Material de entrenamiento

de la Carrera de
Especialización en
Terapia Cognitiva

Conceptualización de casos
clínicos en niños desde el modelo
de Friedberg y McClure (2005)

Jésica Paola Fagnani & Andrés Fernando López Pell

Universidad Abierta Interamericana 2013

1
 Conceptualización y formulación de casos clínicos en niños desde el modelo de
Friedberg y McClure (2005)
Descripción de lo que implicaría la adecuada ejecución del método o técnica a entrenar
La adecuada ejecución del proceso de conceptualización de caso de un niño requiere que el entrenado
cuente con la capacidad para identificar, registrar, organizar, analizar y comprobar la información acerca
del problema para el diseño posterior del tratamiento. Esta capacidad constituye un talento adquirido
(Padesky, 2007), y para lograrlo el terapeuta debe poder:

• Contar con la comprensión de conceptos y principios fundamentales de la teoría (información

factual como teorías, principios, procedimientos y resultados de investigaciones). Especialmente
estar familiarizado con los paradigmas operante, clásico y la teoría del aprendizaje social, como
así también con conceptos cognitivos como el modelo de jerarquía organizacional y la hipótesis
de especificidad de contenido.
• Integrar la información actual de la problemática con la información previa al desarrollo del
problema del niño.
• Incluir la perspectiva sistémica a los contextos que rodean al niño, especialmente la familia y la
escuela.
• No sólo contar con capacidades de pensamiento conceptual y razonamiento abstracto, sino
también desarrollar y aplicar un pensamiento crítico, entendido como la habilidad de pensar un
tema, analizarlo, mirarlo desde diversas perspectivas y evaluar si existen suficientes evidencias
para justificar el juicio, que esté lo más limpio posible de prejuicios personales.
• Observar, interpretar y evaluar los propios pensamientos, emociones, acciones y consecuencias
(Friedberg & McClure, 2010).
• Utilización adecuada del descubrimiento guiado y de las estrategias de identificación de
pensamientos automáticos y emociones en niños.
• Establecer una hipótesis acerca del modo en que el paciente llegó a desarrollar su trastorno
psicológico particular, que sirva como base para armar un plan de tratamiento adecuado al
caso.
• Realizar una integración conceptual pertinente para proveer información al paciente y
especialmente a sus padres acerca del problema, el tratamiento adecuado, y obtener el
consentimiento necesario para seguir (Persons, 2008).

1. Fundamento teórico
1.1 Conceptualización y formulación del caso clínico
Aplicar Terapia Cognitiva Conductual a niños y adolescentes no implica simplemente el conocimiento e
implementación de una serie de técnicas preestablecidas. Si bien resulta importante contar con un cono-
cimiento básico de técnicas de intervención, la clave está en conocer cuándo, cómo, a quiénes y en qué
momentos aplicar las técnicas específicas. La conceptualización del caso es una herramienta fundamen-
tal que permite lograr esto. A través de ésta, los clínicos cuentan con la oportunidad de progresar desde
la información nomotética obtenida de la literatura hacia la ideográfica en las situaciones concretas con
su paciente. Este proceso requiere de un abordaje de resolución de problemas, el cual promueve la plani-
ficación de una intervención individual y específica al caso, evitando encajar al niño en modelos preelabo-
rados. El modelo de conceptualización de caso involucra el desarrollo de una descripción provisional
sobre un individuo que presenta un problema y un conjunto de inferencias acerca de las causas y facto-
res de mantenimiento que ayudaron a establecer y perpetuar los problemas que se presentan. Este en-
tendimiento del individuo en su circunstancia específica guía la selección e implementación de estrate-
gias y provee una medida para el monitoreo del caso (Murphy & Christner, 2009).
Una conceptualización de caso es una manera dinámica y eficiente de capturar los aspectos multifacé-
ticos presentados por un niño o adolescente en particular. A partir de este proceso fluye un plan de trata-
miento individualizado que da cuenta del funcionamiento cognitivo, afectivo y comportamental del niño,
considerando simultáneamente el contexto familiar y cultural así como el nivel de desarrollo. Una concep-
tualización eficaz provee al clínico con información detallada sobre los comportamientos pasados del
niño, explica el comportamiento actual, y permite la predicción del comportamiento futuro (Needleman,
1999).
Si bien existen muchos modelos de conceptualización de casos, la mayoría son construidos para adul-

