posible que usted no tenga ningún problema. Para saber qué significan sus resultados,
hable con su proveedor de atención médica.

Los resultados de este análisis se indican como una proporción entre la lecitina y la esfingomielina:

 Un valor menor de 1.5:1 significa que los pulmones de su bebé están inmaduros.
Si naciera ahora, su bebé podría tener problemas para respirar.
 Un valor de 1.5:1 a 1.9:1 significa que su bebé puede estar en riesgo de tener
pulmones inmaduros y problemas para respirar.
 Un valor mayor de 2:1 significa que su bebé tiene pulmones maduros y está listo
para vivir fuera de la matriz.

En algunos casos, es posible que su proveedor de atención médica quiera ver otro resultado. Si usted
tiene diabetes o una enfermedad renal, por ejemplo, es posible que su proveedor de atención médica
quiera que el valor sea mayor de 3.5:1 para asegurarse de que los pulmones de su bebé estén maduros.

¿Cómo se realiza este análisis?

Se necesita una muestra de líquido amniótico. El líquido amniótico puede recolectarse de dos maneras:

 Amniocentesis. Su médico le insertará una aguja larga en el abdomen para

llegar al útero y recolectar la muestra.
 Recolección directa del líquido vaginal. Si rompe bolsa, su médico puede
recolectar líquido amniótico acumulado en su vagina.
¿Implica este análisis algún riesgo?
Si se realiza la amniocentesis, los riesgos de complicaciones son poco frecuentes, pero pueden incluir:
  Pérdida de líquido amniótico. En ocasiones, esto puede provocar una infección, lo
que puede provocar un aborto espontáneo en las primeras etapas del embarazo o
trabajo de parto prematuro y parto prematuro en etapas posteriores del embarazo.
 Lesión al bebé si la aguja toca al feto.
 Pérdida de sangre desde la placenta hacia su propio torrente sanguíneo. Esto
puede causarle problemas en embarazos posteriores.

¿Qué cosas podrían afectar los resultados de mi

análisis?
Numerosos factores pueden afectar los resultados de su análisis. Estos incluyen:

 Presencia de sangre del feto o de la madre en el líquido amniótico

 Volúmenes anormalmente altos de líquido amniótico, lo que puede dar valores
bajos falsos en el análisis
 Presencia de meconio fetal, que son heces (materia fecal) fetales; esto sucede si
el feto evacúa los intestinos en la matriz
¿Cómo me preparo para este análisis?
Usted no necesita prepararse para este examen. Si usted rompe bolsa de manera prematura, es
importante informar a su médico sobre la cantidad y el color del líquido: si es transparente, turbio o de
tinte marrón o rosado/rojo.

INTRODUCCION

El parto prematuro es la causa más importante de morbilidad y mortalidad

perinatal. Su incidencia se ha descrito en un 8-10% del total de los partos; en Chile
en el último año constituyeron el 5,35% de los partos (1) y en nuestro centro su
frecuencia fue informada recientemente en un 6,7% (2).

Una de las principales complicaciones de la prematurez es el síndrome de dificultad

respiratoria, cuya causa principal es la enfermedad de membrana hialina (EMH);
enfermedad originada por una insuficiente cantidad de surfactante pulmonar. Si
bien la incidencia de EMH ha disminuido gracias a la inducción de madurez
pulmonar con corticoides, continúa siendo la causa más frecuente de insuficiencia
respiratoria en el recién nacido prematuro (3). El tratamiento de esta enfermedad
ha cambiado dramáticamente con la introducción del uso de surfactante pulmonar
artificial, el cual a logrado disminuir en un 28% la mortalidad neonatal en el grupo
de 601-1.300 gramos (4).

