78 – Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010 – Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010

Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y

tratamiento
DR. FERNANDO B. VERRA1, DR. REYNALDO SMITH2, DR. ALEJANDRO J. VIDELA3

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Contenidos
– Epidemiología del tabaquismo
– Consecuencias del tabaquismo
– Mecanismos de acción, metabolismo y efectos del tabaco
– Mecanismo de acción del tabaco
– Metabolismo de la nicotina
– Efectos neurobiológicos de la nicotina
– Receptores nicotínicos de acetilcolina
– Modelo integrado de la adicción a la nicotina
– Consideraciones generales sobre el diagnóstico del tabaquismo
– Abordaje clínico del tabaquismo
– Cantidad de tabaco consumido
– Fases de abandono
– Fase de precontemplación
– Fase de contemplación
– Fase de preparación
– Fase de acción
– Diagnóstico de la dependencia. Test de Fagerström
– Intentos previos de abandono y recaídas
– Motivación para el abandono
– Medición de monóxido de carbono en el aire espirado
– Farmacoterapia de la cesación tabáquica
– Terapia de reemplazo nicotínico
– Parches de nicotina
– Chicles de nicotina
– Comprimidos dispersables (lozenges)
– Aerosol nasal
– Bupropión
– Vareniclina
– Combinación de más de un fármaco
– Conclusiones
– Referencias
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

1
Presidente de la Asociación Argentina de Tabacología. Miembro de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. Consultorio
de Tabaquismo FLENI / Alexander Fleming
2
Director de la Unidad de Tabaquismo del Hospital Británico. Director del Programa RESPIRE. Miembro de la Asociación
Argentina de Tabacología y de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
3
Jefe de la Sección Clínica de Tabaquismo del Hospital Universitario Austral. Vicepresidente primero de la Asociación Argentina de
Tabacología. Miembro de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y tratamiento 79

Abreviaturas
ACV Accidente cerebrovascular HL Humo lateral
ACTH Hormona adrenocorticotropa HP Humo principal
ALH Ambiente libre de humo Hta Humo de tabaco ambiental
CMCT Convenio marco de la OMS para el IAM Infarto agudo de miocardio
control del tabaco OMS Organización Mundial de la Salud
CO Monóxido de carbono ppm Partes por millón
ENT Enfermedades no transmisibles SNC Sistema nervioso central
FR Factores de riesgo TPC Tiempo al primer cigarrillo
FTND Fagerström Test for Nicotine Dependence TRN Terapia de reemplazo nicotínico
GABA Ácido gammaaminobutírico
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Los estilos de vida tienen un papel preponderante Epidemiología del tabaquismo

___________
en el desarrollo de las enfermedades no transmi-
sibles (ENT), ya que se considera que dos ter- Según datos de la Organización Mundial de la
cios de todos los casos de ENT son atribuibles a Salud (OMS) y de la American Cancer Society,(1, 2)
tabaquismo, malos hábitos dietéticos, inactividad el 80% de los fumadores se concentran en países
física, factores de riesgo psicosocial, alcoholismo de ingresos bajos o medianos, el consumo es cada
y abuso de drogas y sustancias tóxicas. Por cier- vez mayor entre las mujeres, el 14% de los jóve-
to, la evidencia científica muestra sobradamen- nes de entre 13 y 15 años son fumadores y cada
te que estos factores incrementan el riesgo de día comienzan a fumar entre 80.000 y 100.000
padecer las ENT mayores: enfermedades cardio- niños. El número actual de fumadores en el
vasculares, cáncer, enfermedades pulmonares, mundo se estima en 1.250 millones. Los últimos
diabetes y enfermedades reumáticas. Estos fac- estudios de prevalencia y consumo de tabaco a
tores de riesgo (FR) prevalecen en la población nivel mundial muestran una disminución de este
en relación con sus condiciones de vida cotidia- fenómeno en países desarrollados y un estanca-
nas. Por lo tanto, las intervenciones sobre estos miento o una caída muy ligera en los países en
FR en la población requieren el compromiso so- vías de desarrollo. Sin embargo, esta disminu-
cial con una amplia política de promoción enca- ción es muy lenta y en el mientras tanto el con-
minada hacia: sumo de tabaco provoca millones de muertes por
– Alentar a las personas a realizar cambios año en estos países.
positivos en sus estilos de vida; y Es importante destacar que muchos países
– Crear condiciones ambientales físicas y so- en vías de desarrollo no tienen estadísticas na-
ciales que soporten el cambio (“hacer fáciles cionales sobre la prevalencia del consumo de ci-
las opciones saludables”). garrillos o tienen encuestas antiguas (p. ej., de
El conocimiento de la problemática relacio- más de 10 años). Por lo tanto, evaluar las ten-
nada con cada uno de los FR es el primer paso dencias en ellos es una tarea difícil. Pero, en fun-
para encaminar intervenciones destinadas a dis- ción de los datos existentes, podemos afirmar que
minuir sus prevalencias en la población general. en países en vías de desarrollo en promedio el
En este capítulo, en primer lugar repasamos 50% de la población masculina y el 9% de la fe-
datos sobre la prevalencia del tabaquismo y su menina fuma contra el 35% y el 22%, respectiva-
morbimortalidad asociada, particularmente en mente, en los países desarrollados. En estos úl-
nuestro país con una somera revisión de la pro- timos, la tendencia es a la baja, sobre todo en la
blemática en general. Luego examinamos las cau- población masculina. Si bien las diferencias de
sas que motivan la dependencia y el primer abor- sexo aún están presentes en los países más
daje del paciente fumador en cuanto a las herra- industrializados, en algunos países europeos,
mientas diagnósticas. Para finalizar, abordamos como Suiza, la relación hombre/mujer alcanza
el tratamiento farmacológico del tabaquismo. la paridad.
80
––––––––––––––––––––––––––––––––
La prevención del inicio del consumo, sobre todo
en países de bajos recursos, es la medida de ma-
yor impacto sobre la salud global cuando se com-
para con cualquier otra intervención.
––––––––––––––––––––––––––––––––
En la región del Mercosur, la prevalencia
más baja la presenta Brasil, con el 18,8% de fu-
madores en su población adulta, y la más alta
Chile con el 42,8%.(1, 2) La menor prevalencia en
Brasil podría explicarse por la política aplicada
por este país. Entre otros aspectos, Brasil se ha
apoyado en una línea gratuita de atención al fu-
mador, advertencias fuertes en el paquete de ci-
garrillos sobre sus efectos dañinos para la sa-
lud y la inclusión del número de la línea gratui-
ta, desarrollo de lugares de cesación en todo el
país, etc.
En la Argentina se han realizado varias en-
cuestas con el fin de establecer la prevalencia del
consumo de tabaco. De ellas se desprende que:
a) alrededor de un tercio o más de la población
fuma, b) existe una tendencia a incrementar la
incidencia y la prevalencia en el sexo femenino,
c) el consumo es importante y con tendencia a
desplazarse hacia grupos etarios menores y el
consumo es significativamente mayor en la franja
de 25 a 55 años.(2-4)
En efecto, los estudios revelan que la preva-
lencia de tabaquismo en nuestro país es alta.
Basándonos en diferentes estudios, podemos afir-
mar que actualmente el 34% de la población adul-
ta y el 30% de la población adolescente es fumado-
ra.(3, 4) Un dato importante para resaltar es que
las encuestas de seguimiento marcan una dis-
minución tanto de la prevalencia como del con-
sumo. Según datos del Sedronar y del Ministe-
rio de Salud entre 1999 y 2004, la prevalencia
cayó el 5% y el consumo el 11% aproximada-
mente.(5-7)
De un modo similar a otros países, datos pre-
liminares en la provincia de Buenos Aires mues-
tran que las poblaciones de menores recursos
socioeconómicos son las más afectadas, lo que
hace de la asociación tabaco y pobreza un círculo
vicioso difícil de quebrar.(8) El mayor impacto so-
– Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010
bre esta franja social podría explicarse, al menos
parcialmente, debido a menor información y por
ende un probable mayor riesgo para el inicio. De
ello da cuenta un estudio realizado en escuelas
de distinto nivel socioeconómico de la ciudad de
Tucumán, que muestra que los niños de clases
sociales más desfavorecidas reciben menos in-
formación con respecto al consumo de tabaco,
tanto en su hogar como en la escuela y mani-
fiestan, en un porcentaje significativamente
mayor, que probablemente fumarán en el futu-
ro inmediato.(9)
––––––––––––––––––––––––––––––––
En la Argentina, aproximadamente el 34% de los
adultos y el 30% de los adolescentes son fumado-
res. Asimismo, la población de menores recursos
socioeconómicos es la más afectada.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El tabaquismo en la niñez representa un pro-
blema grave en nuestro medio. La Encuesta
Mundial de Salud Escolar 2007(10) reveló que en
la Argentina la edad de inicio en el consumo de
tabaco es muy precoz: un 5% de los niños comien-
zan a fumar entre los 7 y los 9 años y el porcen-
taje de inicio es mayor en la franja etaria de 12 a
16 años.(5, 10) Un estudio efectuado en escuelas
primarias de la ciudad de Buenos Aires(11) mos-
tró que el 4,6% de los 978 alumnos encuestados
de los dos últimos grados fumaban y alguno o
ambos padres del 65,8% eran fumadores. Los
alumnos que tenían amigos fumadores presen-
taban una prevalencia de tabaquismo 10 veces
mayor en comparación con los que no los tenían.
Esta observación se ha reiterado con cifras pro-
porcionalmente similares en otras encuestas efec-
tuadas en estudiantes adolescentes de colegios
secundarios públicos de la ciudad de Buenos Ai-
res;(12-15) presentaron una prevalencia mayor de
tabaquismo los que tenían un número mayor de
amigos fumadores, lo que sería indicador de la
importancia de la presión del medio social, espe-
cialmente de sus iguales, en el inicio del taba-
quismo. El personal de estas escuelas mostraba
una prevalencia de tabaquismo del 33,9% y el 79%
no respetaba las prohibiciones reglamentarias,
dando una mala imagen como modelo a imitar.(16)
Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y tratamiento
––––––––––––––––––––––––––––––––
El mayor porcentaje de personas comienza a fu-
mar entre los 12 y los 16 años. El riesgo de ser
fumador se incrementa en quienes tienen amigos,
padres y docentes fumadores.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Los datos disponibles sobre el consumo de
tabaco en jóvenes a nivel global son muy limita-
dos, por lo que es fundamental entonces insti-
tuir un sistema de vigilancia y monitorización
de los patrones cambiantes del consumo de ta-
baco en los jóvenes para poner en marcha activi-
dades de prevención efectivas. La Iniciativa Li-
bre de Tabaco de la OMS, con la colaboración de
la Oficina de Consumo de Cigarrillos y su Efecto
Sobre la Salud (OSH), de los CDC (Centers for
Disease Control), desarrolló una Encuesta Glo-
bal de Tabaquismo Juvenil (Global Youth Tobacco
Survey -GYTS-) como parte de un proyecto apo-
yado por OMS/UNICEF sobre los jóvenes y el con-
sumo de tabaco. La GYTS es una encuesta espe-
cífica sobre consumo de tabaco para adolescen-
tes escolarizados de 13-15 años. Recoge datos
sobre las actitudes, los conocimientos y los com-
portamientos de los estudiantes de las ciudades
capitales de los distintos países frente al consu-
mo de tabaco, así como información acerca de
dónde se obtienen los productos del tabaco y dón-
de se usan. Los datos de la última GYTS de
2007(17) revela que el 18,5% de los adolescentes
de la ciudad de Buenos Aires son fumadores, lo
cual marca una tendencia a la disminución de la
prevalencia comparada con las cifras de 2000(18)
y de 2003,(19) y las mujeres adolescentes son más
fumadoras que los varones (21,4% vs 15,1%, res-
pectivamente).
El estudio del Ministerio de Salud realizado
sobre un total de 239 escuelas de las principales
ciudades de la Argentina (CABA, Cono Urbano,
Córdoba, Mendoza, Santa Fe), con una muestra
final de casi 12.000 alumnos, con edades com-
prendidas entre los 12 y los 18 años, mostró re-
sultados alarmantes.(4) En efecto, el 59% de los
adolescentes encuestados había probado alguna
vez un cigarrillo (63% mujeres y 56% varones).
Esto correspondía casi a la mitad de los que se
encontraban entre los 12 y los 14 años y al 70%
81
de los que se encontraban entre los 15 y los 18
años. Un tercio de los que probaron alguna vez
un cigarrillo manifestaron en el momento del
relevamiento que fumaban todos los días (30%
mujeres y 31% varones). En cuanto al consumo,
2 de cada 10 que fumaban o habían fumado, con-
sumían o habían consumido 6 o más cigarrillos/
día. La mayoría de los que probaron alguna vez
confesaron que habían empezado por curiosidad.
Casi todos los encuestados habían visto publici-
dad de cigarrillos. Un tercio manifestó que nun-
ca había recibido información sobre el tabaquis-
mo en la escuela. La información en este ámbito
en el último año se había dado sólo en el 22% de
la muestra. La mayoría de los que fumaban en el
momento de la encuesta refirieron que alguna
vez habían pensado en dejar de fumar y 7 de cada
10 confesaron que les gustaría dejar de fumar.