2
tos. Aparentemente, el modelo de Fierdberg y McClure es uno de los pocos que existen específicamente
construidos para niños y adolescentes (Friedberg & McClure, 2005; Murphy & Christner, 2009). En este
sentido, resulta fundamental contar con estos modelos específicos, puesto que existen ciertas diferencias
fundamentales a la hora de conceptualizar el caso de un niño y un adulto. En la clínica de adultos se
argumenta que la conceptualización del caso podría verse como un sistema que provee un ‘paraguas’
debajo del cual los problemas manifiestos son vistos como emanando de un único mecanismo subyacen-
te, el cual puede ser una creencia nuclear, un sustrato orgánico o un factor contextual (Persons & Tomp-
kins, 1997). No obstante, con niños y adolescentes resulta extraño que los problemas irradien de una
sola fuente común, por el contrario, la mayoría comprometen múltiples factores interactuantes que tienen
efectos en cada uno de los mismos, y además el peso de los factores ecológicos es más fuerte (Fried-
berg & McClure, 2005; Murphy & Christner, 2009).
Friedberg y McClure (2010) definen a la conceptualización del caso como la más práctica de todas las
herramientas terapéuticas, y sostienen que es fundamental porque brinda el marco necesario para
comprender al paciente de manera global y guiar el tratamiento. La conceptualización del caso con niños
permite (Friedberg & McClure, 2005):

• adaptar las técnicas a las circunstancias de cada niño

• determinar la elección de técnicas a aplicar
• determinar el ritmo en que se seguirá la aplicación de las técnicas
• determinar el modo en que se implementarán
• determinar la forma en que se evaluarán los progresos
• predecir los obstáculos que pueden aparecer en el tratamiento
• superar dichos obstáculos cuando el tratamiento es infructuoso

Asimismo la conceptualización, en algunos casos, resulta útil como herramienta de intervención en sí

misma, dado que ayuda al niño y principalmente a su familia, a percibir el problema de un modo novedo-
so que permite visualizar diferentes caminos hacia su solución (Bergner, 1998). En algunos casos, el
hecho de compartir la conceptualización con el niño y su familia permite lograr un interesante momento
de insight a través del cual la familia puede comenzar a reconocer y modificar factores que han estado
mantenimiento el problema (Murphy & Christner, 2009).
Friedberg y McClure (2010) resumen las siguientes características generales de la conceptualización de
caso, que también podrían entenderse como requisitos:

• Incluye un enfoque de prueba de hipótesis (el profesional deriva las hipótesis basándose en los
resultados de las evaluaciones y luego recoge información para confirmar o desconfirmar estas
hipótesis)
• Es una forma de reconocimiento de patrones (el clínico busca la triangulación de los datos, es
decir, intersección o conexión de datos dispares en un principio general de orden superior)
• La formulación de caso es impulsada teóricamente y aplicada individualmente (es decir,
ideográficamente)
• Una formulación simple y clara es preferible a una complicada (la conceptualización debería ser
lo más simple y pragmática posible)

1.2 Componentes centrales en la formulación cognitiva comportamental del caso

Friedberg y McClure (2005) proponen un modelo de nueve componentes, cinco centrales que
constituyen el problema manifiesto y cuatro variables interrelacionadas.
En Terapia Cognitiva, los diversos elementos que intervienen en la conceptualización del caso están
interrelacionados, y las variables relacionadas con el procesamiento de la información son
fundamentales. Según el modelo cognitivo, los patrones de conducta de un niño son respuestas
aprendidas determinadas por factores ambientales, interpersonales y biológicos. Además, las conductas
se manifiestan dentro de un contexto cultural concreto en el marco de un determinado nivel de desarrollo.
La conceptualización del caso abarca todos estos aspectos. En la Figura 1 se presenta el modelo de
Friedberg y McClure (2005) con los nueve componentes y sus posibles interrelaciones.

3
 Historia Contexto
y cultural
desarrollo

Problemas manifiestos

Síntomas fisiológicos

Interpersonales Del estado de ánimo

Cognición Conducta

Antecedentes Estructura
Y y
consecuencias conductuales predisposición cognitiva

Figura 1. Relación entre los componentes de la formulación del caso (Friedberg & McClure, 2005)

Como se puede apreciar, el problema manifiesto se sitúa en el centro de la conceptualización. La

conceptualización del caso empieza partiendo del problema manifiesto. El modelo cognitivo trata cinco
grupos diferentes de síntomas (psicológicos, emocionales, conductuales, cognitivos e interpersonales)
que constituyen un problema nuclear. Las cuatro variables (historia y desarrollo, contexto cultural,
antecedentes y consecuencias conductuales, y estructuras y predisposición cognitivas) que rodean a
estos problemas nucleares están interrelacionadas e influyen las unas en las otras. Por ejemplo, el
desarrollo y la historia de aprendizaje de un niño influyen en el problema manifiesto, y éste a su vez
determina su desarrollo e historia. A continuación se explican brevemente los elementos del modelo.

