Encuesta del perfil sociodemográfico de los trabajadores de la empresa…………..

Código______ Fecha: Día____ Mes______ Año______

Instructivo: Esta encuesta se realiza con el fin de conocer el perfil socio demográfico de cada
trabajador para conocer las estadísticas de los mismos.
Nombre:

Cargo:

Sección o Departamento:

Área:

1)-Genero 5)- Tenencia de vivienda

a) Masculino a) Propia

b) Femenino b) Arrendada

2)- Estado civil c) Familiar

a) Casado d) Compartida con otros

b) Soltero(a) 6)- ¿Cuantos hijos tiene?

c) Unión libre ___________________

d) Divorciado(a)

3)- Edad 7)- ¿Cuantas personas dependen económicamente de usted?

a) Menor de 18 años _________________________________

b) 18 – 27 años

c) 28 – 37 años 8)- ¿Ingiere alcohol?

d) 38 – 47 años Si No

e) 48 o más ¿cada cuánto? _____________________

4)- Nivel de escolaridad

a) Primaria 9)-¿Consume algún tipo de sustancia psicoactiva?

b) Secundaria Sí No

c) Técnico/ Tecnólogo

d) Universitario

e) Especialista/Maestro
10)- Tipo de sangre 12) PESO

G.S RH a) 50kg a 60kg

____ ____ b) 61kg a 70kg

11)- Talla c) 71kg a 80kg

a)- Menos de 1.60 d) 81kg a 90kg

b)- 1.60 – 1.70 e) otro, ¿cuánto?_________kg

c)- 171 – 1.80

d)- 181 – 1.90

e)- 1.91 o más.

13)-

¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI NO

ENFERMEDADES O CONDICIONES?
1. ¿ENFERMEDEDADES DEL CORAZÓN?
2. ¿ENFERMEDADES DE LOS PULMONES COMO ASMA, ENFISEMA,
BRONQUITIS?
3. ¿DIABETES (AZÚCAR ALTA EN LA SANGRE)?
4. ¿ENFERMEDADES CEREBRALES COMO DERRAMES, TROMBOSIS,
EPILEPSIA?
5. ¿ENFERMEDADES DE LOS HUESOS O ARTICULACIONES COMO
ARTRITIS, GOTA, LUPUS, REUMATISMO, OSTEOPOROSIS?
6. ¿EMFERMEDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL COMO HERNIA DE
DISCO, COMPRENSIÓN DE RAICES NERVIOSAS, CIÁTICA, ESCOLIOSIS
O FRACTURA?
7. ¿EMFERMEDADES DIGESTIVAS?
8. ¿EMFERMEDDES DE LA PIEL?
9. ¿ALERGIAS EN LA PIEL O VIAS RESPIRATORIAS?
10. ¿TRASTORNOS DE AUDICIÓN?