Para la evaluación antenatal del grado de madurez del pulmón fetal se han descrito
exámenes del líquido amniótico obtenido por amniocentesis, siendo los más
utilizados el índice lecitina/esfingomielina (L/E) y la medición del fosfatidilglicerol
(PG). Cuando el resultado de ambas mediciones sugieren madurez pulmonar el
riesgo de desarrollar EMH en el período neonatal es casi inexistente; sin embargo si
sus resultados indican inmadurez pulmonar la probabilidad de presentar la
enfermedad es cercana al 70% (5). La dificultad en la toma de decisiones se
presenta cuando los resultados de ambas pruebas no son concordantes.

El objetivo de este trabajo es revisar la evolución neonatal de los recién nacidos en

nuestro centro cuya evaluación antenatal de madurez pulmonar mostró un índice
Lecitina/Esfingomielina sugerente de inmadurez pulmonar (valores entre 1,5-1,9
pero con presencia de fosfatidilglicerol. Agregamos una revisión de las
publicaciones indicando las características de ambas pruebas con especial énfasis
en el significado de la discordancia entre ambas mediciones y finalizamos con
nuestro personal conclusión de cómo estas deben ser utilizadas.

MATERIAL Y METODO

En el laboratorio de Medicina Materno-Fetal de la Pontificia Universidad Católica de

Chile se efectúa la medición del índice lecitina/esfingomielina y fosfatidilglicerol en
el líquido amniótico mediante técnica de cromatografía. Las muestras provienen de
pacientes atendidas en nuestra Maternidad o enviadas desde otro centro y los
resultados son almacenados en una base de datos computacional. Buscamos en la
base de datos del Laboratorio de Medicina Materno-Fetal, todos los casos cuyo
resultado reportó índice L/E menor o igual a 1,9 y fosfatidilglicerol positivo entre
enero de 1996 y diciembre de 2001.

Se detectaron 11 registros con estas características de los cuales 4 correspondían a

pacientes controlando su embarazo en nuestro centro. Uno de estos cuatro casos
correspondió a un estudio de madurez pulmonar efectuado a las 34 semanas por
amenaza de parto prematuro, sin embargo el parto ocurrió a las 40 semanas. Aquí
reportamos la evolución de los tres casos restantes.

Caso 1. Corresponde al estudio de madurez pulmonar efectuado a las 38 semanas

en una paciente primigesta de 30 años, cuyo embarazo cursaba con diabetes
mellitus gestacional insulinorequirente, con buen control metabólico aunque con
polihidroamnios demostrado por ultrasonografía. La evaluación de líquido amniótico
demostró índice L/E de 1,9 con fosfatidilglicerol positivo. Se difirió la interrupción
del embarazo hasta las 39 semanas, momento en el que se efectuó inducción de
trabajo de parto con misoprostol y ocitocina, resolviéndose el parto mediante
operación cesárea ante la evidencia de un registro sospechoso de sufrimiento fetal.
Se obtiene un recién nacido de sexo femenino de 3480 gramos, Apgar 9-9, el cual
evoluciona sin dificultad respiratoria.

Caso 2: Estudio de madurez pulmonar efectuado a las 35+2 semanas en una

paciente de 29 años, con un parto anterior por cesárea. El estudio se efectuó
debido a la aparición de preeclampsia moderada y reportó un índice de L/E de 1,8
asociados a fosfatidilglicerol. Seis días después de efectuada la amniocentesis la
paciente inicia trabajo de parto en forma espontánea; concluyendo en una cesárea
por prueba de trabajo de parto fracasada. El recién nacido fue de sexo masculino,
2915 gramos, Apgar 8-9, y evolucionó sin dificultad respiratoria; presentó
hiperbilirrubinemia que requirió manejo con fototerapia, y fue dado de alta al quinto
día a su nacimiento.