1.2.1 El problema manifiesto

Los síntomas conductuales de un niño son respuestas aprendidas determinadas por factores
ambientales, intrapersonales, interpersonales y biológicos. Los síntomas fisiológicos constituyen
reacciones físicas que pueden incluir signos de hiperactivación autonómica, como así también fatiga,
patrones de sueño interrumpidos e irregularidades intestinales. Estos síntomas generalmente se evalúan
a través de autoinformes y, algunas veces, a través de resultados de laboratorio, análisis médicos
especializados y registros de signos vitales (Friedberg & McClure, 2010).
Los síntomas emocionales incluyen emociones tanto agradables como desagradables, emociones
básicas y secundarias. Dichas emociones pueden evaluarse a través de la expresión verbal, así como
por movimientos faciales, posturas, gestos y respuestas corporales (Ekman, 1984).
Los síntomas cognitivos constituyen los pensamientos automáticos predominantes del niño, junto con

4
sus creencias subyacentes más profundas. Ingram y Kendall (1986) describen el procesamiento de la
información de los niños en términos de productos y operaciones cognitivas. Los productos son los
pensamientos automáticos del niño, donde se aplica la hipótesis de especificidad de contenido. Los
pensamientos automáticos son fácilmente accesibles a partir de la pregunta “¿qué está pasando por tu
mente ahora?” en el momento en que suscita un cambio de humor durante la sesión, con el propósito de
sintonizar con los diálogos internos del niño.
La recopilación de pensamientos automáticos es importante porque los temas reflejados en ellos
agregan importantes datos a la formulación (Friedberg & McClure, 2010). Las distorsiones cognitivas o
errores cognitivos (Beck, 1995) son operaciones cognitivas, y consisten en estilos o procesos de
pensamiento que desfiguran las experiencias.
Los síntomas interpersonales en un niño implican principalmente al vínculo con sus progenitores o
cuidadores directos, la relación con los amigos y compañeros de escuela como así también con los
docentes de la escuela donde asiste, e inclusive con sus mascotas si las hubiera.

1.2.2 Variables del contexto cultural

El contexto sociocultural ejerce una gran influencia sobre las prácticas familiares, determinando los
procesos de socialización de las familias. A su vez, éstas prácticas familiares influyen en la expresión de
los síntomas, por lo que es de esperar que las manifestaciones clínicas y la respuesta al tratamiento de
un niño estén influidas por su entorno cultural (Sue, 1998). Es así que las variables socioculturales dan
forma al tipo de demanda de tratamiento, a la expresión de los síntomas, a la percepción del tratamiento
y a la respuesta al mismo (Friedberg & McClure, 2010).
Hay circunstancias ambientales que pueden salpicar la vida de niños y niñas: la pobreza, la
marginalidad, la opresión y los prejuicios. Por eso, para conceptualizar el caso, resulta necesario
identificar los factores socioculturales relevantes, para lo cual, según Friedberg y McClure (2005 y 2010)
se recomienda la evaluación de:

• el nivel de aculturación de la familia

• cómo influye el nivel cultural en la expresión de los síntomas
• temas económicos
• las prácticas de lenguaje, espirituales y religiosas
• los valores culturales
• el significado de “familia”
• las emociones culturalmente prohibidas y las aceptadas
• hasta qué punto la familia es representativa o típica del entorno donde vive
• experiencias de opresión y contacto con prejuicios y discriminaciones

1.2.3 Historia de aprendizaje y desarrollo

Relevar estos datos históricos permite establecer con mayor exactitud la frecuencia, duración e
intensidad de los problemas del niño (Friedberg & McClure, 2005). Los retrasos en el desarrollo suelen
hacer que los niños sean más vulnerables a las críticas percibidas y que les sea más difícil tolerar los
estados afectivos negativos. Asimismo, si se detecta un retraso esto obliga a modificar el lenguaje y
aproximación del tratamiento. Puesto que se toma como referencia el nivel evolutivo del niño y no su
edad cronológica. Se recomienda enfocarse en la familia, los amigos y el desempeño escolar (Friedberg
& McClure, 2010).
Las relaciones primarias de los niños con sus familiares y los procesos de apego aportan información
significativa. Saber cómo interaccionan y cómo se llevan entre sí los miembros de la familia permite
ubicar la conducta del niño dentro de un contexto sistémico familiar. Asimismo, recopilar las prácticas
disciplinarias que emplean los padres es una tarea fundamental, la cual permite conocer de qué manera
fomentan las conductas deseadas y cómo evitan las indeseadas. El estudio de las etapas del desarrollo y
la historia de aprendizaje permite tener una visión más amplia de los patrones de desregulación
emocional y conductual del niño, pero a su vez brinda información útil sobre sus cuidadores.
El trabajo y las relaciones sociales suelen ser un foco de atención fundamental cuando se recogen los
datos de la historia de un adulto. El “trabajo” de un niño es ir a la escuela y jugar, por tal motivo los
grupos de amigos, los tipos de juegos -solitarios, grupales, agresivos-, los deportes y las aficiones del
niño suelen ser muy reveladores. Asimismo, la recogida de información sobre la adaptación del niño a la