El 75% había intentado alguna vez dejar y el 11%
nunca se había planteado dejar de fumar. Menos
de 1 de cada 10 (7%) recibió ayuda de parte de
un médico. La mayoría (70%) se encontraban
expuestos al tabaquismo pasivo en su casa.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La mayoría de los que prueban el cigarrillo lo
hacen por curiosidad y reconocen haber visto pu-
blicidad a favor del tabaco. Un tercio de los fu-
madores manifiestan no haber tenido nunca in-
formación sobre tabaquismo en la escuela.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El problema del tabaquismo en la población
de adolescentes, más allá del riesgo sobre la sa-
lud que conlleva, es el riesgo de asociación con
otros productos adictivos. Visto desde esta pers-
pectiva, el tabaquismo se considera una “droga
de inicio”. En este sentido, en un estudio sobre
1.279 alumnos de 4.° año de 37 colegios secunda-
rios oficiales de la ciudad de Buenos Aires se ob-
servó una relación entre tabaquismo y riesgo de
alcoholismo y consumo de drogas ilegales.(14) Exis-
tió una proporción de exceso/s alcohólico/s du-
rante el último año 3,4 veces mayor entre fuma-
dores que entre no fumadores; un consumo 7,2
veces mayor de marihuana y 10,3 veces mayor
de otras drogas. La relación fue en todos los ca-
sos mayor entre varones que entre mujeres y
mayor aún cuanto más elevada era la cantidad
82
de cigarrillos diarios consumidos. Resultados
proporcionalmente parecidos se obtuvieron en
otro estudio posterior efectuado sobre 1.391
alumnos de 1.er año de 37 colegios secundarios
oficiales de la ciudad de Buenos Aires. La preva-
lencia de tabaquismo en estos jóvenes fue del
22,3%, de los cuales el 5,8% además consumían
alguna droga (marihuana en su mayoría) en com-
paración con los no fumadores (0,4%).(15) Otros
estudios efectuados sobre adolescentes en diferen-
tes ciudades arrojan resultados similares.(20, 21)
Estos datos y los de la bibliografía en general
permiten considerar al tabaquismo como una
puerta de entrada al alcoholismo y al consumo
de drogas ilegales. El consumo de los adolescen-
tes se intensifica significativamente por la con-
currencia a locales bailables donde la restricción
de fumar no existe o no se hace cumplir.(22)
––––––––––––––––––––––––––––––––
El tabaco se considera una droga de inicio. En
distintos estudios se ha verificado que se asocia
con el consumo de alcohol y de drogas ilegales.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Los profesionales de la salud, en particular
los médicos, pero también odontólogos, farma-
céuticos, psicólogos, enfermeros, tienen una opor-
tunidad muy importante en la lucha para dismi-
nuir la prevalencia del tabaquismo. Se ha demos-
trado que el simple consejo médico se acompaña
de un impacto significativo en la abstinencia. Sin
embargo, los profesionales que fuman tienen una
tendencia menor a aconsejar a sus pacientes con
respecto al abandono del consumo y, por otro
lado, son menos creíbles ante sus pacientes.(23-27)
––––––––––––––––––––––––––––––––
El simple consejo de un profesional de la salud
tiene un impacto positivo para lograr la absti-
nencia al tabaco; este impacto es menor si quien
da el consejo es tabaquista. Asimismo, el profe-
sional tabaquista tiende a insistir menos en la
necesidad de abandonar el hábito.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La prevalencia entre los médicos varía am-
pliamente entre los diferentes países, pero están
entre los primeros en dejar el consumo al estar
informados y percibir los riesgos. Lamentable-
mente, los estudiantes de carreras relacionadas
– Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010
con la salud rara vez reciben consejos para abs-
tenerse y están poco o nada formados para acon-
sejar y tratar a sus pacientes en esta dependen-
cia cuando terminan sus estudios.(26) Por otro
lado, la política de hospitales libres de humo de
tabaco es importantísima para reducir la preva-
lencia entre los trabajadores, evitar el tabaquis-
mo pasivo de los que no fuman y de los propios
pacientes.
El problema del tabaquismo, entonces, se
incrementa aún más si se tiene en cuenta que la
población teóricamente más informada y la que
debería velar por la salud general presenta nive-
les de tabaquismo importantes y/o desconoce el
abordaje del problema. Un estudio realizado en
nuestro medio, esta vez en estudiantes de medi-
cina de 12 facultades, públicas y privadas, de la
Argentina, revela datos sobre este crucial pun-
to.(26) Este estudio reveló que sobre un total de
más de 4.000 estudiantes de medicina (edad me-
dia 22,6 años, 57% mujeres) la prevalencia glo-
bal de experimentadores era del 79%, sin dife-
rencias por sexo ni edad. Los fumadores actua-
les (en el momento de la encuesta) representa-
ban el 35%, mientras que el 25% aceptó que fu-
maba diariamente. La media de consumo de ci-
garrillos por día informada fue de 11 unidades.
Un cuarto de los que fueron fumadores alguna
vez habían dejado de fumar al menos durante 1
año, pero casi todos ellos fumaban en el momen-
to de la encuesta y sólo un tercio pensaba dejar
en los siguientes 6 meses. Otro dato interesante
es el antecedente de familiares convivientes fu-
madores, el cual se presentó asociado con la con-
dición de fumador y de fumador diario. Sólo el
41% de los estudiantes reconoció haber recibido
instrucción sobre el tabaco durante su carrera.
Dos grupos de preguntas exploraron sobre el ac-
cionar del médico en relación con el consumo.
En el primer grupo de preguntas, la mayoría de
los encuestados coincidieron en que dejar de fu-
mar es una medida de prevención efectiva y re-
conocieron que todo médico debe ofrecer consejo
sobre el tabaco, pero apenas un tercio identificó
el consejo médico como una acción efectiva en
cesación y escasamente el 19% de los encuestados
reconoció que la terapia de reemplazo de nicoti-
Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y tratamiento
na es útil. El segundo grupo de preguntas investi-
gó las acciones concretas de intervención en taba-
co y puso en evidencia que sólo el 1,5% de los
encuestados identificaron el plan de intervención
breve de las 5 A (aconsejar, averiguar, ayu-
dar, acordar y apreciar), el cual ha demostra-
do que es efectivo como intervención para la cesa-
ción. Es convergente con esta prevalencia eleva-
da de fumadores entre universitarios el dato de
que sólo el 46,1% de los estudiantes refirieron que
existe restricción del consumo de tabaco en las
Facultades de Medicina de la Argentina; los res-
tantes manifestaron que no existe o que descono-
cen su existencia. Estos datos dan cuenta de la
gravedad de la situación actual y podrían explicar
la falta de participación de un gran porcentaje de
los médicos en el tratamiento del tabaquismo.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Aproximadamente un tercio de los estudiantes de
medicina son fumadores. La prevalencia aumenta
entre los que tienen familiares convivientes fu-
madores. Asimismo, la mitad de los estudiantes
de medicina desconocen que existe restricción del
consumo de tabaco en las Facultades de Medici-
na en la Argentina.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Con respecto a los médicos, los datos en nues-
tro país muestran que la prevalencia de tabaquis-
mo también es alta, lo cual podría contribuir a la
falta de compromiso o a la disminución de la efi-
cacia del consejo médico en la abstinencia de pa-
cientes fumadores. Los últimos estudios efectua-
dos sobre esta subpoblación arrojan que la pre-
valencia de fumadores se sitúa en el 28-30%.(27-32)
Los fumadores predominaban entre los que rea-
lizan especialidades quirúrgicas y de urgencias
y, una vez más, presentaban más frecuentemen-
te antecedentes familiares de tabaquismo, lo cual
muestra que el tabaquismo pasivo en los jóvenes
y aun en los adultos puede influir en el patrón
de consumo ulterior. Un dato de mucha impor-
tancia es que los ex fumadores daban con más
frecuencia consejos a sus pacientes para dejar de
fumar en comparación con los que seguían fu-
mando. Estos datos son coincidentes con estu-
dios previos, en los que se investigó en especia-
listas (cardiólogos, neumonólogos, alergistas y
83
pediatras) que están directamente involucrados
en la atención de enfermos con problemas de sa-
lud relacionados con el tabaco, y con informes re-
cientes de médicos hospitalarios de la provincia de
Buenos Aires. En efecto, el estudio FUMAHBA(33)
muestra que la opinión de los médicos con res-
pecto a si el tabaquismo es adicción o no se ve
influida por su “status” de fumador. Sólo el 6,3%
conoce el plan de las 5 A y existen grandes dife-
rencias según la especialidad. Con respecto a la
restricción de fumar, sólo el 36% reconoce la exis-
tencia de esta restricción en su institución. Por
otro lado, la prevalencia también es alta en el
personal no médico de los establecimientos de
salud y en algunos casos supera el 50%, como
sucede en la ciudad de Mendoza.
Consecuencias del tabaquismo
___________
Las consecuencias socioeconómicas del consumo
de tabaco son catastróficas.(1, 2) Todas las formas
de tabaquismo son adictivas y letales. La eviden-
cia científica concluye que todos los fumadores
presentan un riesgo significativamente alto de
enfermar y morir, a tal punto que se calcula que
el tabaquismo mata a la mitad de los que fuman.
La pérdida de años de vida en la población fuma-
dora se estima en alrededor de 15 años en com-
paración con la población no fumadora.(34, 35) Los
datos actuales muestran que 5,4 millones de
muertes cada año son atribuibles al tabaco y, si
la tendencia no cambia, habrá 8 millones de
muertes en el mundo para el año 2030, totali-
zando 1.000 millones hacia finales del siglo XXI.
De éstas, el 80% se producirán en los países en
vías de desarrollo. Alrededor de 21 millones de
personas habrían muerto por una enfermedad
dependiente del tabaco en la década de los no-
venta en los países desarrollados. Hasta el 2010,
el tabaquismo ha matado a 6 millones de perso-
nas, de las cuales el 72% pertenecen a países de
ingresos bajos o medianos. La mayor parte de
las muertes impactan en la población masculi-
na. Sin embargo, debido al aumento creciente de
la prevalencia en la población femenina, la dife-
rencia se achica constantemente.
84
––––––––––––––––––––––––––––––––
Todos los fumadores presentan un riesgo alto de
enfermar y morir, a tal punto que se calcula que
el tabaquismo mata a la mitad de los que fuman.
Los fumadores viven en promedio 15 años menos
que los no fumadores.
––––––––––––––––––––––––––––––––
En nuestro país, la mortalidad asociada con
el tabaquismo alcanza el 20% de las defunciones
generales, es decir, entre 38.000 y 49.000 muer-
tes anuales.(36) Estas cifras transforman al taba-
quismo en una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad prematura que puede
prevenirse. El tabaquismo se relaciona con va-
rios tipos de enfermedades.(37) Las más impor-
tantes desde el punto de vista de la morbimor-
talidad son las enfermedades cardiovasculares,
el cáncer, en especial el de pulmón, el cual hoy se
considera como marcador de tabaquismo, y la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC).(38) Entre los cánceres asociados con el
consumo de tabaco, el de pulmón es sin dudas el
más frecuente. El 90% de los cánceres de pul-
món en la población masculina de los Estados
Unidos y el 79% en la femenina se atribuyen al
tabaquismo. Así, el riesgo de desarrollar cáncer
de pulmón en la población fumadora es 5 a 20
veces mayor que en sujetos no fumadores. El
análisis de las tasas de mortalidad por cáncer de
pulmón muestra que la progresión ha sido sor-
prendentemente importante en la población
masculina desde 1930, para transformarse, de
lejos, en la principal causa de muerte por cáncer.
Nuestro país tiene la misma tendencia; en 2007,
sin discriminar por sexo, los cánceres más fre-
cuentes fueron de tráquea, bronquio y pulmón.
En la población masculina, el cáncer más frecuen-
te es el de pulmón. En el caso de la población
femenina en los Estados Unidos, la tasa de mor-
talidad crece a partir de la década de los sesenta,
en coincidencia con el inicio del tabaquismo en
esta población. En la actualidad, la mortalidad
por este cáncer supera la del cáncer de mama.
En nuestro país, la tasa de mortalidad por cán-
cer de pulmón en mujeres ocupa el tercer lugar,
después del de mama y colon, pero en crecimien-
to desde 1980.(39)
– Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010
––––––––––––––––––––––––––––––––
El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en fu-
madores es 5 a 20 veces mayor que en no fumado-
res. En la Argentina, el cáncer de pulmón es el
más frecuente y es la principal causa de muerte
por cáncer en el varón. En la mujer ocupa el ter-
cer lugar luego del cáncer de mama y de colon.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Es necesario destacar que el peligro de en-
fermedad no es sólo para el sujeto que fuma, sino
para su entorno próximo. Los no fumadores ex-
puestos tienen un riesgo aumentado, entre el 20%
y el 30%, de padecer cáncer y enfermedad coro-
naria.(40) Esta situación reclama la adopción de
fuertes medidas de base poblacional, como la res-
tricción de la publicidad, el aumento de precios
de los productos del tabaco y la promoción de
ambientes libres de humo (ALH) acorde a lo re-
comendado por la OMS y los lineamientos del
CMCT (convenio marco de la OMS para el con-
trol del tabaco).(41) El tabaquismo pasivo es res-
ponsable de cientos de miles de muertes anuales
entre los no fumadores. Sólo en la Unión Euro-
pea totaliza casi 80.000 muertes anuales. En este
sentido, nuestro país tiene el triste privilegio de
ser uno de los que mayor contaminación presen-
ta en lugares públicos por humo de tabaco am-
biental.(42) Esto se ha demostrado en un estudio
comparativo con otros países de América Lati-
na, en el que la Argentina y Uruguay lideran la
tabla. El tabaquismo pasivo, es decir, el humo de
tabaco inhalado y/o absorbido por sujetos que no
fuman pero que están en contacto con fumado-
res activos, representa un problema grave de
salud en la niñez. Actualmente se considera que
la mitad de la población infantil mundial está
expuesta al humo de tabaco ambiental. Hay una
incidencia mayor de enfermedades respiratorias
en la niñez expuesta al tabaquismo pasivo, así
como una prevalencia mayor de tabaquismo en
niños de hogares donde conviven con fumado-
res. Con respecto a este último problema, un tra-
bajo realizado en la ciudad de Buenos Aires en
niños de 9 años provenientes de hogares de pa-
dres fumadores reveló concentraciones variables
de cotinina urinaria, utilizada como marcador de
la inhalación de humo de tabaco ajeno, y en al-
Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y tratamiento
gunos casos se observaron niños con niveles com-
parables a los de un fumador activo.(43) En el caso
de las embarazadas, la situación es más peligro-
sa, ya que el tabaquismo puede producir retardo
en el crecimiento fetal, que puede ser potencial-
mente letal para el feto.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Los niños y las embarazadas son particularmente
vulnerables. El tabaquismo en la embarazada pue-
de producir retardo en el crecimiento fetal, que
puede ser potencialmente letal para el feto. Se con-
sidera que la mitad de la población mundial in-
fantil está expuesta al humo de tabaco ambiental.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Las compañías tabacaleras frecuentemente
intentan persuadir a las autoridades gubernamen-
tales de que el tabaquismo aporta beneficios eco-
nómicos. Los argumentos se dirigen a establecer
que la disminución del consumo genera pérdidas
por una recaudación menor de impuestos y dis-
minuye la necesidad de mano de obra, con aumen-
to del desempleo. Sin embargo, una estimación
indirecta de costos con datos de la Argentina per-
mitió concluir que el aumento de precio del pa-
quete de cigarrillos podría reducir el consumo y
los ingresos del Estado aumentarían con escaso
impacto en la mano de obra.(44) En realidad, el ta-
baco impone costos económicos enormes en todos
los países.(45-48) El gasto en salud en la Argentina
por consecuencias del tabaco se ha estimado re-
cientemente en 4.300 millones de pesos anuales.
