BAB I

PENDAHULUAN

Ovarium mempunyai fungsi yang sangat penting pada reproduksi dan

menstruasi. Gangguan pada ovarium dapat menyebabkan terhambatnya
pertumbuhan, perkembangan dan kematangan sel telur. Gangguan yang paling
sering terjadi adalah kista ovarium, sindrom ovarium polikistik, dan kanker
ovarium.1
Kista adalah pertumbuhan berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh
dibagian tubuh tertentu. Kista ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan
atau materi semisolid yang tumbuh dalam ovarium.1
Penemuan kista ovarium pada seorang wanita akan sangat ditakuti oleh
karena adanya kecenderungan menjadi ganas, tetapi kebanyakan kista ovarium
jinak (80-84%). Kista ovarium terdapat sekitar 18% pada wanita yang post-
menopause. Sebagian besar kista yang ditemukan merupakan kista jinak, dan
10% sisanya adalah kista yang mengarah ke keganasan.1
Terdapat variasi dengan luas insidensi keganasan ovarium, rata-rata
tertinggi terdapat di Negara Skandinavia (14,5-15,3 per 100.000 populasi). Di
Amerika insidensi keganasan ovarium semua ras adalah 12,5 kasus per 100.000
populasi pada tahun 1988 sampai 1991. Sebagian besar kista adalah kista
fungsional dan jinak. Di Amerika, karsinoma ovarium di diagnosis pada kira-
kira 22.000 wanita, kematian sebanyak 16.000 orang.1,2
Pada wanita usia muda (biasanya kurang dari 40 tahun) resiko
pertumbuhan menjadi ganas berkurang. Oleh karena itu, kista dapat dikontrol
dengan USG pelvic. Ada beberapa yang menjadi ganas, dengan risiko terjadinya
karsinoma terutama pada wanita-wanita yang mulai menopause.2

Kista pada umumnya jinak, namun setelah menimbulkan gejala akan

menurunkan kualitas hidup pasien karena gejala nyeri yang dirasakan, serta
Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 1
 dapat terjadi gangguan siklus haid. Sehingga tindakan untuk mengangkat kista
dilakukan untuk mengatasi gejala yang ditimbulkan. Pada pasien ini kista telah
menunjukkan gejala, sehingga perlu pemeriksaan lebih lanjut agar dapat
dilakukan tindakan pengangkatan kista yang telah mengganggu aktivitas pasien
sehari-hari.

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 2

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Ovarium

Gambar 1. Anatomi Ovarium dan Tuba

Wanita pada umumnya memiliki dua indung telur kanan dan kiri,
dengan ligamentum mesovarium di bagian belakang ligamentum latum, kiri
dan kanan. Ovarium adalah kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan
ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm.1
Hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya
pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium. Pinggir
bawahnya bebas. Permukaan belakangnya pinggir ke atas dan belakang,
sedangkan permukaan depannya ke bawah dan depan. Ujung yang dekat
dengan tuba terletak lebih tinggi daripada ujung yang dekat pada uterus, dan
tidak jarang diselubungi oleh beberapa fimbria dari infundibulum.1,4

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 3

 Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus dengan
ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannya jaringan otot yang
menjadi satu dengan yang ada di ligamentum rotundum. Embriologik kedua
ligamentum berasal dari gubernakulum1,2,3

Gambar 2. Anatomi Ovarium

Secara histologik, ovarium dilapisi oleh epitelium germinalis dan

tunika albugenia. Sisi dalam ovarium terdiri dari sel-sel folikel dan jaringan
ikat yang sangat sensitif terhadap hormon seks.Ovarium diperdarahi oleh
arteri ovarica kanan dan kiri yang merupakan cabang dari aorta desendens.
Vena sebagai drainase mengikuti perjalanan arteri ovarica sebagai vena
ovarica kanan dan kiri.4

2.2 Definisi Tumor Ovarium

Tumor ovarium adalah sebuah proses penumbuhan jaringan baru yang
berasal dari ovarium baik yang bersifat jinak maupun ganas. Beberapa
literatur menggolongkan kista sebagai tumor, namun beberapa literatur lain
memisahkan antara tumor dengan kista. Perlu diketahui bahwa definisi kista

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 4

 adalah suatu jenis tumor berupa kantong abnormal yang berisi cairan.
Karena secara definisi tumor adalah jaringan, oleh karena itu beberapa
literatur membedakan antara kista dengan tumor ovarium.3