5
escuela y su rendimiento en ella es fundamental.
Finalmente, en la historia de aprendizaje también se debe incluir la experiencia del niño con
tratamientos anteriores, como así también la historia médica general de la familia (Friedberg & McClure,
2005; Friedberg & McClure, 2010).

1.2.4 Estructuras y predisposición cognitivas

Incluyen pensamientos automáticos, presuposiciones subyacentes, esquemas y distorsiones cognitivas,
los cuales pueden evaluarse a través a través de diferentes métodos, siempre teniendo en cuenta que
dichos supuestos son más simples y concretos que en los adultos. Las técnicas para llegar a los
pensamientos automáticos son similares a la de los adultos, pero con el agregado de otros niveles de
comunicación, como el dibujo, el rolplay y el juego (Friedberg & McClure, 2005).
También, la experiencia continua de eventos perjudiciales y negativos en el niño incide en la formación
de esquemas negativos, de ahí la importancia de recopilar la historia y desarrollo del infante, junto con
las experiencias de refuerzos y castigos a los que estuvo y está expuesto (Friedberg & McClure, 2010).

1.2.5 Antecedentes y consecuencias comportamentales

En general se puede decir que la conducta del niño es en parte manejada por sus antecedentes y
consecuencias. Los antecedentes constituyen estímulos discriminativos para que el niño realice o inhiba
una determinada conducta, y las consecuencias conductuales hacen referencia a los estímulos que
siguen a la conducta, los cuales determinan el fortalecimiento o desvanecimiento de la misma. Los
antecedentes y consecuencias comportamentales están íntimamente relacionados con el inicio,
mantenimiento y exacerbación de los problemas. De aquí que el análisis funcional de la conducta
operante resulte de elevada utilidad.
Es útil registrar los reforzadores preferidos que mueven la conducta del niño, como así también los
métodos de castigo a los que puede estar asociado su aprendizaje. En este sentido, es importante
comprender el modo particular en que los padres administran las contingencias (i.e., los refuerzos y
castigos), lo cual determina su estilo de crianza y el clima familiar.
Así mismo se debe tener en cuenta que ciertos est{imulos antecedentes son aprendidos por
condicionamiento clásico, los estímulos elicitan conductas con carga emocional, y adquieren la capacidad
de provocar directamente la respuesta en el niño. En estos casos es útil registrar especialmente el
aprendizaje de temor.
En cuanto al aprendizaje social, es se debe tener en cuenta tanto lo que el niño ha aprendido por
observación (i.e., aprendizaje vicario) como aquello que ha sido por experiencia directa (Friedberg &
McClure, 2005; Friedberg & McClure, 2010).

Indicaciones
Lo más conveniente es realizar en la etapa de exploración (i.e., las primeras cinco sesiones) dado que
esto organiza la información del paciente y además hace que éste se adecue gradualmente a la
estructura de sesiones en Terapia Cognitiva. La indicación en una etapa de exploración no debe hacer
olvidar el hecho de que requiere revaluaciones y modificaciones periódicas que incluirán a otra de las
etapas del proceso de terapia.

Contraindicaciones
No todos los niños están preparados evolutivamente para comprender una conceptualización, por lo
cual no resulta necesario que se familiaricen con la misma. Asimismo no todos los padres están
preparados intelectual y emocionalmente para apreciar el cuadro completo de su conceptualización
desde el inicio, por eso deben familiarizarse mucho más tarde, o bien nunca.