El costo económico del tabaquismo va más allá
del costo directo de la morbimortalidad asociada
con el consumo: tiene en cuenta, entre otros, el
ausentismo laboral, la reducción de la productivi-
dad, los incendios relacionados con el consumo,
los costos de limpieza, los daños por deforestación
y la contaminación con pesticidas.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Los no fumadores expuestos tienen un riesgo au-
mentado de entre el 20% y el 30% de padecer cán-
cer y enfermedad coronaria. La Argentina es uno
de los países con mayores tasas de contamina-
ción ambiental por humo de tabaco.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Muchos sujetos dejan de fumar con un pe-
queño estímulo, como por ejemplo un simple con-
85
sejo médico y muchos más dejan de fumar si ese
consejo es intensivo y repetido en cada consulta.
Otros fumadores necesitarán de la ayuda farma-
cológica para lograr la abstinencia. La abstinen-
cia del consumo lleva consigo una reducción en
la morbimortalidad inducida por el tabaquismo
con dependencia de la edad en la cual se inicia la
abstinencia. Así, los sujetos que dejan de fumar
antes de los 35 años pueden esperar una sobre-
vida similar a la de los no fumadores.(34) Sin em-
bargo, el riesgo de padecer una enfermedad des-
pués de la abstinencia es diferente según el ór-
gano blanco. Así, el riesgo relativo de padecer
un infarto del miocardio (IAM) en un hombre
sano de 55 años cae a un 50% al año de abstinen-
cia y es similar al de un sujeto no fumador luego
de 5 años de abstinencia.(49) El riesgo del acci-
dente cerebrovascular (ACV), en cambio, nece-
sita entre 5 y 15 años para ser semejante al de
un no fumador.(50) Por el contrario, cuando se con-
sidera el cáncer de pulmón, es necesario un tiem-
po más prolongado de abstinencia para que el
riesgo disminuya a valores aproximados a los de
una persona que nunca fumó.(51)
––––––––––––––––––––––––––––––––
Los sujetos que dejan de fumar antes de los 35
años pueden esperar una sobrevida similar a la
de los no fumadores. El riesgo de IAM en un hom-
bre sano de 55 años cae un 50% al año y es simi-
lar al de un no fumador luego de 5 años de absti-
nencia. El riesgo de ACV se equipara entre los 5 y
los 15 años de abstinencia.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Lograr el abandono del consumo de tabaco
no es tarea fácil, pero es factible. En general se
considera que se necesitan dos tipos de acciones
para un mejor control de esta pandemia. Por un
lado, intervenciones sobre grandes masas pobla-
cionales a través de la adecuación y el cumpli-
miento de leyes, del aumento del precio del pa-
quete de cigarrillos, de la información sobre el
tabaquismo desde la escuela primaria, de la in-
clusión de la formación en esta disciplina en el
currículo de pregrado para estudiantes de profe-
siones relacionadas con la salud, particularmen-
te de medicina. Por otro lado, es importante el
abordaje individual del paciente fumador, sobre
86
todo para los que las medidas generales o el sim-
ple consejo no son suficientes. En este sentido
podemos resaltar que en los últimos años se han
hecho avances importantes en el conocimiento
de los mecanismos implicados en la dependencia
al tabaco y su tratamiento. Se ha salido del em-
pirismo y en la actualidad existen acciones tera-
péuticas racionales y eficaces, que tienen en cuen-
ta factores sociales, psicológicos y neurobiológicos
para ayudar eficazmente a los pacientes a lograr
el abandono del consumo.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Para el control de la pandemia de tabaquismo
son necesarias varias medidas: 1) Adecuación y
cumplimiento de leyes. 2) Aumento del precio de
los cigarrillos. 3) Información sobre tabaquismo
desde los primeros años de escuela e inclusión en
el plan de estudios de todas las profesiones afi-
nes a la salud (especialmente medicina). 4) Abor-
daje individualizado que contemple los factores
sociales, psicológicos y neurobiológicos.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Mecanismos de acción, metabolismo y
efectos del tabaco
___________
Mecanismo de acción del tabaco
Desde comienzos de la década de los setenta, la
industria del tabaco ha considerado a los ciga-
rrillos como el “dispositivo óptimo para la entre-
ga de nicotina”. W. L. Dunn, en un documento
de 1972 de la Philip Morris, resume:
… El cigarrillo no se debe concebir como pro-
ducto, sino como un paquete. El producto es la
nicotina. Hay que pensar en el paquete de ciga-
rrillos como un lugar para guardar el abasteci-
miento diario de nicotina… Hay que pensar en el
cigarrillo como un dispensador de una dosis de
nicotina… hay que pensar en una bocanada de
humo como el vehículo de la nicotina… el consu-
mo de cigarrillos es sin duda el vehículo óptimo
para la nicotina y el cigarrillo el dispensador
óptimo del humo”.(52)
Los productores de cigarrillos han usado téc-
nicas físicas y químicas sofisticadas para mani-
pular el contenido de nicotina y la cantidad que
– Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010
se le entrega al fumador con cada bocanada. Al-
gunas técnicas incluyen: modificación de las
mezclas de tabaco, cambios en la longitud de los
cigarrillos, filtros, ventilación, porosidad de los
papeles, aditivos y la proporción del tamaño de
las partes de tabaco con respecto al peso del ci-
garrillo.(53)
Los fumadores inhalan el humo principal
(HP), que es el que se aspira a través de la co-
lumna encendida de tabaco y el filtro del cigarri-
llo. Los no fumadores inhalan principalmente el
humo lateral (HL), que se emite al aire entre las
bocanadas de los fumadores y también un poco
de humo principal exhalado. El humo lateral es
la mayor fuente de “humo de tabaco ambiental”
(Hta) o humo de tabaco ajeno, como se denomi-
na actualmente, que es la combinación de HP
exhalado y HL.(54, 55)
El humo principal y el humo lateral son ge-
nerados en distintas condiciones de combustión;
cuando se consideran el HL y el HP sin diluir,
las concentraciones de algunas toxinas claves
tienden a ser mayores en el HL. Sin embargo, el
HL se diluye rápidamente a medida que se aleja
del cigarrillo. Las concentraciones de los distin-
tos componentes en el aire dependen, entre otros
factores, de la distancia al cigarrillo y del nivel
de ventilación.
El humo de cigarrillo es un aerosol compues-
to de agentes volátiles en la fase de vapor (gas) y
de agentes semivolátiles y no volátiles en la fase
particulada (sólida). La fase volátil representa
alrededor del 95% del peso del humo del cigarri-
llo y contiene alrededor de 400-500 componen-
tes gaseosos, entre los que se incluyen nitróge-
no, monóxido de carbono (CO), dióxido de carbo-
no, amoníaco, cianuro hidrogenado y benceno.
Existen alrededor de 3.500 componentes en
la fase particulada, de los cuales uno de los prin-
cipales es el alcaloide nicotina. La materia parti-
culada sin los alcaloides y el agua constituye el
alquitrán. El alquitrán de los cigarrillos contie-
ne hidrocarbonos aromáticos, N-nitrosaminas y
aminas aromáticas que se han identificado como
carcinógenos.(56)
En el Cuadro 1 se muestran los principales
componentes conocidos y detectados, que se cla-
Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y tratamiento 87

Fase de vapor Partículas en suspensión fumadores de cigarrillos deben inhalar para

CO Nicotina
absorber cantidades significativas de nicotina,
CO2 Anabatina
mientras que los fumadores de cigarros (puros)
Benceno Fenol
pueden absorber cantidades significativas de ni-
Tolueno Catecol
cotina sin inhalar. Asimismo, es probable que los
Formaldehído Hidroquinona
ex fumadores de cigarrillos que comienzan a fu-
Acroleína Colesterol
mar cigarros inhalen el humo de éstos.
Acetona Butirol-acetona
––––––––––––––––––––––––––––––––
Piridina Quinolona
El humo del cigarrillo es ácido (pH 5,5-6,5). Con
Cianuro Harman
este pH, la nicotina se ioniza, por lo cual hay poca
Amonio Ácido benzoico
absorción en la boca, en tanto que se absorbe con
Metilamina Ácido láctico
rapidez en los alvéolos y tarda menos de 10 se-
Dimetilamina Ácido glicólico
gundos en llegar al cerebro. El humo de los ciga-
Óxidos de nitrógeno Ácido succínico
rros o de pipa tiene un pH alcalino, por lo que la
Ácido fórmico
nicotina del humo puede absorberse fácilmente a
Ácido acético
través de la mucosa bucal. Los fumadores de ci-
Cloruro de metilo
garros (puros) pueden absorber cantidades sig-
Sulfuro de carbono
nificativas de nicotina sin inhalar.
––––––––––––––––––––––––––––––––
c Una vez que la nicotina entra en el torrente
Cuadro 1. Componentes del humo de tabaco
sanguíneo, una porción va al hígado donde se
metaboliza principalmente en dos compuestos:
sifican en fase de vapor y partículas en suspen- alrededor del 70-80% en cotinina y el 4% en ni-
sión.(56) cotina-N-óxido. Existe una variabilidad signifi-
cativa en la tasa de metabolisno de la nicotina
Metabolismo de la nicotina en diferentes personas y los fumadores metabo-
La nicotina se destila del tabaco ardiente. Es lizan la nicotina más lentamente que los no fu-
transportada junto con las gotas de alquitrán madores. Algunos estudios han mostrado dife-
inhalado a las vías respiratorias y a los alvéolos. rencias étnicas en el metabolismo de la nicotina.
La absorción de nicotina en la boca depende En dos estudios realizados en afroamericanos se
del pH, pero a nivel del pulmón el pH es menos observó que éstos tenían niveles de cotinina más
importante. La mayor parte del humo de los ci- altos que los sujetos de raza blanca. Esto sugiere
garrillos es ácido (pH 5,5-6,5). Con este pH, la que es posible que los afroamericanos metabo-
nicotina se ioniza y no penetra fácilmente las licen la cotinina más lentamente que las perso-
células de las membranas, razón por la cual hay nas de raza blanca.(58, 59) La cotinina tiene una
muy poca absorción de nicotina en la boca. Cuan- vida media más larga que la nicotina (alrededor
do el humo llega a los alvéolos, la nicotina se de 20 horas) y se usa como marcador de la absor-
absorbe con rapidez, probablemente como resul- ción de nicotina. La cotinina se metaboliza a
tado de la gran superficie de los alvéolos y las trans-3-hidroxicotinina, el metabolito más abun-
vías respiratorias pequeñas. La inhalación pro- dante en la orina.(57)
porciona una ruta rápida y eficiente al cerebro, La nicotina no metabolizada es el compuesto
dado que la nicotina tarda menos de 10 segun- activo involucrado en la dependencia al tabaco.
dos en pasar desde el pulmón al cerebro.(57) El
humo de la mayoría de los cigarros y/o de pipa Efectos neurobiológicos de la nicotina
tiene un pH alcalino y, como resultado, la nicoti- La dependencia a la nicotina se puede explicar a
na del humo puede ser absorbida fácilmente a través de sus propiedades neuro-psico-farmaco-
través de la mucosa bucal. De esta manera, los lógicas.
88
La acción de la nicotina sobre el sistema ner-
vioso central (SNC) produce la activación de di-
versas vías de neurotransmisión como las vías
dopaminérgica, noradrenérgica, glutamatérgica,
colinérgica, gabaérgica, opioide endógena y
endocannabinoide.(60, 61) Este modelo de acción in-
tegrado se produce mediante la presencia de
neurotransmisores y de receptores.
Receptores nicotínicos de acetilcolina
La nicotina está relacionada con los receptores
de acetilcolina. Éstos están compuestos por 5
subunidades polipeptídicas homólogas unidas en
forma de roseta alrededor de un canal central
acuoso que se abre al unirse a la acetilcolina, que
es su agonista natural, en tanto que la nicotina
es un agonista externo. Hasta el presente se han
reconocido 12 subunidades de genes de recepto-
res de acetilcolina: alfa 2-alfa 10; beta 2-beta 4.
El receptor alfa 4-beta 2 tiene alta afinidad por
la nicotina.(62, 63) Una vez que los agonistas se
unen al receptor, éste entra en un estado de con-
formación abierta de su canal iónico, fenómeno
que permite la entrada acuosa de cationes a tra-
vés de la membrana celular.