Caso 3: El tercer caso corresponde a un estudio de líquido amniótico efectuado a

las 37 semanas previo a la interrupción del embarazo en una paciente de 30 años,
triple cesarizada. El análisis reportó un índice L/E de 1,6, asociado a
fosfatidilglicerol presente. Con este resultado se decide aplazar en una semana la
operación cesárea. Esta se efectuó finalmente a las 38 semanas obteniendo un
recién nacido femenino, de 2595 gramos y Apgar 9-9, el cual no desarrolló
enfermedad de membrana hialina. Requirió cuatro días de hospitalización debido a
hipotermia, hipoglicemia e hiperbilirrubinemia que se corrigieron
satisfactoriamente.

DISCUSION

La disminución de la incidencia de enfermedad de membrana hialina se debe a la

amplia utilización de los corticoides en el manejo prenatal de las embarazadas en
riesgo de parto prematuro. El trabajo pionero de Liggins y Howie (3) demostró una
reducción en más de un 50% de esta enfermedad en niños nacidos vivos al menos
24 horas después de inducción de madurez pulmonar con betametasona. Por
debajo de las 32 semanas la reducción fue de un 70% a un 12% (sin y con
corticoides respectivamente) y para recién nacidos entre las 32 semanas y 37
semanas disminuyó de un 7% a un 4,7% (3).

Pese al éxito de este tratamiento existe numerosas ocasiones en el manejo de

pacientes en riesgo de parto prematuro en quienes es deseable conocer con
precisión el riesgo del neonato de desarrollar enfermedad de membrana hialina. Es
a partir del conocimiento de los componentes del surfactante pulmonar y de su
fisiología que se idearon las pruebas de evaluación de madurez pulmonar.

Fisiología del surfactante pulmonar

El surfactante pulmonar es un compuesto formado por fosfolípidos y proteínas cuya

función es disminuir la tensión superficial en el alvéolo evitando su colapso y
facilitando la expansión pulmonar del recién nacido. Su composición varía con la
edad gestacional; en estado maduro es aproximadamente un 80% de fosfolípidos,
10% de proteínas y 10% de lípidos neutros (fundamentalmente colesterol). El
principal fosfolípido en el surfactante es la fosfatidilcolina, también llamada Lecitina,
que da cuenta del 50% de los fosfolípidos presentes en el surfactante, ya sea en
sus formas desaturada (40-50%) y saturada. El fosfatidilglicerol (PG) es el segundo
fosfolípido en importancia, constituyendo el 5-15% del total de fosfolípidos. Otro
fosfolípidos relevantes son fosfatidiletanolamina (3-5%), fosfatidilinositol (2%) y
esfingomielina (2%).

Se han descrito 4 proteínas presentes en el surfactante: la proteína A (2-4% del

total del surfactante) que juega un rol en la secreción del surfactante por el
neumocito tipo II. Las proteínas B y C constituyen el 2-4% del surfactante y serían
importantes para la activación en superficie del surfactante. Por último la proteína
D, cuya estructura y función específica no ha sido determinada (6).

A partir de la semana 25 de gestación se inicia en forma progresiva la producción

de lecitina en el pulmón fetal, seguido de un aumento progresivo de otros
fosfolípidos entre las 32 y 37 semanas. Por el contrario la esfingomielina mantiene
su producción de modo constante a través de la gestación, lo cual justifica la
utilización del índice lecitina/esfingomielina como predictor de madurez pulmonar.
El fosfatidilglicerol, se encuentra en mínimas cantidades antes de las 34 semanas;
después de las 36 semanas aumenta marcadamente, alcanzando un máximo entre
las 38-40 semanas, por lo que su presencia en el líquido amniótico es también un
reflejo de la madurez del pulmón fetal (7, 8).