2. Procedimientos
2.1 Recopilación de información y evaluación
La Terapia Cognitiva Comportamental está firmemente basada en un enfoque fenomenológico que
valora las experiencias subjetivas del paciente. El proceso de conceptualización del caso comienza con
la observación y recopilación de información agrupándola en los grupos de datos básicos que se
mencionaron más arriba. El profesional debe prestar atención a las variables anteriormente descritas
puesto que están relacionadas directamente con la base teórica, y de esta manera brindan las amarras
necesarias para una recopilación y organización eficaz de la información. Para recolectar información y

6
elaborar la conceptualización, se pueden realizar entrevistas diagnósticas con el niño, los padres y la
escuela (Friedberg & McClure, 2010).
Asimismo, la evaluación es un componente fundamental de la conceptualización. La mayoría de los
terapeutas cognitivos utiliza medidas y cuestionarios objetivos de autoinforme. Estos instrumentos
informan sobre la presencia de síntomas, su frecuencia, duración e intensidad; y la información recogida
puede integrarse con la que el niño y su familia facilita verbalmente y con las impresiones clínicas del
terapeuta. Independientemente del instrumento que se utilice, los datos iniciales obtenidos a partir de
tests proporcionan una línea base para el trabajo terapéutico. Las medidas de evaluación pueden volver
a administrarse periódicamente para valorar los avances del tratamiento (Friedberg & McClure, 2005).

2.2 Identificación del problema y diagnóstico

El primer paso es definir el problema manifiesto de un modo que refleje la situación del niño y su familia,
intentando que sea lo más concreta posible (Friedberg & McClure, 2005). Se sugiere transformar los
problemas generales en problemas concretos dividiéndolos en sus componentes cognitivos,
emocionales, conductuales e interpersonales (Persons, 1989). En este sentido, resulta útil la sugerencia
de Murphy y Christner (2009) de comenzar elaborando una lista de problemas. Luego a cada uno
desglosarlo en términos concretos. Se habla de operacionalizar los problemas (Friedberg & McClure,
2005).
Es importante aclarar que la formulación difiere claramente del diagnóstico, puesto que los sistemas de
clasificación diagnóstica sintetizan los síntomas en términos generales y son teóricas, en cambio una
conceptualización es un retrato psicológico personalizado y no es teórica sino que deriva de la teoría. Un
diagnóstico es más bien una descripción, mientras que con la conceptualización se llega al nivel de la
comprensión. La conceptualización del caso subsume al diagnóstico, incluyéndolo como un componente
más (Friedberg & McClure, 2005). El diagnóstico preciso en niños y adolescentes puede resultar más
complejo que el de adultos. Los comportamientos problemáticos del niño pueden ser atribuidos a
diversas categorías diagnósticas aún cuando los niños no cuentan con el insight o los recursos del
lenguaje necesarios para articular sus problemas. Por esta razón, la conceptualización del caso ofrece
una sólida guía para entender los problemas infantiles (Murphy & Christner, 2009).

2.3 Formulación de hipótesis

El terapeuta cognitivo usa sus habilidades inferenciales para ordenar información y formular hipótesis
(Friedberg & McClure, 2010). El producto final del proceso de conceptualización del caso es la
identificación de los principios operativos principales del niño, los cuales se conocen como esquemas
(Beck, 1976). Estas estructuras de significados representan las filosofías básicas del niño (Mash &
Dozois, 2003) y funcionan para mantener la homeostasis a través de un proceso en donde la información
que coincide con los esquemas se conserva y la que podría contradecirlos tiende a descartarse
(Padesky, 1994). De esta forma, el sistema de procesamiento de la información es eficiente y se
autoperpetúa, aún de manera disfuncional (Friedberg & McClure, 2010).
Para llegar al producto final del proceso, se examina toda la información disponible buscando claves
sobre cómo el niño se ve a sí mismo, cómo percibe a las personas importantes de su vida y cómo cree
que funciona el mundo (Friedberg & McClure, 2010).

2.4 Testeo continuo de hipótesis

En el enfoque de prueba de hipótesis el profesional deriva las mismas basándose en la información
obtenida y luego recoge nuevamente información para confirmarlas o desconformarlas. Dicho proceso es
continuo, requiere retroalimentaciones constantes y un marco conceptual general que de lugar a la
flexibilidad.

2.5 Obstáculos previsibles

El camino que conduce al éxito terapéutico está lleno de baches, pero si podemos predecirlos
podremos intentar evitarlos o amortiguar los golpes. La formulación nos ayuda a ver el camino que
tenemos delante y predecir obstáculos (Friedberg & McClure, 2005).