Gambar 3. Ilustrasi Tumor Ovarium

2.3 Epidemiologi
Berdasarkan data penelitian Medscape Journal di Amerika Serikat,
umumnya kista ovarium ditemukan saat pasien melakukan pemeriksaan
USG baik abdominal maupun transvaginal dan transrektal. Kista ovarium
terdapat disekitar 18% yang sudah post-menopause. Sebagian besar kista
yang ditemukan merupakan kista jinak, dan 10% sisanya adalah kista yang
mengarah ke keganasan.5
Kista ovarium fungsional umumnya terjadi pada usia produktif dan
relatif jarang pada wanita post-menopause. Secara umum, tidak ada
persebaran umur yang spesifik mengenai usia terjadinya kista ovarium.5

2.4 Sifat Kista

1. Kista Fisiologis
Sesuai siklus menstruasi, di ovarium timbul folikel dan folikelnya
berkembang, dan gambaranya seperti kista. Biasanya kista tersebut
Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 5
 berukuran dibawah 4 cm, dapat dideteksi dengan menggunakan
pemeriksaan USG, dan dalam 3 bulan akan hilang. Jadi ,kista yang
bersifat fisiologis tidak perlu operasi, karena tidak berbahaya dan tidak
menyebabkan keganasan, tetapi perlu diamati apakah kista tersebut
mengalami pembesaran atau tidak. Kista yang bersifat fisiologis ini
dialami oleh orang di usia reproduksi karena masih mengalami
menstruasi. Biasanya kista fisiologis tidak menimbulkan nyeri pada saat
haid. Beberapa jenis kista fisiologis diantaranya adalah kista korpus
luteal, kista folikular, dan kista teka-lutein.4
2. Kista Patologis
Kista ovarium yang bersifat ganas disebut juga kanker ovarium.
Kanker ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua
kanker ginekologi. Angka kematian yang tinggi karena penyakit ini pada
awalnya bersifat tanpa gejala dan tanpa menimbulkan keluhan apabila
sudah terjadi metastasis, sehingga 60-70% pasien datang pada stadium
lanjut, penyakit ini disebut juga sebagai silent killer. Angka kematian
penyakit ini di Indonesia belum diketahui dengan pasti.1
Pada kista patologis, pembesaran bisa terjadi relatif cepat, yang
kadang tidak disadari penderita. Karena, kista tersebut sering muncul
tanpa gejala seperti penyakit umumnya. Itu sebabnya diagnosa agak sulit
dilakukan. Gejala gejala seperti perut yang agak membuncit serta bagian
bawah perut yang terasa tidak enak biasanya baru dirasakan saat
ukuranya sudah cukup besar. Jika sudah demikian biasanya perlu
dilakukan tindakan pengangkatan melalui proses laparoskopi.1,2
Ada lagi jenis kista abnormal pada ovarium. Jenis ini ada yang
bersifat jinak dan ganas. Bersifat jinak jika bisa berupa spot dan benjolan
yang tidak menyebar. Meski jinak kista ini dapat berubah menjadi ganas.
Tetapi sampai saat ini, belum diketahui dengan pasti penyebab
perubahan sifat tersebut.Kista ganas yang mengarah ke kanker biasanya
bersekat sekat dan dinding sel tebal dan tidak teratur. Tidak seperti kista

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 6

 fisiologis yang hanya berisi cairan, kista abnormal memperlihatkan
campuran cairan dan jaringan solid dan dapat bersifat ganas. 1,2,3

Gambar 4. Ovarium dengan Kista Dermoid

2.5 Klasifikasi Kista

Diantara tumor-tumor ovarium ada yang bersifat neoplastik dan non-
neoplastik. Tumor neoplastik dibagi atas tumor jinak dan ganas, dan tumor
jinak dibagi dalam tumor kistik dan solid.
Kista Ovarium Non-Neoplastik
a. Tumor Akibat Radang
Tumor ini biasanya disebabkan oleh proses infeksi yang terjadi
pada adneksa. Tumor ini cukup jarang. Proses pembentukan tumor ini
didahului oleh masuknya bakteri kedalam uterus yang berlanjut ke
bagian salfing dan menuju ke adneksa. Kemudian terjadilah infeksi
dan terjadi proses imunologis sehingga terbentuk abses.1
b. Kista Folikel
Kista ini berasal dari folikel de graff yang tidak sampai
berovulasi, namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari
beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh di bawah pengaruh