Pruebas de evaluación de la madurez pulmonar

Las pruebas para predecir el comportamiento del pulmón fetal y la posibilidad de

conocer los riesgos, vienen de la década de los 70 a partir de los trabajos de Gluck
y Hallman (7, 13, 14, 15). Demostraron que la relación entre la concentración de
lecitina y de esfingomielina (índice lecitina/esfingomielina), puede ser usada como
predictor de madurez pulmonar, entendiéndose por madurez pulmonar fetal la
ausencia de Enfermedad de membrana hialina (EMH) en el período neonatal. Se
estableció posteriormente que un valor de L/E mayor o igual a 2, predice ausencia

de EMH con un 98% de acuciosidad (7, 8, 9); por lo que un índice L/E 2 fue
sugerido como valor de corte para considerar madurez del pulmón fetal. Por otra
parte, se evidencia en una revisión de 48 publicaciones que existe un 40% de casos
de síndrome de dificultad respiratoria con valores de L/E entre 1,5 y 2 previo al
parto y hasta un 73% con valores de L/S < 1,5 (10). Se revisaron los resultados
del líquido amniótico de recién nacidos dentro de los dos días siguientes a la
recolección del líquido amniótico, concluyendo una tasa de falsos positivos para
índices de L/S igual al 5% y una tasa de falsos negativos igual al 58% (11).

La eficacia de las pruebas en el líquido amniótico para predecir madurez pulmonar

varían según la edad gestacional. Valores de índice L/E 2 entre las 25 y 31

semanas de gestación se correlacionarían hasta con un 40% de probabilidad de
desarrollar síndrome de dificultad respiratoria; entre las 32 y 35 semanas con un
16% de riesgo; y para gestaciones de 36 semanas o más la probabilidad sería del
orden del 5% (12).

Por otra parte se reportó que un aumento de las concentraciones de

fosfatidilglicerol en el líquido amniótico, también era capaz de predecir madurez
pulmonar fetal (7).

Estimándose que en presencia de cantidades detectables de fosfatidilglicerol el

riesgo de desarrollar EMH era menor al 1% (7). Otros reportaron para
fosfatidilglicerol, una tasa de falsos positivos de 1,8% y una tasa de falsos
negativos del orden del 26,7% (11).

Adicionalmente se ha relacionado los valores del índice L/E con presencia de

fosfatidilglicerol y la probabilidad de EMH; valores de índice L/E < 2, se
correlacionan con fosfatidilglicerol prácticamente ausente, y se asocian con alta

incidencia de dificultad respiratoria neonatal. Con valores de índice L/E 2, el

fosfatidilglicerol se hace presente y el síndrome de dificultad respiratoria
prácticamente no ocurre. Lo que llevó a sugerir que el fosfatidilglicerol tiene por
función la estabilización de la molécula de surfactante (7).

Un análisis retrospectivo de 561 casos intentó correlacionar valores de índice de L/E

con presencia o ausencia de fosfatidilglicerol y la probabilidad de desarrollar la
enfermedad de membrana hialina; se determinó que independiente del resultado
del índice L/E cuando PG está presente un 0,6% de los recién nacidos presenta
síndrome de dificultad respiratoria; si se agrega al análisis el resultado de la prueba

de L/E se evidenció que los casos con índice L/E 2 y PG presente no desarrollan
dificultad respiratoria; sin embargo, aquellos con L/E < 2 y PG presente un 3,4%
evolucionará con EMH (5). Esta evidencia resalta la importancia de la utilización
conjunta de ambas pruebas para lograr una mejor predicción respecto del riesgo de
presentar la enfermedad.

Del mismo modo se estableció que cuando el fosfatidilglicerol está ausente el riesgo
de EMH es de 83%. El riesgo según el índice L/E cambia en este grupo por 0% si

L/E 2 y 86% cuando L/E < 2 (5). En base a este estudio se estableció una
categorización de los distintos combinaciones de L/E y PG, las cuales se asocian a
conductas sugeridas frente a cada resultado.

Categoría I: PG presente y L/S 2. Indica madurez pulmonar fetal, sin riesgo de

síndrome de dificultad respiratoria. Se puede proceder a la interrupción del
embarazo de estar indicado por la patología materna o fetal.
Categoría II: PG presente y L/S < 2. En este grupo existe un pequeño riesgo de
SDR (3,4%). Se recomienda interrupción del embarazo sólo si los riesgos maternos
o fetales sobrepasan el riesgo de EMH.