La acetilcolina es liberada en pulsos y dura
muy pocos milisegundos en contacto con el re-
ceptor hasta ser hidrolizada por la enzima ace-
tilcolinesterasa. Esta forma de activación casi no
permite su estado de desensibilización o de des-
canso, que sí ocurre con el efecto de la nicotina
inhalada. La presencia de nicotina en pulsos de
menor concentración y por más tiempo de expo-
sición permite que el receptor entre, luego de su
activación, en un estado de descanso o desensi-
bilización. Los receptores, entonces, pueden es-
tar en la superficie de la célula en diferentes es-
tados al mismo tiempo, como funcionantes (abier-
tos), cerrados, o pueden encontrarse en un esta-
do de larga desensibilización. Los estados o fa-
ses son muy dinámicos y sus modificaciones son
permanentes. Esta cinética está condicionada por
el tiempo de exposición y por la concentración
del agonista. El receptor en estado de descanso
tiene una afinidad mayor por la nicotina, hecho
que explica lo que le ocurre al paciente cuando
– Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010
está fumando. El conocimiento de los estados de
desensibilización que se perpetúan en el tiempo
son de especial importancia para entender las
etapas del síndrome de abstinencia y el desarro-
llo de tolerancia. El receptor recobra lentamen-
te un estado funcional desde uno de desensibi-
lización no funcional.(64)
Los principales lugares de unión de la nicoti-
na con los receptores de acetilcolina son el
hipotálamo, el hipocampo, el tálamo, la corteza
cerebral, la sustancia nigroestriada y la vía
mesolímbica dopaminérgica. Se destaca especial-
mente la relación que tiene la nicotina con la vía
mesolímbica dopaminérgica. Los cuerpos neu-
ronales de esta vía están en el área tegmentaria
ventral y proyectan sus axones hacia el núcleo
accumbens, en el que se diferencian dos zonas,
la periférica y la central o core relacionada con la
adicción a la nicotina. La nicotina liberaría dopa-
mina en la zona central del núcleo accumbens.(65)
La estimulación de los receptores por la nicotina
produce la liberación de dopamina, acetilcolina,
noradrenalina, serotonina, vasopresina, hormo-
na del crecimiento y ACTH.(66)
Modelo integrado de la adicción
a la nicotina
___________
Inicialmente, el cerebro está libre de nicotina y
los receptores colinérgicos responden normal-
mente a la actividad colinérgica de la acetilcolina.
Cuando la nicotina llega por primera vez, los re-
ceptores nicotínicos colinérgicos se activan, lo que
causa la despolarización y la descarga de las neu-
ronas.
De inmediato comienza la desensibilización
de los receptores de acetilcolina, que diminuye
el impacto ocasionado por la nicotina, lo que está
implicado en el fenómeno de tolerancia.
El cerebro de un fumador crónico va incre-
mentado su número de receptores de acetilcolina,
en especial los de mayor afinidad a la nicotina
alfa 4-beta 2 (up regulation). Se piensa que el
incremento de los receptores se debe a que la
exposición prolongada a la nicotina produce una
Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y tratamiento
frecuencia mayor de entrada en el estadio de
desensibilización. Cuando en el sujeto se elimi-
na la nicotina de los receptores, éstos se recupe-
ran del estado de desensibilización y este exceso
de receptores produce una excitabilidad mayor
del sistema colinérgico nicotínico en el fumador.
Esta hiperexcitabilidad podría ser la causa del
deseo y agitación (craving) del fumador para
encender el siguiente cigarrillo.
La llegada por primera vez de nicotina al ce-
rebro afecta, predominantemente, a las neuronas
del sistema gabaérgico en el área tegmentaria
ventral y los receptores de acetilcolina asociados
con ellas se desensibilizan con rapidez. Es decir
que en esta área existen neuronas dopaminér-
gicas y gabaérgicas que son estimuladas por la
nicotina. Las neuronas del sistema GABA mo-
dulan negativamente la respuesta del sistema
dopaminérgico. Una vez que los receptores de
acetilcolina mediados por GABA entran en fase
de desensibilización, debido al estímulo de la ni-
cotina, se pierde el efecto modulador negativo
sobre la vía dopaminérgica y así aumenta la car-
ga excitatoria de ésta.(67)
También existe evidencia de que parte de los
efectos de la nicotina en el área tegmentaria ven-
tral se deben a estímulos glutamatérgicos de es-
tructuras corticales y subcorticales que pueden
modular la acción de las neuronas gabaérgicas y
dopaminérgicas.(64) Los receptores NMDA (N-
metil-D-aspartato), al ser activados por la nicoti-
na, producen y mantienen una alargada poten-
ciación de las vías aferentes dopaminérgicas (área
tegmentaria ventral y núcleo accumbens). Otro
sistema implicado es el noradrenérgico, en el que
el locus coeruleus es su principal núcleo de ori-
gen. Desde aquí, las prolongaciones axonales lle-
gan hasta el hipocampo, el hipotálamo, el tála-
mo, el cerebelo y la amígdala. El sistema nora-
drenérgico, cuyo neurotransmisor es la noradre-
nalina, está relacionado con los estados de an-
siedad y con las respuestas a las emociones. Al
dejar de fumar se descarga una gran cantidad de
noradrenalina, lo que tiene que ver con situacio-
nes de estrés y respuesta emocional (síndrome
de abstinencia).
89
––––––––––––––––––––––––––––––––
El sistema noradrenérgico está relacionado con
los estados de ansiedad y con las respuestas a las
emociones. Al dejar de fumar puede producirse
el síndrome de abstinencia, el cual se asocia con
una gran descarga de noradrenalina.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El otro sistema implicado luego de la esti-
mulación de la nicotina es el opioide endógeno,
que está relacionado con el refuerzo positivo y
con la motivación; su activación incrementa la
dependencia física y la recompensa. Dentro de la
red de gratificaciones cerebrales activadas por
la nicotina también se encuentra el sistema
endocannabinoide, que regula la actividad mo-
tora, del aprendizaje y la memoria. Este sistema
actuaría en forma aguda y crónica sobre las vías
dopaminérgica, GABA y glutamatérgica modu-
lando la transmisión del circuito de recompensa.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El sistema endocannabinoide regula la actividad
motora, el aprendizaje y la memoria. Este sistema
actuaría en forma aguda y crónica sobre las vías
dopaminérgica, GABA y glutamatérgica modulan-
do la transmisión del circuito de recompensa.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Cuando un sujeto empieza a fumar (consu-
mo inicial), se activa el sistema mesolímbico
dopaminérgico y el fumador “aprende” el placer
y refuerza la conducta. La administración aguda
de una droga aumenta la liberación de dopamina,
lo cual se refuerza con el consumo crónico. Esto
se denomina “sensibilización dopaminér-
gica”, fenómeno paralelo a la sensibilización
conductual.
Cuando el consumo se hace crónico, el siste-
ma nervioso se modifica y se remodela, su fun-
cionalidad se altera; aparecen entonces compor-
tamientos complejos (dependencia, tolerancia,
sensibilización y craving) que caracterizan a los
estados de adicción.(66, 67) Así, este consumo cróni-
co produce un incremento progresivo de los efec-
tos conductuales y de recompensa, los cuales se
denominan de “sensibilización conductual”.
Al cesar el consumo crónico de la droga, los
cambios celulares originarían la sintomatología
90
de la abstinencia aguda. Una vez que el sujeto
ha superado la fase aguda de la abstinencia, co-
mienza la fase asintomática a largo plazo. Du-
rante esta fase el sujeto puede superar definiti-
vamente su adicción, aunque pueden haber re-
caídas por craving.(68) En el craving (ansia de
droga/urgencia por fumar), el sujeto tiene deseos
vehementes de consumir la droga. Este fenóme-
no se dispara en momentos en donde se fumaba,
en situaciones ambientales y emocionales, como
el estrés y la recreación.
Consideraciones generales sobre el
diagnóstico del tabaquismo
___________
Para aumentar las posibilidades de éxito en la
deshabituación hay que hacer un diagnóstico
correcto porque nos permitirá pautar el trata-
miento más adecuado en cada fumador. Cualquier
tipo de intervención que los médicos realicen so-
bre el tabaquismo de sus pacientes es eficaz.
Ahora bien, cuando la intervención se adecua a
las características individuales de cada fumador,
su eficacia y eficiencia aumentan.(69)
El paciente fumador puede acudir a la con-
sulta médica por un problema clínico relaciona-
do con su consumo de tabaco, con un problema
no relacionado con el tabaquismo o exclusivamen-
te para solicitar ayuda para dejar de fumar. La
actitud del médico dependerá de cuál sea la cir-
cunstancia; sin embargo, es deseable caracteri-
zar el perfil de riesgo del paciente fumador y pro-
ceder a su intervención terapéutica.
La historia clínica debe empezar con un in-
terrogatorio correcto, evaluando los anteceden-
tes patológicos, variables personales y variables
ambientales.(70)
Antecedentes patológicos: se investiga la pre-
sencia de cualquier enfermedad que pueda te-
ner el paciente. El fumador debe ser explorado
como cualquier otro paciente que acude a una
consulta médica.
Durante la realización del examen clínico
conviene comunicarle al paciente todos los datos
patológicos que vamos detectando y ponerlos en
relación con el consumo de tabaco.
– Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010
Existen variables personales y ambientales
que también deben tenerse en cuenta, ya que tie-
nen un papel importante en lo que se refiere al
diagnóstico del perfil del fumador.(70)
Variables personales: entre ellas se distinguen
las sociodemográficas, las psicológicas, las pato-
lógicas y de dependencia. La confianza del pa-
ciente en la medicación, así como el momento que
esté atravesando en su vida, su vida social y la-
boral y el tipo de motivación que tenga se en-
cuentran entre las variables psicológicas que
pueden influir en la utilización de uno u otro
medicamento.
Variables ambientales: existen hechos socio-
culturales que influyen directamente sobre el áni-
mo y en su decisión de abandonar o no el tabaco.
En culturas en las que se prima el fumar y don-
de esta conducta no es al menos tan peligrosa
como pueden ser otras (países en guerra, epide-
mias graves, etc.), el tratamiento del tabaquis-
mo será anecdótico y la abstinencia será más di-
fícil.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Analizar las variables personales (sociodemográ-
ficas, psicológicas, patológicas y de dependencia)
y ambientales (hechos socioculturales, conflictos
o crisis socioeconómica, epidemias, etc.) que pue-
dan influir en su adicción. Comunicarle al pa-
ciente los datos patológicos detectados y ponerlos
en relación con el consumo de tabaco.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Abordaje clínico del tabaquismo
___________
Existe un conjunto mínimo de datos que inva-
riablemente deberán ser de obligada referencia
en la historia clínica de todo paciente fumador.(70)
Para la evaluación de estos datos debemos
tener en cuenta los siguientes parámetros:
– Cantidad de tabaco consumido.
– Fases de abandono.
– Diagnóstico de la dependencia. Test de
Fagerström.
– Intentos previos de abandono y recaídas.
– Motivación para el abandono.
– Medición de monóxido de carbono en el aire
espirado (optativo).
Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y tratamiento
Cantidad de tabaco consumido
Este dato es el que se recoge con mayor frecuen-
cia. Es necesario conocer además el tiempo, en
años, que el paciente lleva fumando. Estos datos
pueden ser englobados en el concepto número
paquetes/año. Para determinar esta cifra se mul-
tiplica el número de cigarrillos consumidos al día
por el número de años de consumo y el resultado
se divide por 20.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Paquetes/año = número de cigarrillos
consumidos por día × años de consumo / 20
––––––––––––––––––––––––––––––––
Aunque no existe un umbral de seguridad
para el consumo, en la mayoría de los estudios
que analizan la relación entre el consumo y la
aparición de enfermedad se observa una clara
relación dosis-respuesta. Los pacientes que con-
sumen un número mayor de cigarrillos al día y
los que más tiempo llevan fumando son los que
presentan más dificultades a la hora del intento
de abandono y en consecuencia tienen probabili-
dades más bajas de dejar de fumar. Por lo tanto,
conocer este parámetro, paquetes/año, sirve para
evaluar el riesgo y las posibilidades de éxito o de
fracaso en un intento de abandono.
También es necesario analizar el patrón de
consumo: preguntar si inhala el humo o no,
cuánto tiempo transcurre entre un cigarrillo y
otro, el número de pitadas que da a cada cigarri-
llo y si se despierta a fumar en la noche. Si se
considera oportuno, se le puede indicar al pacien-
te que realice un autorregistro del consumo de
cigarrillos en los días previos a la fecha elegida
para abandonar el tabaco.
Fases de abandono
En el momento actual se considera que el taba-
quismo es una drogodependencia crónica que
atraviesa distintas fases a lo largo de la vida de
los que lo sufren. No obstante, es necesario se-
ñalar que no todos los autores están de acuerdo
con esta división de las etapas de cambio.
Prochazka y DiClemente(71) establecieron las fa-
ses por las que la mayor parte de los fumadores
atraviesan desde que se inician al consumo del
tabaco hasta que lo abandonan. Creemos que es
91
útil en la práctica diaria del consultorio que se
investigue la fase o etapa de abandono en la que
se encuentra, pues la actitud terapéutica que se
tenga con él será determinada por ella.
Fase de precontemplación
El 30-35% de todos los fumadores están en esta
fase. Son los que no piensan cambiar su conduc-
ta en los próximos 6 meses. Entre las caracterís-
ticas de estos fumadores se distingue que son
individuos que prefieren no hablar acerca de su
tabaquismo, que están mal informados en cuan-
to al tabaquismo y que no quieren hacer un in-
tento por dejar de fumar. En resumen, son indi-
viduos en los que los “pros” para continuar fu-
mando superan los “contras”.
Fase de contemplación
El 50% de todos los fumadores están en esta fase.
Son individuos que piensan en dejar de fumar
en los próximos 6 meses. Se trata de fumadores
que han intentado dejar de serlo en varias opor-
tunidades, pero que han tenido serias dificulta-
des para conseguirlo. Saben que el consumo de
tabaco perjudica su salud y por ello hacen inten-
tos para abandonarlo, pero cada nuevo fracaso
les supone más frustración. En ellos, el recuento
de “pros” y “contras” es idéntico. Asimismo, casi
el 50% de los fumadores en esta etapa, debido a
continuos e infructuosos intentos para dejar de
fumar, están en una fase conocida como de con-
templación crónica, es decir, son sujetos en los
que “pensar en dejar de fumar” ha sustituido al
“actuar para dejar de fumar”. Una encuesta rea-
lizada en Europa con este tipo de fumadores ha
demostrado que hasta el 40% de ellos prefieren
reducir el número de cigarrillos que consumen a
diario antes de abandonarlos definitivamente.
Fase de preparación
El 15% de los fumadores se encuentran en esta
fase. Son individuos que se plantean abandonar
el tabaco en el próximo mes. Generalmente han
hecho intentos previos. No obstante, en esta oca-
sión, están firmemente decididos a dejar de fu-
mar y piensan que los “pros” por dejar superan
ampliamente los “contras”.