3. Formas de ejecución y posibles complicaciones

Es importante tener en cuenta que las mejores conceptualizaciones suelen ser las más sencillas. Es
difícil sintetizar los componentes en un todo coherente, puesto que uno debe sopesar un gran número de

7
variables, desde puntuaciones objetivas de los tests psicológicos hasta variables del entorno cultural, aun
así se aconseja ser sintético (Friedberg & McClure, 2005).
En relación al testeo continuo de hipótesis, una actitud abierta ayuda a hacer una buena
conceptualización de caso. En lugar de mantener una actitud cerrada adoptando un punto de vista rígido,
es importante preguntarse continuamente “¿qué otra interpretación podríamos hacer de los datos que
hemos obtenido?”, y el terapeuta debe estar preparado para descartar las hipótesis que no se confirman.
Dado que la colaboración con el cliente facilita la conceptualización del caso, compartir la
conceptualización con el niño y la familia puede ser una buena forma de obtener una caja de resonancia.
Las reacciones a la formulación suelen proporcionar datos muy útiles para el testeo (Friedberg &
McClure, 2005).
Una complicación suele generarse cuando si el profesional usa la conceptualización para tratar los
diferentes componentes de la misma de manera secuencial, ya que perderá la imagen global del caso y
probablemente el proceso terapéutico resulte ineficaz (Murphy & Christner, 2009).
Un punto de especial consideración cuando se trabaja con niños y adolescentes resultan ser los modos
en los cuales el nivel de desarrollo influencia la conceptualización del caso y por tanto el plan de
tratamiento. Tal vez el área más importante a considerar a la hora de desarrollar estrategias sea una
precisa y clara comprensión del nivel evolutivo del niño a través de los diferentes dominios del desarrollo.
Este conocimiento influirá en la elección de estrategias, el ritmo de la terapia y el lenguaje utilizado
durante las sesiones. Medir el nivel de desarrollo requiere conocer los patrones evolutivos normales,
incluyendo el desarrollo cognitivo, moral, social y emocional. De ahí la importancia de incluir la variable
del desarrollo en la conceptualización (Murphy & Christner, 2009).
Para saber el nivel evolutivo del niño, la edad, aunque es importante no es un indicador fiable, por tanto
se deben tener en cuenta además diversas variables cognitivo-sociales como el lenguaje, la capacidad
para tomar perspectiva, razonamiento y las habilidades de regulación verbal. Hay que ser cuidadosos de
no evaluar a un niño equivocadamente como resistente o evitativo, puesto que dichas conductas pueden
ser respuestas a demandas que exceden su nivel evolutivo (Daleiden, Vasey & Brown, 1999; Hart &
Morgan, 1993; Ronen, 1998).
La formulación del caso nos da la información necesaria para saber cuándo recurrir a las técnicas
terapéuticas tradicionales y cuándo dar mayor lugar a la creatividad. Por ejemplo, un niño deprimido con
una buena capacidad lingüística puede beneficiarse de una reatribución hecha con lápiz y papel,
mientras que un niño con una capacidad verbal menos sofisticada puede obtener más beneficios de
técnicas de reatribución que recurran a la expresión artística y las manualidades (Friedberg & McClure,
2005). Cuando el clínico se atasque en uno de sus casos, el consejo fundamental es que
reconceptualice, rediseñe y refresque su trabajo terapéutico (Friedberg & McClure, 2005).

Diagrama de conceptualización de casos en niños según Murphy y Christner (2009)

Se toma el diagrama de estos autores quienes retoman el modelo de Friedberg & McClure (2005), dado
que estos últimos no cuentan con hoja de registro publicada.

Lista de problemas
1.
2.
3.
4.
5.

Datos de evaluación (e.g., funcionamiento cognitivo, auto-reporte, puntuaciones de padres/maestros)

Consideraciones del desarrollo

Hipótesis de trabajo (cognitiva y/o comportamental)

8
Orígenes de la hipótesis de trabajo

Factores antecedentes/precipitantes

Factores de mantenimientos/impedimentos al cambio

Individuales:
Docente/clase:
Familia:
Sistemas:

Factores protectivos y de resiliencia

Impresiones diagnósticas/Clasificación educativa

Plan de intervención
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
5.

Modalidad (e.g., cognitiva conductual, conductual, sistémica):

Frecuencia:
Nivel de intervención (e.g., individual, grupal, etc.):
Nivel de involucración de la familia:
Intervenciones suplementarias:

Obstáculos al tratamiento:

Inducir la expresión emocional y la activación conductual del niño para la formulación del caso
Fundamento teórico
La identificación de las emociones es un primer paso fundamental de la Terapia Cognitiva con niños y
adolescentes. Un primer requisito para poder comunicar las emociones consiste en poder reconocerlas.
Suele ocurrir que los niños apelan a los calificativos bien o mal para describir la totalidad de las
emociones que pueden sentir. Algunos niños no diferencian emociones como tristeza, aburrimiento o
enojo; y lo mismo ocurre con las emociones positivas. Por ello uno de los primeros pasos consistirá en
proveerles un amplio repertorio de emociones con sus respectivos nombres para que puedan
identificarlas y diferenciarlas, para luego poder trabajar en cómo hacer para modificar los estados
afectivos. Para poder lograr este primer paso pueden realizarse múltiples intervenciones (Gomar, Mandil
& Bunge, 2010). Aquí se presenta tres de las variantes más comunes: las adivinanzas de emociones, el
detective de emociones y el termómetro de emociones.