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 7

 estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim, melainkan
membesar menjadi kista.bisa di dapati satu kista atau beberapa dan
besarnya biasanya berdiameter 1-12,5 cm. Kista folikuler secara
tipikal kecil dan timbul dari folikel yang tidak sampai saat menopause,
sekresinya akan terlalu banyak mengandung estrogen sebagai respon
terhadap hipersekresi FSH (folikel stimulating hormon) dan LH
(luteinizing hormone) normalnya ditemui saat menopause berdiameter
1-10 cm (folikel normal berukuran limit 2,5 cm), berasal dari folikel
ovarium yang gagal mengalami involusi atau gagal meresorpsi cairan.
Dapat multipel dan bilateral. Biasanya asimtomatik.1
c. Kista Korpus Lutein
Dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan
menjadi korpus albikans. Kadang-kadang korpus luteum akan
mempertahankan diri (korpus luteum persisten), perdarahan yang
terjadi di dalamnya akan menyebabkan kista, berisi cairan berwarna
merah coklat karena darah tua. Pada pembelahan ovarium kista korpus
luteum memberi gambaran yang khas. Dinding kista terdiri atas
lapisan berwarna kuning, terdiri atas sel-sel luteum yang berasal dari
sel-sel teka. Penanganan kista luteum ini menunggu sampai kista
hilang sendiri. Dalam hal ini dilakukan operasi atas dugaan kehamilan
ektopik terganggu, kista korpus luteum diangkat tanpa mengorbankan
ovarium.1
d. Kista Teka Lutein
Kista biasanya bilateral dan sebesar tinju. Pada pemeriksaan
mikroskopik terlihat luteinisasi sel-sel teka. Tumbuhnya kista ini ialah
akibat pengaruh hormone chorio-gonadrotropin yang berlebihan.1,3
Kista granulosa lutein yang terjadi di dalam korpus luteum
indung telur yang fungsional dan membesar bukan karena tumor,
disebabkan oleh penimbunan darah yang berlebihan saat fase
pendarahan dari siklus menstruasi.1

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 8

 Kista teka-lutein biasanya berisi cairan bening, berwarna seperti
jerami, biasanya berhubungan dengan tipe lain dari growth indung
telur, serta terapi hormon.1
e. Kista Inklusi Germinal
Terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian terkecil dari
epitel germinativum pada permukaan ovarium. Biasanya terjadi pada
wanita usia lanjut dan besarnya jarang melebihi 1 cm. Kista terletak di
bawah permukaan ovarium, dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel
kubik atau torak rendah, dan isinya cairan jernih dan serous.1,3
f. Kista Endometrium
Kista ini endometriosis yang berlokasi di ovarium. Akibat
proliferasi dari sel yang mirip dinding endometrium, umumnya berisi
darah yang merupakan hasil peluruhan dinding saat menstruasi.1

Neoplasti Jinak
1. Kistik:
a. Kistoma Ovari Simpleks
Kista ini mempunyai permukaan yang rata dan halus,
biasanya bertangkai, seringkali bilateral dan dapat menjadi besar.
Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista jernih, serous dan
berwarna kuning. Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik.
Terapi terdiri atas pengangkatan kista dengan reseksi ovarium,
akan tetapi jarinngan yang dikeluarkan harus segera diperiksa
secara histologik untuk mengetahui apakah ada keganasan.1,3
b. Kistadenoma Ovarii Serosum
Kista ini sering ditemukan bilateral (10-20%) daripada
kistadenoma musinosum. Tumor serosa dapat membesar sehingga
memenuhi ruang abdomen, tetapi lebih kecil dibanding dengan
ukuran kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin,
tetapi dapat juga lobulated karena kista serosum pun dapat