92 – Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010

Fase de acción
Cuando un paciente fumador ha conseguido de-
jar de serlo durante 6 meses o menos, decimos
que está en la fase de acción; cuando supera los
6 meses sin fumar, decimos que está en la fase
de mantenimiento. Se han establecido los 6
meses como punto divisorio porque se demostró
que el mayor porcentaje de recaídas ocurre en
este tiempo después de haber dejado de fumar.
c
Diagnóstico de la dependencia. Test de Fagerström Fig. 1. Etapas de abandono del tabaquismo.
Existen cuestionarios diseñados especialmente
para evaluar la dependencia física a la nicotina.
El más utilizado es el Fagerström Test for
Nicotine Dependence (FTND), que es una versión
reducida del Fagerström Tolerance Questionnaire
(FTQ).(72) El FTND (Cuadro 2) es un test sencillo
que consta de 6 preguntas con respuestas múlti-
ples que el fumador tiene que responder. Cada
pregunta lleva asociada una puntuación y la pun-
tuación total se obtiene de la suma de todas ellas.
En determinadas circunstancias puede cono-
cerse el grado de dependencia a la nicotina sin
necesidad de realizar el test completo; basta con
preguntarle al fumador cuál es el número de ciga-
rrillos que consume por día, el tiempo que pasa
desde que se levanta hasta fumar el primer ciga- c
rrillo y cuál es el cigarrillo que le causa más satis- Fig. 2. Esquema para el diagnóstico de la fase de abandono.
facción. Este test no sólo nos da información del
grado de dependencia física que tiene el fumador,
sino que también nos orienta para pautar el me- les, síndrome de abstinencia, por preocupa-
jor tipo de tratamiento farmacológico en función ciones, por el aumento de peso, etc., para tra-
del resultado obtenido y nos permite evaluar el tar de prevenir en forma efectiva las recaí-
riesgo de desarrollar determinados tipos de en- das en el nuevo intento.
fermedades asociadas con el consumo de tabaco. La existencia de intentos fallidos de abando-
no del tabaco puede ser un índice de la depen-
Intentos previos de abandono y motivos dencia que el fumador presenta al tabaco, por lo
de recaídas que el análisis de los motivos de la recaída puede
Es importante interrogar sobre: ser de gran importancia para programar un plan
– Número de intentos previos de abandono rea- terapéutico con mayores probabilidades de éxito.
lizados por el paciente. Se ha comprobado que la motivación para
– Período más largo que ha permanecido abs- dejar de fumar es una de las variables básicas en
tinente. todo intento de abandono; si el fumador no tiene
– Tratamientos utilizados en los intentos pre- la suficiente motivación, el fracaso está asegura-
vios y su tolerancia. do. Durante la entrevista conviene conocer si el
– Motivos de recaída; es fundamental saber si fumador está dispuesto a realizar un intento se-
el paciente volvió a fumar por razones socia- rio de abandono y para ello se le puede pregun-
Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y tratamiento 93

narios como el test de Richmond(73) o el test desa-

1. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
Diez o menos 0 puntos rrollado en el Centro de Ayuda al Cese del Taba-
Entre 11 y 20 1 punto quismo del Hospital Henri Mondor en París (Cua-
Entre 21 y 30 2 puntos
dros 3 y 4).
Más de 30 3 puntos
2. ¿Tiempo que pasa desde que se levanta hasta
encender primer cigarrillo? Medición de monóxido de carbono espirado
Menos de 5 minutos 3 puntos
Si bien no es de utilización frecuente, el conoci-
Entre 6 y 30 minutos 2 puntos
Entre 31 minutos y 1 hora 1 punto miento de los niveles de monóxido de carbono
Más de 1 hora 0 puntos (CO) en el aire espirado(74) permite diagnosticar
3. ¿Puede aguantar sin fumar en lugares prohibidos?
con mayor precisión el grado de tabaquismo.
Sí 1 punto
No 0 puntos También se sabe que los fumadores con niveles
4. ¿Qué cigarrillo le costaría más dejar de fumar? más altos de CO en su aire espirado desarrollan
El primero de la mañana 1 punto enfermedades relacionadas con el consumo del
Cualquier otro 0 puntos
5. ¿Fuma más por la mañana? tabaco en mayor proporción que los pacientes que
Sí 1 punto tienen niveles más bajos. Además, se utiliza como
No 0 puntos prueba fisiológica de validación verbal de absti-
6. ¿Fuma aun cuando se encuentra en cama por
alguna enfermedad? nencia de los sujetos sometidos a tratamiento.
Sí 1 punto También se muestra muy útil como mecanismo
No 0 puntos de refuerzo positivo en los sujetos que tenían ci-
Puntuación de 4 o menos: dependencia baja. Puntuación de 5 o 6: depen- fras altas de CO en su aire espirado mientras
dencia media. Puntuación de 7 o más: dependencia alta.
fumaban y que al abandonarlo esas cifras se nor-
c malizan. El inconveniente de este gas es su cor-
Cuadro 2. Diagnóstico de dependencia. Test de Fagerström
ta vida media (2 a 5 horas).

tar directamente y valorar su actitud. También Técnica de medición de CO espirado: el

es importante realizar un análisis de cuáles son
las razones, conscientes o inconscientes, que el
fumador tiene para dejar de fumar.
Motivación para el abandono
Los motivos más frecuentes para dejar de fumar
incluyen:
– Razones de salud para el propio fumador
como para los demás.
– Razones económicas.
– Por presión social o familiar.
– Para mejorar el autocontrol y aumento de la
autoestima.
– Papel modélico para hijos, alumnos, pacien-
tes, etc.
– Para mejorar la higiene y la estética personal.
Nuestro objetivo es ayudar al paciente para
que haga evidentes estas razones preguntándo-
le sobre cada una de ellas; esto permitirá una
intervención mejor. Para conocer la motivación
del fumador pueden emplearse distintos cuestio-
sujeto debe realizar una espiración profunda y
mantener una apnea de 15 segundos. Después
debe proceder a una espiración lenta, prolonga-
da y completa. Hay que esperar unos segundos
hasta que el indicador del cooxímetro se estabilice
y marque el número exacto de ppm de CO que el
paciente tiene en el aire que espira.
Valoración: niveles de 10 o más ppm de CO
corresponden a sujetos fumadores.
Niveles de 6 a 10 ppm de CO corresponden a
individuos fumadores esporádicos y cifras por
debajo de 6 ppm, a personas no fumadoras.
Farmacoterapia de la cesación tabáquica
___________
La adicción al cigarrillo es una dependencia com-
pleja supeditada a factores neurobiológicos,
comportamentales y sociales. La dependencia a
la nicotina tiene una intensidad comparable a la
adicción al alcohol y a los opioides. La participa-
ción del médico en el tratamiento de desin-
94 – Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010

¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo Vengo a la consulta espontáneamente, por decisión
fácilmente? personal 2
No 0 puntos Vengo a la consulta por indicación médica 1
Sí 1 punto Vengo a la consulta por indicación de mi familia 1
¿Cuánto interés tiene en dejarlo? Ya he dejado de fumar durante más de 1 semana 1
Nada 0 puntos Actualmente mi actividad profesional está sin
Algo 1 punto problemas 1
Bastante 2 puntos Actualmente en el plano familiar todos están bien 1
Mucho 3 puntos Quiero liberarme de esta dependencia 2
¿Intentará dejar de fumar en las próximas Hago deportes o tengo intención de hacerlos 1
2 semanas? Voy a estar en mejor forma física 1
Definitivamente No 0 puntos Estoy embarazada o mi pareja lo está 1
Quizás 1 punto Tengo niños de corta edad 2
Sí 2 puntos Estoy con buena moral actualmente 2
Definitivamente Sí 3 puntos Tengo costumbre de lograr lo que emprendo 1
¿Cabe la posibilidad de ser un No Fumador Soy más bien de temperamento tranquilo 1
en los próximos 6 meses? Mi peso es habitualmente estable 1
Definitivamente No 0 puntos Voy a acceder a una mejor calidad de vida 2
Quizás 1 punto
Valoración del grado de motivación para dejar de fumar: 16 o más puntos:
Sí 2 puntos muchas posibilidades. Entre 12 y 16: bastantes posibilidades. Entre 6 y 12:
Definitivamente Sí 3 puntos posibilidad intermedia. 6 o menos puntos: muy pocas posibilidades.
Motivación baja: si la puntuación obtenida es menor o igual a 6. Moti-
vación moderada: si la puntuación obtenida está entre 7 y 9. Motivación c
alta: si la puntuación obtenida es igual a 10. Cuadro 4. Test del Centro de Ayuda al Cese del Tabaquismo.
Hospital Henri Mondor, París
c
Cuadro 3. Test de Richmond. Valoración del grado de motivación
para dejar de fumar cológica adaptada individualmente y terapia de
apoyo que abarque los aspectos psicosociales de
toxicación es cuando menos importante, si no la dependencia y la educación para identificar y
fundamental. El simple consejo médico de esca- afrontar las emociones y las situaciones que
sos segundos durante una consulta ordinaria tie- entrañan un riesgo alto de recaída puede espe-
ne un impacto a los 6 meses del 2% en la tasa de rarse una tasa de abstinencia del 60% a los 3 me-
abstinencia.(75) Si la frecuencia de las adverten- ses y de más del 35% a los 9 meses.(80) Los trata-
cias y los consejos son administrados en casi to- mientos farmacológicos han demostrado también
das las consultas del paciente, esta tasa aumen- que son significativamente costo-efectivos.(78)
ta al 6%.(76) Esta intervención es una de las más Se dispone de tres tratamientos farmacoló-
costo-efectivas que podemos ofrecer a nuestros gicos habitualmente utilizados en nuestro me-
pacientes fumadores. El tratamiento integral dio y que han dado pruebas de ser efectivos: te-
requiere, sin embargo, que se manejen las mani- rapia de reemplazo nicotínico, bupropión y vare-
festaciones producidas por la abstinencia nico- niclina. Tratamientos efectivos pero no disponi-
tínica. El uso de farmacoterapia ha demostrado bles comercialmente incluyen la clonidina y la
que al menos duplica las posibilidades de éxito nortriptilina.(81) No se ha probado la eficacia del
en la cesación(77) (Cuadro 5) y se debe considerar hipnotismo, la acupuntura, la terapia aversiva y
como parte importante de un tratamiento más otros medicamentos.
abarcador, que comprenda técnicas conductuales Se han estudiado otros fármacos para el tra-
y terapia de apoyo al paciente fumador. Por ello tamiento del tabaquismo, como inhibidores de
se recomienda el uso de formas de farmacoterapia la monoaminooxidasa, inhibidores de la recap-
en pacientes listos para dejar, salvo excepciones tación de serotonina, benzodiazepinas y otros
como el consumo de menos de 10 cigarrillos/día, tranquilizantes. Hasta el presente, ninguno de
el embarazo, la lactancia y la adolescencia.(78, 79) ellos ha probado ser efectivo, aunque es impor-
Estas excepciones no son absolutas. En pacien- tante señalar que sobre estos fármacos y otros,
tes tratados con asociaciones de terapia farma- como ACTH, fenilpropanolamina, d-fenflura-
Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y tratamiento
mina, o con anticolinérgicos como la escopola-
mina, la cantidad de estudios publicados es escasa.
Terapia de reemplazo nicotínico
Hace 20 años, el primer tratamiento farma-
cológico introducido para la abstinencia tabá-
quica fue una forma farmacológica de adminis-
tración de nicotina. La nicotina es la sustancia
responsable de la adicción, pero presenta una
toxicidad baja en comparación con los demás com-
ponentes del cigarrillo.(82) La nicotina provista en
la terapia de reemplazo nicotínico (TRN) esti-
mula los receptores nicotínicos a nivel del nú-
cleo accumbens produciendo liberación de dopa-
mina. Además, provoca una desensibilización
paulatina de los receptores.(83) La TRN reempla-
za en un 50% la nicotina que el fumador recibe
de los cigarrillos, lo que permite aliviar el sín-
drome de abstinencia. Además, reduce el deseo
de fumar, retarda el aumento de peso y disminu-
ye el riesgo de recaída. El uso de TRN se acerca
a duplicar las posibilidades de éxito de un inten-
to de dejar de fumar independientemente de la
intensidad de la intervención psicosocial provis-
ta.(84) La combinación de la TRN con el consejo
médico o de otras terapias de apoyo comporta-
mental aumenta las tasas de éxito entre el 20% y
Tasa de
abstinencia
(%)
Vareniclina 2 mg 33,2
TRN aerosol 26,7
TRN parches (> 25 mg/día) 26,5
TRN chicles (> 14 semanas) 25,1
Vareniclina 1 mg 25,4
TRN inhalador bucal 24,8
Clonidina 25
Bupropión 24,2
TRN parches (> 14 semanas) 23,4
Nortriptilina 22,5
TRN chicles (6-14 semanas) 23,4
TRN: Terapia de reemplazo nicotínico. Modificado de ref. 79.
c c
Cuadro 5. Tasas de abstinencia a los 6 meses y odds ratio de
distintas estrategias comparadas con placebo. Metaanálisis de la
guía estadounidense
95
el 30%.(85, 86) Se dispone de múltiples formas se-
guras y eficaces de administración de TRN. Las
formas de administración de TRN incluyen par-
ches que liberan nicotina en forma constante,
chicles, aerosol nasal y comprimidos dispersables
(lozenges) que aportan nicotina según la necesi-
dad del paciente. En nuestro país, la TRN es de
venta libre, salvo el aerosol nasal. El cigarrillo
contiene unos 11 mg de nicotina y proporciona
0,8 mg por inhalación.(87) La nicotina que se ob-
tiene del cigarrillo llega al cerebro muy rápida-
mente, lo que promueve la adicción. El cigarrillo
provee picos de concentración de nicotina en san-
gre de hasta 15 ng/ml en períodos de 7 a 10 se-
gundos. Los productos de TRN de liberación rá-
pida actúan en 2 a 3 minutos y producen niveles
de nicotinemia de hasta 10 ng/ml(88) (Figura 3).