9
Procedimientos
Variante 1: Adivinanzas de Emociones
Paso 1: se le presenta al niño un gráfico con círculos en blanco. El terapeuta puede dibujarlo en una
pizarra como opción al lápiz y papel. Las pizarras permiten introducir una mayor flexibilidad: los niños
pueden escribir en ellas con rotuladores que se puedan borrar y rehacer sus caras y etiquetas cuantas
veces quieran.
Paso 2: el terapeuta invita al niño a dibujar tres o cuatro caras y a ponerles etiquetas.
Se sugiere dejar libertad para que el niño escoja los rasgos faciales, el color de la piel y la etiqueta de la
emoción (Friedberg & McClure, 2005).

Variante 2: Juego de roles con emociones

Paso 1: presentar al niño el concepto de juego de rol.
Paso 2: el terapeuta juega con el niño actuando diferentes emociones expresadas físicamente y
turnándose para adivinar la emoción.
El juego puede llamarse “Diga con mímica la emoción”.
El terapeuta está atento a cualquier dificultad que el niño presente en diferenciar o nombrar emociones, y
puede utilizar tiempo extra del tratamiento en este trabajo si fuese necesario (Kendall, 2010)

Formas de ejecución y posibles complicaciones

Cuando el niño se niega o no le gusta dibujar se puede trabajar con recortes de revistas, hacer los
dibujos en programas de computadora o moldear las caritas con plastilina. En los casos en que confunde
notablemente las emociones, es adecuado dedicar más tiempo al entrenamiento en reconocimiento
variando materiales didácticos. Cuando siente vergüenza ante el juego de rol, el terapeuta comienza
primero con las mímicas hasta que él se va animando; si no se anima pasar a un procedimiento gráfico.

Recomendaciones y observaciones
En la clínica con niños, a la hora de conceptualizar un caso y preparar las intervenciones, es importante
tener en cuenta las siguientes diferencias con respecto a los adultos (Friedberg & McClure, 2005;
Friedberg & McClure, 2010):
• Por lo general, los niños no deciden acudir por su propia voluntad ni cuándo continuar o dejar un
tratamiento.
• Suelen presentar un grado de implicación menor en el proceso terapéutico.
• Presentan limitaciones, capacidades, intereses y preferencias distintas a la de los adultos.
• Presentan menores capacidades intelectuales y lingüísticas.
• Requieren un refuerzo explícito mayor que los adultos.

El modelo cognitivo considera que los elementos que influyen en el cambio conductual son las
expectativas anticipatorias asociadas al evento, las atribuciones posteriores, el procesamiento cognitivo
de la información y los estados emocionales que acompañan al evento. Estos factores deben ser
analizados a la luz de los desafíos planteados por el nivel de desarrollo alcanzado. Dicha complejidad de
análisis no puede realizarse de un modo abstracto con los niños, sino que debe adaptarse a su estadio
evolutivo y contemplar las diferencias propias de cada etapa.
En cuanto al modo de procesamiento de la información, resulta útil distinguir en los niños dos grupos de
perturbaciones (i.e., internalizadores y externalizadores). Los internalizadores se caracterizan por los
síntomas subjetivos, mientras que los externalizadores se caracterizan por comportamientos disruptivos.
El procesamiento puede ser disfuncional debido a la distorsión de la información en el caso de niños
internalizadores o a las deficiencias en el procesamiento en el caso de niños externalizadores. Asimismo,
el plano social e interpersonal no puede ser dejado de lado en el trabajo con niños. Los problemas que
enfrenta el paciente frecuentemente son de carácter interpersonal, por ejemplo adaptarse a la familia o al
entorno, afrontar las demandas de un cambio de escuela o grupo de pares, etc. (Gomar, Mandil & Bunge,
2010). Cuando un terapeuta no tiene en cuenta los complejos aspectos sistémicos que rodean los
problemas de los niños, termina operando a ciegas. Los sistemas a los que los niños pertenecen pueden
operar reforzando o extinguiendo habilidades de afrontamiento adaptativas. Es fundamental implicar a la
familia y colaborar con la escuela para evaluar el caso, como así también para implantar, mantener y
generalizar los logros terapéuticos (Friedberg & McClure, 2010).
También es recomendable con el niño dar lugar a la acción y la experiencia, para una conceptualización

