Professional Documents
Culture Documents
LEMBAGA
Nama
Penanggungjawab :
Nama Satuan Pendidikan
: NPSN
: Satuan
: Program
: Alamat
:
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
Materai
Rp. 6000
................................................
Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai
2. Bubuhkan stempel satuan pendidikan