Debido a ello, el fumador no reemplaza una
adicción por otra, pero tampoco obtiene el mis-
mo efecto de la TRN que del cigarrillo. Existe un
riesgo muy bajo de aparición de dependencia a
la TRN, que es mayor para el aerosol nasal y
menor para el parche.(89)
La TRN carece de contraindicaciones forma-
les, aunque en general no se recomienda su uso
en adolescentes y mujeres embarazadas. La ni-
cotina produce efectos vasoconstrictores y au-
mento de la frecuencia cardíaca, por lo que de-
bería utilizarse con precaución en pacientes
OR cardiovasculares.(90) De todas formas, en distin-
(IC 95%)
tos ensayos clínicos, el uso de TRN no se asoció
3,1 (2,5-3,8)
2,3 (1,7-3,7)
2,3 (1,7-3,0)
2,2 (1,5-3,2)
2,1 (1,5-3)
2,1 (1,5-2,9)
2,1 (1,2-3,7)
2 (1,8-2,2)
1,9 (1,7-2,3)
1,8 (1,3-2,6)
1,9 (1,2-2,7)
Fig. 3. Comparación de los niveles de nicotina en sangre (ng/ml)
tras fumar un cigarrillo comparado con el uso de productos de
terapia de reemplazo nicotínico. Modificada de ref. 124.
96
con una incidencia mayor de eventos cardio-
vasculares o de mortalidad y se ha demostrado
que los beneficios de la cesación son superiores a
los riesgos.(91-93) Así, en un estudio de cohorte de
33.000 pacientes, el uso de TRN no se asoció con
mayor riesgo de IAM, ACV o muerte.(94, 95) Tenien-
do en cuenta que los fumadores tienen un riesgo
aumentado de episodios coronarios agudos y que
la cesación reduce este riesgo sustancial y signi-
ficativamente, las TRN pueden considerarse una
opción terapéutica válida en grupos de riesgo.
Son candidatos al tratamiento con TRN los
fumadores de más de 10 cigarrillos diarios y que
están motivados a abandonar el consumo.(78) La
indicación debería articularse con un día defini-
do de cesación definitiva y con apoyo comporta-
mental.
Cualquiera de las distintas formas de admi-
nistración de nicotina de reemplazo ha demos-
trado que es efectiva y la elección de una u otra
forma dependerá de la experiencia del terapeuta
y de la elección del paciente.
Las principales formas de TRN disponibles
en la Argentina son parches de nicotina, chicles
de nicotina, comprimidos dispersables (lozenges),
aerosol nasal, bupropión y vareniclina.
Parches de nicotina
Los parches son sistemas de administración
dérmica continua de nicotina. En la Argentina
se hallan disponibles parches de 24 horas de du-
ración. Los parches de 16 horas y los de 24 horas
no presentan diferencias en su eficacia. Permi-
ten alcanzar niveles máximos de 13 ng/ml en un
período de 4 a 9 horas desde su aplicación. Su
eficacia contra placebo en metaanálisis fue eva-
luada como de una duplicación de las posibilida-
des de abstinencia a los 6 meses (OR: 2,3, IC 95%
1,7-3).(79) Los parches de nicotina son el método
de TRN que permite la mayor adherencia, pero,
dado que proveen niveles estables de nicotinemia,
no permiten controlar los episodios de craving.
Dosificación y uso
Los parches se presentan en formas de 10, 20 y
30 cm2, que liberan, respectivamente, 7, 14 y 21
mg de nicotina. El tratamiento se inicia con par-
– Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010
ches de 30 cm2 para fumadores de más de 20 ci-
garrillos/día y de 20 cm2 para los de menos de 20
cigarrillos/día. Se aconsejan tratamientos de en-
tre 8 y 12 semanas y existe evidencia de que más
allá de las 8 semanas el efecto no es significati-
vo.(96) No existe evidencia que favorezca la discon-
tinuación en forma paulatina sobre la brusca,(83)
pero una reducción gradual puede ser un rease-
guro para el paciente que teme la recidiva. El
parche debe aplicarse por la mañana al levan-
tarse y en un área cutánea sin pelo, preferente-
mente en el tronco o los miembros superiores.
Existen evidencias recientes de mayor efica-
cia que avalan el uso del parche dos semanas
previas a la abstinencia total del consumo en un
programa de reducción paulatina.(97)
Efectos adversos
El efecto adverso más frecuente es la aparición
de reacciones cutáneas y prurito. Los pacientes
también pueden sufrir cefaleas, insomnio, sue-
ños vívidos y/o pesadillas, palpitaciones, mareos,
parestesias y mal gusto en la boca.(98)
Chicles de nicotina
Los chicles de nicotina se presentan en formas
comerciales de 2 y 4 mg que contienen nicotina
asociada con una resina de intercambio iónico.
Con la masticación se libera nicotina gradual-
mente, que es absorbida por la mucosa geniana.
Son medicamentos eficaces para dejar de fumar
y aumentan en un 50% las posibilidades de cesa-
ción exitosa a las 14 semanas en comparación
con placebo, según un metaanálisis reciente que
incluyó 9 estudios con 15 ramas estudiadas (OR
2,2; IC 95% 1,5-3,2). El chicle es útil para redu-
cir el craving asociado con desencadenantes
comportamentales, tanto por proveer un compor-
tamiento de reemplazo como por la dosis de ni-
cotina que administran.(99)
Dosificación y uso
Los pacientes altamente dependientes (consumo
de > 25 cigarrillos por día, consumo del primer
cigarrillo dentro de los 30 minutos de haberse
despertado o puntaje de la escala de tolerancia
de Fagerström > 7) deberían iniciar el tratamien-
Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y tratamiento
to con la presentación de 4 mg.(84) La dosis total
de chicles diaria se encuentra entre 9 y 12 y pue-
den requerirse hasta 20 a 30 unidades. Cada
unidad debe masticarse lentamente por unos 30
minutos y deberían consumirse cada 1 a 2 horas.
Se debe instruir al paciente para que suspenda
la masticación al sentir un gusto picante en la
lengua y deje descansar el chicle en forma inter-
mitente en la boca como si fuera un caramelo
para permitir que la nicotina se absorba por la
mucosa bucal. La dosis debe reducirse cada 4 a 8
semanas y el uso puede prolongarse hasta 6 a 12
meses.(98)
Efectos adversos
La adherencia al chicle es dificultada por el gus-
to, a veces desagradable, el dolor y la fatiga
mandibular y por las cefaleas. Otros efectos ad-
versos incluyen hipo, eructos y náuseas. Debe
evitarse la ingesta de bebidas ácidas en los 15
minutos previos al uso, ya que interfieren la ab-
sorción bucal de la nicotina. Está contraindica-
do en enfermedades de la articulación tempo-
romandibular y debe tenerse precaución en pa-
cientes con prótesis dentarias.
Comprimidos dispersables (lozenges)
Se presentan en formas de 2 y 4 mg. Proporcio-
nan una concentración de nicotina en sangre 8%
a 10% mayor que el chicle y alcanzan concentra-
ciones bajo la curva hasta un 25% mayores que
el chicle.(100) Se ha comprobado su eficacia en fu-
madores altamente dependientes y en fumado-
res que ya han intentado dejar varias veces sin
éxito.(101) Los resultados de un solo estudio con-
trolado que incluyó más de 1.800 fumadores in-
dicaron que la dosis de 2 mg en fumadores poco
dependientes duplicaba las posibilidades de ce-
sación a las 6 y las 12 semanas (OR 2; IC 95%
1,4-2,8) y la de 4 mg triplicaba las posibilidades
de cesación en fumadores altamente dependien-
tes en comparación con placebo (OR 2,8; IC 95%
1,9-4). (102) Esta forma farmacéutica alivia el
craving en los 5 minutos posdosis y su efecto se
prolonga 30 minutos.(103) Los comprimidos de 4
mg frente a placebo han probado en distintos
estudios clínicos su efectividad para dificultar el
97
aumento de peso asociado con dejar de fumar en
el régimen de 12 semanas de tratamiento.(102)
Dosificación y uso
La elección de la dosis depende del tiempo al pri-
mer cigarrillo (TPC), es decir, el tiempo compren-
dido entre despertarse y encender el primero del
día. Si el TPC es mayor de 30 minutos, se indi-
can comprimidos de 2 mg y si es menor de 30
minutos, la dependencia probablemente es alta
y se deben utilizar comprimidos de 4 mg.(104, 105)
Se recomiendan comprimidos de 2 mg para fu-
madores de menos de 20 cigarrillos/día y de 4 mg
para fumadores de más de 20 cigarrillos/día. La
dosis es de uno o dos comprimidos cada 1 o 2
horas por un mínimo de 9 días y se suspende a
las 8 a 10 semanas de uso. El comprimido debe
disolverse en la boca; no se debe ingerir ni mas-
ticar.
Efectos adversos
Los comprimidos pueden producir dolor de gargan-
ta y/o bucal y náuseas en el 12% de los casos.(102)
Aerosol nasal
Se trata del método de TRN que entrega la ma-
yor dosis de nicotina en el tiempo más corto.
Se alcanzan concentraciones de hasta 13 a 18
ng/ml con el uso regular y los valores máximos
se alcanzan a los 10 min de su uso. El metaaná-
lisis de la guía de práctica clínica más reciente
de los Estados Unidos evaluó la efectividad glo-
bal contra placebo en un estudio con un OR de
2,3 para abstinencia a los 6 meses (IC 95% 1,7-
3,7).(79)
Dosificación y uso
Cada aplicación entrega 0,5 mg de nicotina y se
aplican una en cada fosa nasal, sin inhalar, 1 a 2
dosis por hora, con una dosis máxima de 3 dosis
por hora o 40 dosis diarias.(98)
Efectos adversos
El uso del aerosol puede causar rinorrea, irrita-
ción nasal y ocular (90% de los casos), dolor de
garganta y estornudos. La mayoría de las reac-
ciones desaparecen a la semana de uso.
98
Bupropión
El bupropión es un antidepresivo atípico que ac-
túa por inhibición de la recaptación de dopamina
y noradrenalina en el núcleo accumbens y la des-
carga de neuronas noradrenérgicas en el locus
coeruleus.(106) Actúa además como un inhibidor
funcional del receptor colinérgico nicotínico.(107,
108)
No se conoce claramente cuál es el mecanis-
mo que explica su utilidad para contrarrestar la
abstinencia.(109)
Múltiples ensayos clínicos con más de 6.000
pacientes han demostrado su efectividad con-
tra placebo.(77) Según un metaanálisis de 24 es-
tudios, las posibilidades de abstinencia del con-
sumo a más de 5 meses se duplican, con tasas
de abstinencia cercanas al 20%, lo que coincide
con otras revisiones sistemáticas(77, 79, 110) (véase
Cuadro 5). En ensayos clínicos ha demostrado
que es más efectivo que algunas formas de TRN
y que probablemente su efecto sea mayor cuan-
do se asocia con apoyo comportamental. Es efec-
tivo en limitar el aumento de peso asociado con
la cesación.(111)
Su eficacia se ha probado en subgrupos, como
en la enfermedad cardiovascular y en la enfer-
medad pulmonar obstructiva.(112) Existirían sub-
grupos determinados genéticamente con mejor
respuesta, como los portadores del genotipo A2/
A2 del receptor de dopamina D2.(113)
Dosificación y uso
La dosis habitualmente recomendada es de 300
mg durante 8 semanas con una posología de 150
mg dos veces por día y con un intervalo entre
dosis de al menos 8 horas. La vida media es de
20 horas y se metaboliza en el hígado por la vía
del citocromo p450. La medicación empieza a
administrarse en dosis de 150 mg/día en los 7
días previos a la fecha de cesación. Tratamien-
tos prolongados de más de 8 semanas con dosis
de 150 mg/día son seguros, pero su efecto pro-
tector de la recaída no está claramente proba-
do.(110) No obstante, como la dependencia al ta-
baco es una condición crónica, el tratamiento
con bupropión por más de 12 meses es una even-
tualidad que deberá evaluarse en cada paciente
en forma individual.
– Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010
Efectos adversos
El efecto colateral más grave es la aparición de con-
vulsiones que se produce en 1 de cada 1.000 usua-
rios.(114) Se contraindica formalmente su uso en
pacientes con epilepsia, tumores cerebrales y trau-
matismo de cráneo, como también en pacientes con
anorexia nerviosa o bulimia. No debe utilizarse en
pacientes medicados con inhibidores de la mo-
noaminooxidasa hasta 14 días después de suspen-
derlos. Asimismo, debe utilizarse con precaución
en otras situaciones que predisponen a las convul-
siones (alcoholismo, diabetes manejada con hipo-
glucemiantes, pacientes con antecedentes de acci-
dente cerebrovascular) o cuando se reciben medi-
caciones que disminuyen el umbral convulsivo
(teofilina, antipsicóticos, antidepresivos o corti-
coides sistémicos) y en pacientes con trastornos
bipolares, necrosis hepática y en los que padecen
insuficiencia renal grave. Los efectos adversos más
frecuentes son insomnio, boca seca, inquietud mo-
tora. Pueden aparecer hipertensión y reacciones
alérgicas graves durante su uso.(115)
Vareniclina
La vareniclina es un agonista parcial del recep-
tor nicotínico que fue comercializado en 2006.
Tiene elevada afinidad y selectividad por los
receptores colinérgicos alfa 4-beta 2, que origi-
nan actividad agonista de bajo nivel y compiten
contra la fijación de nicotina a nivel de los recep-
tores del área tegmentaria ventral del encéfalo.
Disminuye los síntomas de abstinencia y bloquea
la estimulación dopaminérgica responsable del
refuerzo y recompensa del acto de fumar.(116) De-
mostró mayor eficacia que el placebo y el bu-
propión en estudios doble ciego y que la TRN en
un estudio abierto.(117-119) De varios metaanálisis
surge que su eficacia casi triplica las posibilida-
des de cesación contra placebo en dosis de 2 mg
diarios, aunque la información sugiere que tam-
bién es eficaz en dosis de 1 mg diario (véase Cua-
dro 5).(77, 79, 120) No se dispone aún de estudios de
seguridad en pacientes con comorbilidades.