Categoría III: PG ausente y L/S 2. Existe riesgo de SDR, particularmente

cuando la madre es diabética. Es recomendable si la condición materna-fetal lo
permite diferir la interrupción.

Categoría IV: PG ausente y L/S < 2. Existe un riesgo alto (86%) de SDR. En esta
categoría debiera ser postergado el parto al menos por 48 horas para lograr la
maduración pulmonar inducida por corticoides (5).

CONCLUSION

Las pruebas de evaluación de madurez deben ser utilizadas para predecir el riesgo
del recién nacido de desarrollar enfermedad de membrana hialina. Sin embargo se
trata de un examen de alto costo cuya realización requiere de personal
especializado en la técnica, y de disponer del tiempo necesario para obtener el
resultado (aproximadamente 4 horas). Por este motivo recomendamos su
utilización sólo en aquellas ocasiones que potencialmente pueda cambiarse la
conducta a seguir según el resultado de las pruebas. De allí que sea de diametral
importancia el conocer exactamente la conducta sugerida para cada resultado
posible.

Considerando las tasas de falsos positivos de estas pruebas (índice L/S: 3-5%; PG
0,6-1,8%) es que recomendamos la realización de estas pruebas en forma
conjunta. El uso de ambas permite reducir el riesgo de falsos positivos a valor muy
cercano al 0%, un rango deseable para la toma de decisiones. Si bien la predicción
alcanzada por la medición de fosfatidilglicerol aislada pudiera ser considerada como
suficiente para adoptar conductas y suponer este examen como el "gold standard",
debe considerarse que es una técnica operador dependiente, y que la banda
cromatográfica de fosfatidilglicerol puede ser muy marcada o muy tenue,
probablemente reflejando diferencias en la concentración de este fosfolípido en el
líquido amniótico.

Es posible que los casos cuyo índice L/E sea sugerente de inmadurez (< 2) que
coexistan con fosfatidilglicerol presente, correspondan a casos con baja
concentración de este fosfolípido y por lo tanto representen recién nacidos con
mayor probabilidad de desarrollar EMH. De este modo, para aquellos casos de
valores límites (L/E 1,5-1,9 con PG positivo) sugerimos, teniendo presente que
hasta un 3,4% de estos recién nacidos pueden desarrollar un síndrome de dificultad
respiratoria, que si la condición materna y fetal lo permiten la interrupción del
embarazo sea diferida.

Se denomina agentes surfactantes a substancias que disminuyen la tension superficial.

Su nombre se deriva del nombre en ingles Surface active agent. Estas substancias se
colocan en la interfase entre dos sistemas, facilitando la continuidad entre los mismos y
disminuyendo la tension superficial. Los jabones y los detergentes son ejemplos
clasicos de surfactantes, ya que, en las mezclas de agua y grasas, una porcion de sus
moleculas se solubiliza en en el agua (parte hidrofilica de la molecula) mientra la otra es
soluble en grasas, lo cual le permite estas substancias localizarse en la interfase y
facilitar el contacto entre las grasas y el agua. Las moleculas que, como los jabones y
detergentes, poseen una porcion hidrofilica, soluble en solventes polares, y otra
hidrofobica, soluble en un medio apolar, se denominan anfipaticas.
Desde el punto de vista medico usualmente se reserva el termino surfactante para
substancias que disminuyen la tension superficial en los alveolos pulmonares.

Los fosfolipidos son moleculas anfipaticas: tienen una parte hidrofobica y una parte
hidrofilica. Esto los hace muy apropiados para formar parte de las membranas y de las
lipoproteinas.

Estructura de un fosfoglicerido (un tipo de fosfolipido)

Los fosfogliceridos y la esfingomielina forman el grupo de los fosfolipidos.