10
más completa. Es decir, que la evaluación sea multisensorial, tanto para recibir como para expresar
información. Por esto, tanto el juego como el dibujo permiten obtener un gran caudal de información para
conceptualizar (Gomar, Mandil & Bunge, 2010).
Finalmente, el refuerzo explícito es un aspecto fundamental del trabajo con niños. Las recompensas
trasmiten expectativas y cumplen funciones de motivar, centrar la atención y facilitar la retención. Según
Bandura (1987) se refuerza a los niños por juntar los juguetes del consultorio, por haber compartido sus
sentimientos y pensamientos, etc.
Referencias
Bandura (1987). Teoría del aprendizaje social. Madrid: Espasa-Calpe.
Beck, A. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. Nueva York: International Universities
Press.
Beck, J. (1995). Cognitive therapy: Basics and Beyond. Nueva York: Guilford.
Bergner, R. (1998). Characteristics of optimal case formulation: the linchpin concept. American Journal of
Psychotherapy, 52,(3),287-300
Daleiden, E., Vasey, M. & Brown, L. (1999). Internalizing disorders. En W. Silverman & T. Ollendick (Eds),
Developmental issues in the clinical treatment of children (pp. 261-278). Boston: Allin and Bacon.
Ekman, P. (1984). Expression and nature of emotion. En K. Scherer & P. Ekman (Eds), Aproaches to
emotion (pp. 319-342). Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum.
Friedberg, R. & McClure, J. (2005). Práctica clínica de la terapia cognitiva con niños y adolescentes:
conceptos esenciales. Barcelona: Paidós.
Friedberg, R. & McClure, J. (2010). Conceptualización cognitiva comportamental de caso clínico con
jóvenes. En M. Gomar, J. Mandil & E. Bunge (Eds), Manual de terapia cognitiva comportamental con
niños y adolescentes (pp. 67-100). Buenos Aires: Polemos.
Friedberg, R., McClure, J. & Hillwig García, J. (2009). Cognitive Therapy Techniques for Children and
Adolescents: Tools for Enhancing Practice. New York: The Guildford Press.
Gomar, M., Mandil, J. & Bunge, E. (2010). Manual de terapia cognitiva comportamental con niños y
adolescentes. Buenos Aires: Polemos.
Hart, K. & Morgan, J. (1993). Cognitive-behavioral procedures with children: historical context and current
status. En A. Finch, W. Nelson & E. Ott (Comps), Cognitive-behavioral procedures with children and
adolescents. Boston: Allin and Bacon.
Ingram, R. & Kendall, P. (1986). Cognitive clinical psychology. En R. Ingram (Ed), Information processing
approaches to clinical psychology (pp. 3-21). Orlando, Fl.: Academic Press.
Mash, E. & Dozois, D. (2003). Child psychopathology: a developmental-systems perspective. En E. Mash
ra
& R. Barkley (Eds), Child psychopathology (3 edición, pp. 3-17). Nueva York: Guilford.
Murphy, V. & Christner, R. (2009). A cognitive-behavioral case conceptualization approach for working
with children and adolescents. En K. Dobson (Ed), Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies, Third
Edition. Nueva York: Guilford Press.
Needleman, L. (1999). Cognitive case conceptualization: a guidebook for practitioners. Mahwah, NJ:
Lawrence Erlbaum Associates, Inc.
Padesky, C. (1994). Schema change process in cognitive therapy. Clinical psychology and psychotherapy,
1,(5),267-278
Padesky, C. (2007). Discussant. En W. Kuyken (Moderador), Cognitive Behavioral Case Formulation:
to
what can we learn from emerging research? Panel presentado en el 5 Congreso Mundial de Terapias
Comportamentales y Cognitivas, Barcelona, España.

Persons, J.B. & Tompkins, M. (2007). Cognitive-Behavioral Case Formulations. En D. Tracy (Comp),
Handbook of Psychotherapy Case Formulation. New York: The Guilford Press.
Persons, J.B. (1989). Cognitive therapy in practice: a case formulation approach. Nueva York: W. W.
Norton & Co.
Persons, J. (2008). The case formulation approach to cognitive-behavior therapy. Nueva York: Guilford.
Ronen, T. (1998). Linking developmental and emotional elements into child and family cognitive-
behavioral therapy. En P. Graham (Comp), Cognitive behavior therapy for children and families (pp. 1-
17). Cambridge: Cambridge University Press.
Sue, S. (1998). In search of cultural competence in psychotherapy and counseling. American
Psychologist, 53,(4),561-565.

11