Dosificación y uso
Los pacientes deben iniciar la toma de la medi-
cación a razón de 0,5 mg diarios por 3 días y lue-
Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y tratamiento
go 1 mg diarios, a razón de 0,5 mg cada 12 horas,
por 4 días más antes de la fecha de cesación. Tras
la fecha de cesación, el tratamiento prosigue a
razón de 1 mg c/12 horas durante 12 semanas. El
tratamiento puede prolongarse hasta 24 semanas,
con aumento de las tasas de abstinencia a los 6
meses y al año.(121) Se ha demostrado la seguridad
del tratamiento durante un año, con eficacia del
49% de abstinencia a las 8 semanas de uso.(122)
Efectos adversos
El efecto adverso más frecuente es la aparición
de náuseas en el 28% de los casos. Disminuyen a
la semana de uso y pueden contrarrestarse to-
mando la medicación con las comidas. Otros efec-
tos incluyen sueños anormales (13%), insomnio
(15%), estreñimiento, flatulencia y vómitos.(98)
Luego de su comercialización se produjeron co-
municaciones de ideación suicida, por lo cual se
ha recomendado el seguimiento de la aparición
de alteraciones del ánimo entre los pacientes tra-
tados. No puede establecerse una relación cau-
sal con este efecto adverso, ya que la cesación se
asocia con exacerbaciones de comorbilidad psi-
quiátrica, como episodios depresivos. Debe evi-
tarse su uso en la insuficiencia renal crónica.
Combinación de más de un fármaco
La combinación de dos formas de TRN (una de
acción corta y otra de acción prolongada) permi-
te controlar los síntomas de abstinencia desen-
cadenados por gatillos comportamentales. Se
pueden asociar incluso tres formas de TRN con
seguridad en pacientes con dependencia eleva-
da.(123) El bupropión asociado con TRN es más
efectivo que el bupropión solo, aunque este efec-
to no es significativo.(115)
No se han probado la seguridad y la eficacia de
la vareniclina asociada con otros fármacos. Sin
embargo, sobre la base de las características de la
molécula y la experiencia clínica hasta el momen-
to, no parece que haya interacciones farmaco-
cinéticas importantes con otras drogas. Datos pre-
liminares sugieren que los pacientes tratados con
parches y vareniclina sufren más efectos adversos
que los que utilizan solamente parches.(114)
99
Conclusiones
___________
Las claves para lograr efectividad en la suspen-
sión del tabaquismo son:
– Concientizar al paciente sobre los efectos
perjudiciales del tabaquismo.
– Identificar la fase de abandono: precon-
templación, contemplación, preparación o
acción. El objetivo será trabajar para llevar-
lo a la etapa de acción.
– Acompañar al paciente en el proceso de
cambio: debe tenerse en cuenta que el cam-
bio de un hábito requiere un proceso y el pa-
ciente necesita motivación y tiempo la mayo-
ría de las veces. En los pacientes que hayan
sufrido un evento cardiovascular será más
sencillo lograr motivación, mientras que en
prevención primaria habitualmente es nece-
sario un proceso hasta que el paciente final-
mente decide dejar el tabaco.
– Medir el grado de adicción o dependen-
cia al tabaco, para lo cual pueden utilizarse
distintos cuestionarios, como el test de
Fagerström.
– Lograr motivación: la motivación para lo-
grar éxito debe fundarse en una relación de
confianza con el paciente y requiere acompa-
ñamiento y compromiso de ambas partes. El
plan de intervención breve de las 5 A (acon-
sejar, averiguar, ayudar, acordar y apreciar)
ha demostrado que es efectivo como inter-
vención para la cesación.
– Resolver el trípode que sustenta la adic-
ción al tabaco:
1. Adicción física al tabaco. Hay dos estra-
tegias fundamentales: disminuir progresiva-
mente el número de cigarrillos hasta el día
“d” en que se suspende definitivamente y la
utilización de chicles, caramelos y parches de
nicotina.
2. Ritual del fumador. Se relaciona con las
circunstancias que favorecen y promueven el
hábito y que son particulares en cada paciente
(p. ej., luego del café o el mate, la reunión de
amigos, en el auto, etc.). Es necesario un ver-
dadero trabajo estratégico en el que el pa-
100
ciente intentará modificar las circunstancias
que favorecen el hábito.
3. Ansiedad o depresión. Están presentes en
las dos terceras partes de los tabaquistas.
Pueden canalizarse a través de distintas ac-
tividades (ejercicio, entretenimientos, ansio-
líticos, etc.) y eventualmente utilizar fárma-
cos. La elección del tratamiento, del tipo de
fármaco y la dosis dependerá de las causas
del tabaquismo, la determinación del grado
y el tipo de dependencia (adictiva y/o no
adictiva), del equilibrio psíquico actual del
paciente, como también de sus antecedentes
de enfermedades psiquiátricas y de su capa-
cidad para resolver problemas.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Debe tenerse presente que el tabaquismo es una
enfermedad crónica y por lo tanto potencialmen-
te recidivante, lo que implica que el seguimiento
debe ser crónico para prevenir las recaídas.
––––––––––––––––––––––––––––––––
CCONSENSO TBQ
Referencias
___________
(La bibliografía en negrita es la que los autores desta-
can como lectura complementaria al texto. Se encuentra
a su disposición en nuestra biblioteca o a través de
www.sac.org. ar [tres, sin cargo]).
1. Who Global Report on the Global Tobacco Epidemic,
2008: the MPOWER package. Geneva, World Health
Organization, 2008. www.who.int/tobacco/mpoewer/
mpower_report.
2. Shafey O, Eriksen M, Ross H, Mackay J. The Tobacco
Atlas. Third Edition. American Cancer Society. World
Lung Foundation. 2009. www.TobaccoAtlas.com
3. Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo.
Ministerio de Salud de Nación 2005. http://
www.msal.gov.ar/htm/Site/enfr/index.asp
4. Verra F, Zabert G, Ferrante D, Morello P, Virgolini
M. Tobacco use among secondary school students in
Argentina. Rev Panam Salud Publica 2009;25(3):
227-33.
5. Encuesta Sedronar 1999. www.msal.gov.ar/htm/
site_tabaco/pdf/SEDRONAR1999.pdf
6. Encuesta Sedronar 2004 www.msal.gov.ar/htm/
site_tabaco/pdf/SEDRONAR2004.pdf
7. Programa Nacional de Control del Tabaco.
Encuesta de Tabaquismo en Grandes Ciuda-
– Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010
des de Argentina, 2004. Buenos Aires: Ministe-
rio de Salud de la Nación; 2005.
8. Encuesta Provincial de Salud. La Salud en los Asen-
tamientos. Subsecretaría de Planificación de la Sa-
lud. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos
Aires. Abril 1999.
9. Stok A, Altieri H, Willigs M, Dantur C, Vega N,
Lencina V, Altieri G, Verra F, Figueroa S. Tabaquis-
mo en Escuela Primaria. Arch Bronconeumol 2004;
40(Supl 4):17.
10. Programa Nacional de Control de Tabaco. Encuesta
Mundial de Salud Escolar. Argentina. Ministerio de
Salud de la Nación. 2007.
11. Hasper I, Rombola A, Choc B, Feola MA, et al. Taba-
quismo en niños escolares de la Ciudad de Buenos
Aires. 2nd European Conference on Tobacco or Health,
1ra Conferencia Iberoamericana de Tabaco o Salud,
Las Palmas de Gran Canaria, España, 23-27 de fe-
brero de 1999.
12. Hasper I, Feola MA, Choc B, Voulliat S, et al.
Beginning of tobacco addiction in young students.
12th World Conference on Tobacco or Health, 3-8
August 2003, Helsinki, Finland.
13. Hasper I, Feola MA, Voulliat S, López JA, et al.
Tobacco and health in young students. 12th World
Conference on Tobacco or Health, 3-8 August 2003,
Helsinki, Finland.
14. Hasper I, Feola MA, Choc B, Voulliat S, et al. Tobacco
and other addictions in young students. 12th World
Conference on Tobacco or Health, 3-8 August 2003,
Helsinki, Finland.
15. Hasper I, Feola MA, Cohen Sabban I, Castellano T,
et al. Tobacco and risk of other addictions in students.
12th World Conference on Tobacco or Health, 3-8
August 2003, Helsinki, Finland.
16. Hasper I, Rombola A, Choc B, Feola MA, et al.
Tobacco addiction in personnel of elementary schools
of the City of Buenos Aires. 11th World Conference
on Tobacco OR Health, 6-11 August of 2000, Chicago,
Illinois, USA.
17. GYTS 2007. Global Youth Tobacco Survey (Encues-
ta Global de Tabaco en jóvenes). www.cdc.gov/
tobacco/global/gyts_espanol/GYTS_countryreports_
es.htm
18. GYTS 2000. Global Youth Tobacco Survey (Encues-
ta Global de Tabaco en jóvenes). www.cdc.gov/
tobacco/global/gyts_espanol/GYTS_countryreports_
es.htm
19. GYTS 2003. Global Youth Tobacco Survey (Encues-
ta Global de Tabaco en jóvenes). www.cdc.gov/
tobacco/global/gyts_espanol/GYTS_countryreports_
es.htm
20. Medin MI, di Loretto M, Olivera C, Giménez K, Osses
J, Caneva J. Evaluación del Tabaquismo en adoles-
centes de Colegio Secundario. Perfil Poblacional. Arch
Bronconeumol 2004;40(Suppl 4):71.
Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y tratamiento
21. Pizarro ME, Pliheu MS, Prieto E, Nigro C, Rhodius
E. Tabaquismo en adolescentes. Arch Bronconeumol
2004;40(Supl 4):72.
22. Videla A, Prieto ME, Marchestotti M, Zabert G, Perez
Chada D, et al. Assessment of active and passive
smoking using exhaled carbon monoxide in teenagers
before and after attending dancing clubs. Proc
American Thoracic Society 2005;2:A599.
23. Nardini S, Bertoletti R, Rastelli V, Donner CF. The
influence of personal tobacco smoking on the clinical
practice of Italian chest physicians. Eur Respir J
1998;12:1450-3.
24. Rondelli P, Minervini MC, Patiño C, Zabert G, Casta-
ño C, Gomez M. Zabert G, Physicians’ knowledge and
attitude towards tobacco. AJRCC 1999; 159(3):A487.
25.- Zabert G, Minervini MC, Patiño C, Rondelli P, Casta-
ño C, Gomez M. Smoking behavior in physicians.
AJRCC 1999;159(3):A486.
26. Zabert G, Verra FB y Grupo de Estudio FUMAr. Es-
tudio FUMAr (Fumar en Universitarios de Medici-
na en Argentina). Arch Bronconeumol 2004;40(Supl
4):28.
27. Zylbersztejn HM, Cragnolino R, Francesia AN,
Tambussi A, Mezzalira VJ, Levin RL, Michref A,
Picarel AM, Robilotte A, Puleio PA, Rossi E, Esco-
bar Calderón JG, Salvati AM, Ciruzzi M. Estudio
epidemiológico del tabaquismo en médicos. Rev
Argent Cardiol 2003;71:178-84.
28. Martínez BN, Lavat M, Álvarez N, Pitarque R, Weis
MC, Dirgam A. Prevalencia de tabaquismo entre
médicos de la ciudad de Olavarría. Arch Bronco-
neumol 2004;40(Supl 4):70.
29. Martínez Cortizas MA, Guerrero H, Soriano G,
Mendoza H, Acosta D. Prevalencia de tabaquismo
en un servicio de clínica médica. Arch Bronconeumol
2004;40(Supl 4):72.
30. Minervini MC, Patiño C, Zabert G, Rondelli P,
Castaño C, Gomez M. Smoking prevalence among
Argentine physicians. AJRCC 1998;157(3):A504.
31. Pace S, Delgado G, Cortinaz M, Rey S, Caerbone S,
Bergna M. Encuesta sobre hábitos tabáquicos en un
hospital especializado en enfermedades del tórax.
Arch Bronconeumol 2004;40(Supl 4):73.
32. Saez P, Alchapar R, Moran A, Mancinelli A, Salvioli
D, Alchapar E. Tabaquismo en hospitales. Arch
Bronconeumol 2004;40(Supl 4):72.
33. Videla AJ, Verra FB, Zabert GE, Borrajo MC,
Echazarreta AL, Inza F, Morales RE, Di Giano C,
Ortiz MC, Calvi C, Pace SA and FUMAHBA Study
Group 1. “Smoking Prevalence among Hospital-
Based Physicians in Argentina: FU.M.A.H.B.A. Study
Final Results”. American Thoracic Society, San Fran-
cisco, California, mayo de 2007. Am J Resp Crit Care
Med 2007;175:A603.
34. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality
in relation to smoking: 50 years’ observations on male
British doctors. BMJ 2004;328:1519.
101
35. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C.
Mortality from tobacco in developed countries:
indirect estimation from national statistic. Lancet
1992;339:1268-78.
36. Pitarque R, Perel P, Sánchez G. Mortalidad anual
atribuible al tabaco en Argentina, año 2000. Buenos
Aires: Ministerio de Salud de la Nación; 2000.
37. U.S. Department of Health and Human Services. The
Health Consequences of Smoking: A Report of the
Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of
Health and Human Services, Centers for Disease
Control and Prevention, National Center for Chronic
Disease Prevention and Health Promotion, Office on
Smoking and Health, 2004.
38. Verra F, Escudier E, Lebargy F, Bernaudin JF, de
Cremoux H, Bignon J. Ciliary abnormalities in
bronchial epithelium of smokers, ex-smokers and
nonsmokers. Am J Resp Crit Care Med 1995;151:
630-4.
39. Boletín de Vigilancia. Enfermedades no transmisi-
bles y factores de riesgo. Ministerio de Salud de la
Nación, 2010.
40. Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of
secondhand smoke: nearly as large as smoking.
Circulation 2005;111:2684-98.
41. World Health Organization. WHO report on the glo-
bal tobacco epidemic: implementing smoke-free
environments. Geneva: World Health Organization;
2009.
42. Navas-Acien A, Peruga A, Breysse P, Zavaleta A,
Blanco-Marquizo A, Pitarque R, Acuña M, Jimenez-
Reyes K, Colombo VL, Gamarra G, Still FA, Samet
J. Secondhand Tobacco Smoke in Public Places in
Latin America. JAMA 2004;291(22):2741-5.