Las Lecitinas (Fosfatidil colina) son fosfogliceridos que constituyen el tipo mas
abundante de los fosfolipidos en el liquido extracellular que recubre los alveolos de los
pulmones normales. Este tipo de fosfolipidos es el principal responsable de disminuir la
tension superficial en la superficie de los alveolos, evitando la atelectasia al final de la
fase espiratoria de la respiracion.

Algunos recien nacidos prematuros que presentan una deficiencia en la sintesis de

surfactantes pulmonares desarrollan Sindrome de Distress Respiratorio (SDR). En una
esfera, la tension superficial es inversamente proporcional al radio (Ley de Laplace).
Durante la espiracion el radio del alveolo disminuye, por lo cual la tension superficial
aumenta. En ausencia de una substancia surfactante, los pequenhos alveolos colapsarian
facilmente, y el recien nacido deberia hacer grandes esfuerzos para continuar
respirando.

En el neumocito, enzimas remodelan a las diferentes lecitinas para convertirlas en

dipalmitoil fosfatidil colina, que es el tipo de lecitina mas abundante en el surfactante
pulmonar. La remodelacion consiste en cambiar los acidos grasos de la lecitina por un
tipo de acido graso especifico: el acido palmitico. (las lecitinas estan formadas por dos
acidos grasos esterificados a una glicerina, la cual tambien se encuentra esterificada a
una fosforil colina. En la dipalmitoil lecitina, los dos acidos grasos esterificados
corresponden a moleculas de acido palmitico).
La composicion del surfactante adulto es:
• Lipidos: 80-90 % (expresado en function del peso)
– Phospholipids (80-90 % de los lipidos)
• Dipalmitoil-fosphatidilcoline (aproximadamente 50 %)
• Fosphatidil glicerol (alrededor de 10 %)
• Esfingomielina (aproximadamente 3 %)
• Otros lipidos (de 10 a 20 %)
• Proteinas surfactantes: 10-20 % del peso

Una vez que el surfactante es producido en el neumocito, esta substancia migra como
“cuerpos lamelares” desde el nucleo hasta la superficie apical de la celula desde donde
es liberado por exocitosis dentro del alveolo.

Entre las 32 y las 36 semanas de embarazo ocurre un notable incremento en la sintesis

pulmonar de fosfatidil colina, pero la sintesis de esfingomielina no experimenta
cambios significativos. Es por ello que cuando se requiere obtener informacion sobre el
grado de maduracion pulmonar (por ejemplo, al programar una cesarea), se usa el
cociente L/E (Lecitina/Esfingomielina) en el liquido amniotico, ya que debido a que el
volumen de liquido amniotico es muy variable, al usar un cociente entre dos substancias
se elimina el factor de dilucion).

Alrededor de 30 000 recien nacidos presentan Sindrome de Distress Respiratorio

(llamado antiguamente Membrana Hialina) en los Estados Unidos cada anho, y
alrededor del 10 % mueren. La administracion de corticoesteroides se usa para
incrementar la madurez pumonar en casos de riesgo de parto prematuro, o cuando es
necesario, por razones medicas, realizar una cesarea lo mas temprano posible. La accion
de los corticoesteroids se explica en base a su efecto inductor de la expresion de
palmitato sintetasa (o sintetasa de acidos grasos) en los neumocitos. Esto incrementa la
disponibilidad de palmitato para la remodelacion de distintas formas de lecitinas a
dipalmitil fosfatidil colina.

El tratamiento de los bebes prematuros que presentan SDR incluye la administracion de

surfactantes dentro del arbol traqueobronquial. Durante este proceso, debe virarse al
bebe de lado a lado para facilitar la distribucion acinar uniforme de la substancia
surfactante en ambos pulmones.

Diferentes preparaciones naturales y sinteticas han sido aprobadas para su uso por la
FDA, entre las cuales se encuentra una substancia sintetica, el colfosceril palmitato, asi
como surfactantes naturales compuestos de una modificacion de extractos de pulmones
de puerco y de ganado vacuno.