43. Verra FB, Kaplan J, Solano A, Korinfeld S, Molina J,
Tajer C. Impacto de una intervención para reducir
el tabaquismo pasivo en niños expuestos. Arch
Bronconeumol 2004;40(Supl 4):16.
44. Verra FB, González Rozada M, Sánchez G, Angueira
M. Análisis económico del consumo de tabaco en Ar-
gentina. Arch Bronconeumol 2004;40(Supl 4):70.
45. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT,
Murray CJ. Global and regional burden of disease
and risk factors, 2001: systematic analysis of
population health data. Lancet 2006;367:1747-57.
46. Centers for Disease Control and Prevention. Medical
care expenditure Attributable to Cigarette Smoking–
US 1993. MMWR 1194;43:469-72.
47. Godfrey C. The economic and social cost of lung
cancer and the economics of prevention. Monaldi
Arch Chest Dis 2001;56:458-61.
48. Bruni JM. Costos directos de la atención médica de
las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco
en Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente. Pro-
yecto Vigía, 2004.
49. Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP, Shapiro S.
The risk of myocardial infarction after quitting smo-
102
king in men under 55 years of age. N Engl J Med
1985;313:1511-4.
50. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction
associated with smoking cessation in patients with
coronary heart disease: a systematic review. JAMA
2003;290:86-97.
51. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J,
Kanner RE, Connett JE. The effects of a smoking
cessation intervention on 14.5-year mortality: a
randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005;
142:233-9.
52. Harris J. Cigarette smoke components and disease:
cigarette smoke is more than a triad of tar, nicotine
and carbon monoxide. En: US Department of Health
and Human Services (USDHHS), Public Health
Service, and National Cancer Institute (NCI). The
FTC cigarette test method for determining tar, nico-
tine, and carbon monoxide yields of US cigarettes.
1996. Bethesda, MD, National Institutes of Health.
53. Hoffmann D, Hoffmann I. The changing cigarette,
1950-1995. Journal of Toxicology and Environmental
Health 1997;50:307-64.
54. Nicotine addiction in Britain. A report of the Tobacco
Advisory Group of the Royal College of Physicians.
2000:27-66.
55. Benowitz NL. Nicotine addiction. Primary Care
1999;26:611-31.
56. Smith CJ, Fischer TH. Particulate and vapor phase
constituents of cigarette mainstream smoke and risk
of myocardial infarction. Atherosclerosis 2001;158:
257-67.
57. Le Houezec J, Benowitz N. Basic and clinical
psychopharmacology of nicotine. Clin Chest Med
1991;12(4):681-99.
58. Wagenknecht LE, Cutter GR, Haley NJ, et al. Racial
differences in serum cotinine levels among smokers
in the Coronary Artery Risk Development in (Young)
Adults Study. American Journal of Public Health
1990;80:1053-6.
59. Caraballo RS, Giovino GA, Pachacek TF, et al. Ra-
cial and ethnic differences in serum cotinine levels
of cigarette smokers. JAMA 1998;280:135-9.
60. Pomerleau OF. Nicotine and the central nervous sys-
tem: biobehavioral effects of cigarette smoking. Am
J Med 1992;93(Suppl 1A):1A2S-1A7S.
61. Nisell M, Nomikos GG, Svensson TH. Systemic nico-
tine-indices dopamine release in rat nucleus
acumbens is regulated by nicotinic receptors in the
ventral tegmental area. Synapse 1994;16:36-44.
62. Benowitz NL. Nicotine Pharmacology and Addiction.
En: Benowitz NL. Nicotine Safety and Toxicity. Ox-
ford University Press; 1998. Chap. 1, p. 3.
63. Amtage F, Neughebauer B, McIntoch JM, Fraiman
T, Zentner J, Feuerstin T. Characterization of nico-
tinic receptors inducing noradrenaline release and
absence of nicotinic autoreceptors in human neocor-
tex. Brain Res Bull 2004;62:413-23.
– Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010
64. Mansvelder HD. Cellular and synaptic mechanism
of nicotine addiction. Inc Journal Neurobiol 2002;
563:606-17.
65. Jain R. Biological basis of nicotine addiction. Indian
J Pharmacol 2003;35:281.
66. Laviolette SR. The neurobiology of nicotine addic-
tion: bringing the gap from molecules to behavior.
Nat Rev Neurosci 2004;5:33-65.
67. Fernández Espejo E. Bases neurobiológicas de la
drogadicción. Rev Neurol 2002;34:659-64.
68. Robinson TE, Barridge KC. The neural basis of the
drug craving. An incentive-sensitization theory of
addiction. Brain Research Reviews 1993;18:247-91.
69. Fiore MC. A clinical practice guidelines for treating
tobacco use and dependence. JAMA 2000;283(24):
3244-54.
70. Jiménez-Ruiz CA. Recomendaciones en el abordaje
diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento
de consenso. Arch Bronconeumol 2003;39(1):35-41.
71. Prochazka JO, DiClemente J. Stages and processes of
self change. Consult Clin Psychology 1983;51:390-5.
72. Fagerstrom KO. Measuring nicotine dependence: a
review of the Fagerström Tolerance Questionnaire.
J Behav Med 1989;12:159-82.
73. Richmond RL. Multivariate models for predicting
abstention following intervention to stop smoking by
general practitioner. Addiction 1993;88:1127-35.
74. Jarvis M. Expired air carbon monoxide: a simple
breath test of tobacco smoke intake. BMJ 1980;281:
484-5.
75. Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking
cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004:
CD000165.
76. Kottke TE, Battista RN, DeFriese GH, Brekke ML.
Attributes of successful smoking cessation interven-
tions in medical practice. A meta-analysis of 39 con-
trolled trials. JAMA 1988;259:2883-9.
77. Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, et al. Phar-
macotherapies for smoking cessation: a meta-
analysis of randomized controlled trials. CMAJ
2008;179:135-44.
78. Programa Nacional de Control del Tabaco. Guía
Nacional de Tratamientos de la Adicción al Tabaco.
Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación;
2005.
79. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating
Tobacco Use and Dependence: 2008 Update.
Rockville, MD: U.S. Department of Health and
Human Services. Public Health Service; 2008
May 2008.
80. Verra FB, Kaplan J, Rand CS, et al. Workplace-based
smoking cessation intervention in Argentina. Revista
Argentina de Medicina Respiratoria 2006;2:71-6.
81. Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL. Clonidine for
smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev
2004:CD000058.
82. Benowitz N. Nicotine replacement therapy: what has
Tabaquismo: epidemiología, neurobiología y tratamiento
been accomplished: can we do better? Drugs 1993;
45:157-70.
83. Molyneux A. Nicotine replacement therapy. BMJ
2004;328:454-6.
84. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G.
Nicotine replacement therapy for smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000146.
85. Parrott S, Godfrey C, Raw M, West R, McNeill A.
Guidance for commissioners on the cost effective-
ness of smoking cessation interventions. Health
Educational Authority. Thorax 1998;53(Suppl 5 Pt
2):S1-38.
86. Hughes JR. New treatments for smoking cessation.
CA Cancer J Clin 2000;50:143-51; quiz 52-5.
87. Frishman WH, Mitta W, Kupersmith A, Ky T. Nico-
tine and non-nicotine smoking cessation pharmaco-
therapies. Cardiol Rev 2006;14:57-73.
88. Henningfield JE. Nicotine medications for smoking
cessation. N Engl J Med 1995;333:1196-203.
89. Schuh KJ, Schuh LM, Henningfield JE, Stitzer M.
Nicotine nasal spray and vapor inhaler: abuse li-
ability assessment. Psychopharmacology 1997;130:
352-61.
90. Benowitz N. Cigarette smoking and cardiovas-
cular disease: pathophysiology and implica-
tions for treatment. Prog Cardiovasc Dis
2003;46:91-111.
91. McRobbie H, Hajek P. Nicotine replacement therapy
in patients with cardiovascular disease: guidelines
for health professionals. Addiction 2001;96:1547-51.
92. Working Group for the Study of Transdermal Nico-
tine in Patients With Coronary Artery Disease. Nico-
tine replacement therapy for patients with coronary
artery disease. Arch Intern Med 1994;154:989-95.
93. Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, et al. The safety
of transdermal nicotine as an aid to smoking cessa-
tion in patients with cardiac disease. N Engl J Med
1996;335:1792-8.
94. Hubbard R, Lewis S, Smith C, et al. Use of nicotine
replacement therapy and the risk of acute myocar-
dial infarction, stroke, and death. Tob Control 2005;
14:416-21.
95. Lagrue G, Verra F, Lebargy F. Nicotine patches and
vascular risks. Lancet 1993;342:564.
96. Tonnesen P, Paoletti P, Gustavsson G, et al. Higher
dosage nicotine patches increase one-year smoking
cessation rates: results from the European CEASE
trial. Collaborative European Anti-Smoking Evalu-
ation. European Respiratory Society. Eur Respir J
1999;13:238-46.
97. Shiffman S, Ferguson SG. Nicotine patch therapy
prior to quitting smoking: a meta-analysis. Addic-
tion 2008;103:557-63.
98. Jimenez-Ruiz C. Pharmacological treatment for
smoking cessation. Eur Respir Mon 2008;42:74-97.
99. Shiffman S, Shadel WG, Niaura R, et al. Efficacy of
103
acute administration of nicotine gum in relief of cue-
provoked cigarette craving. Psychopharmacology
2003;166:343-50.
100.Choi JH, Dresler CM, Norton MR, Strahs KR. Phar-
macokinetics of a nicotine polacrilex lozenge. Nico-
tine Tob Res 2003;5:635-44.
101.Shiffman S, Di Marino ME, Pillitteri JL. The effec-
tiveness of nicotine patch and nicotine lozenge in very
heavy smokers. J Subst Abuse Treat 2005;28:49-55.
102.Shiffman S, Dresler CM, Hajek P, Gilburt SJ, Targett
DA, Strahs KR. Efficacy of a nicotine lozenge for smok-
ing cessation. Arch Intern Med 2002;162:1267-76.
103.Durcan MJ, De’Ath J, Targett D, Marsh H, Chan R,
Ong TJ. Efficacy of the nicotine lozenge in relieving
cue provoked cravings. En: European meeting of the
Society for Research on Nicotine and Tobacco. Padua,
Italy; 2003.
104.Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Rickert
W, Robinson J. Measuring the heaviness of smoking:
using self-reported time to the first cigarette of the
day and number of cigarettes smoked per day. Br J
Addict 1989;84:791-9.
105.Lichtenstein E, Mermelstein RJ. Some methodologi-
cal cautions in the use of the Tolerance Question-
naire. Addict Behav 1986;11:439-42.
106.Lerman C, Shields PG, Wileyto EP, et al. Effects of
dopamine transporter and receptor polymorphisms
on smoking cessation in a bupropion clinical trial.
Health Psychol 2003;22:541-8.
107.Cryan JF, Bruijnzeel AW, Skjei KL, Markou A.
Bupropion enhances brain reward function and re-
verses the affective and somatic aspects of nicotine
withdrawal in the rat. Psychopharmacology (Berl)
2003;168:347-58.
108.Slemmer JE, Martin BR, Damaj MI. Bupropion is a
nicotinic antagonist. J Pharmacol Exp Ther 2000;
295:321-7.
109.Roddy E. Bupropion and other non-nicotine phar-
macotherapies. BMJ 2004;328:509-11.
110.Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants
for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev
2007:CD000031.
111.Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, et al. Sustained-re-
lease bupropion for pharmacologic relapse preven-
tion after smoking cessation. A randomized, control-
led trial. Ann Intern Med 2001;135:423-33.
112.Tashkin D, Kanner R, Bailey W, et al. Smoking ces-
sation in patients with chronic obstructive pulmo-
nary disease: a double-blind, placebo-controlled,
randomised trial. Lancet 2001;357:1571-5.
113.David SP, Strong DR, Munafo MR, et al. Bupropion
efficacy for smoking cessation is influenced by the
DRD2 Taq1A polymorphism: analysis of pooled data
from two clinical trials. Nicotine Tob Res 2007;
9:1251-7.
114.Hudmon K, Corelli RL. American Society of Health-
104
System Pharmacists therapeutic position statement
on the cessation of tobacco use. Am J Health-Syst
Pharm 2009;66:291-307.
115.Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A con-
trolled trial of sustained-release bupropion, a nico-
tine patch, or both for smoking cessation. N Engl J
Med 1999;340:685-91.
116.Foulds J. The neurobiological basis for partial ago-
nist treatment of nicotine dependence: varenicline.
Int J Clin Pract 2006;60:571-6.
117.Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al. Varenicline,
an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor par-
tial agonist, vs sustained-release bupropion and pla-
cebo for smoking cessation: a randomized controlled
trial. JAMA 2006;296:47-55.
118.Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al. Efficacy of
varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine
receptor partial agonist, vs placebo or sustained-re-
lease bupropion for smoking cessation: a randomized
controlled trial. JAMA 2006;296:56-63.
119.Aubin HJ, Bobak A, Britton JR, et al. Varenicline
– Módulo 5 – Fascículo Nº 2 – 2010
versus transdermal nicotine patch for smoking ces-
sation: results from a randomised open-label trial.
Thorax 2008;63:717-24.
120.Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor
partial agonists for smoking cessation. Cochrane
Database Syst Rev 2008:CD006103.
121.Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, Williams KE, Bill-
ing CB, Reeves KR. Effect of maintenance therapy
with varenicline on smoking cessation: a randomized
controlled trial. JAMA 2006;296:64-71.
122.Williams KE, Reeves KR, Billing CB, Jr., Pennington
AM, Gong J. A double-blind study evaluating the
long-term safety of varenicline for smoking cessation.
Curr Med Res Opin 2007;23:793-801.
123.Bars MP, Banauch GI, Appel D, et al. “Tobacco Free
With FDNY”: the New York City Fire Department
World Trade Center Tobacco Cessation Study. Chest
2006;129:979-87.
124.Rigotti NA. Clinical practice. Treatment of tobacco
use and dependence. N Engl J Med 2002;346:
506-12.