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 9

 berbentuk multikolur, meskipun lazimnya berongga satu. Warna
kista putih keabuan.3
Ciri khas dari kista ini adalah potensi pertumbuhan papiler ke
dalam rongga kista sebesar 50% dan keluar pada permukaan kista
sebesar 5%. Pada pemeriksaan mikroskopis terdapat dinding kista
yang dilapisi epitel kubik atau torak yang rendah, dengan
sitoplasma eosinofil dan inti sel yang besar dan gelap warnanya.
Karena tumor ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal
epithelum), maka bentuk epitel pada papil dapat beraneka ragam,
tetapi sebagian besar terdiri atas epitel bulu getar seperti epitel
tuba. Pada jaringan papiler dapat ditemukan pengendapan kalsium
dalam stromanya yang dinamakan psamoma. Adanya psamoma
menunjukkan bahwa kista adalah kistadenoma ovarium serosum
papiliferum, tetapi bukan ganas.3
Tidak ada gejala klasik yang menyertai tumor serosa
proliferatif. Kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan rutin dari
pelvis. Kadang-kadang pasien mengeluh rasa ketidaknyamanan
daerah pelvis dan pada pemeriksaan ditemukan massa abdomen
atau pun ascites. Kelainan ekstra abdomen jarang ditemukan pada
keganasan ovarium kecuali pada stadium terminal.1,2,6
Terapi pada umumnya adalah pengangkatan tumor. Tetapi
oleh karena berhubung dengan besarnya kemungkinan keganasan
perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti terhadap tumor yang
dikeluarkan.Bahkan kadang-kadang perlu diperiksa sediaan yang
dibekukan (frozen section) pada saat operasi, untuk menentukan
tindakan selanjutnya pada waktu operasi.1,3
c. Kistadenoma Ovarii Musinosum
Asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Tumor ini
mungkin muncul sebagai tumor unilateral kista teratoma atau
sebagai metaplasia mucinosum dari mesothelium. Tumor mucinous
yang berasal dari teratoid ditemukan pada penderia yang
Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 10
 muda.Paling sering pada wanita berusia antara 20-50 tahun dan
jarang sekali pada masa prapubertas. Tumor evarium ini terbanyak
ditemukan bersama-sama dengan kistadenoma ovarii serosum.
Kista ini biasanya mempunyai dinding yang licin, permukaan
berbagala (lobulated) dan umumnya multitokular dan odematosa;
lokular yang mengandung niukosa ini kelihatan biru dari
peregangan kapsulnya. Kira-kira 10% dapat mencapai ukuran yang
amat besar dan pada tumor ini tidak dapat ditemukan jaringan yang
normal lagi. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi dapat juga
dijumpai yang bilateral (8-10%).2
Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabuan
terutama apabila terjadi perdarahan atau perubahan degeneratif di
dalam kista. Pada permukaan terdapat cairan lendir yang khas,
kental seperti gelatin, melekat dan berwarna kuning sampai coklat
tergantung dari percampurannya dengan darah.2
Pemeriksaan mikroskopik tampak dinding kista dilapisi oleh
epital torak tinggi dan sel-sel goblet yang terisi lendir. Jika terjadi
suatu sobekan pada dinding kista (spontan ataupun pada saat
operasi), maka sel-sel epitel dapat tersebar pada permukaan
peritoneum rongga perut, dan sekresinya menyebabkan
pseudomiksoma peritonei. Akibat pseudorniksoma peritonei timbul
penyakit menahun dengan musin terus bertambah dan
menyebabkan banyak perlengketan. Akhirnya penderita meninggal
karena ileus. Pada kista kadang-kadang ditemukan daerah padat
dan pertumbuhan papiler.1,3
d. Kista Endometroid
Terjadi karena lapisan didalam rahim (yang biasanya terlepas
sewaktu haid dan terlihat keluar dari kemaluan seperti darah), tidak
terletak dalam rahim tetapi melekat pada dinding luar ovarium.
Akibat peristiwa ini setiap kali haid, lapisan tersebut menghasilkan
darah haid yang akan terus menerus tertimbun dan menjadi kista.
Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 11
 Kista ini bisa 1 pada dua indung telur. Timbul gejala utama yaitu
rasa sakit terutama sewaktu haid/sexual intercourse.1,3
e. Kista Dermoid
Tumor ini merupakan 10% dan seluruh neoplasma ovarium
yang kistik, dan paling sering ditemukan pada wanita yang masih
muda. 25% dari semua kista dermoid bilateral, lazimnya dijumpai
pada masa reproduksi walaupun dapat ditemukan pada anak kecil.
Tumor ini dapat mencapai ukuran sangat besar, sehingga beratnya
mencapai beberapa kilogram.1
Kista ini tumbuh akibat proses yang kurang sempurna saat
pembentukan lapisan embrional. Lapisan ektoderm yang saat
dewasa akan menjadi sel sel folikel rambut, tulang, serta gigi
secara tidak sempurna tumbuh di sekitar ovarium. Kista ini tidak
mempunyai ciri yang khas. Dinding kista kelihatan putih keabuan
dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, di bagian
lain padat. Dapat ditemukan kulit, rambut kelenjer sebasea, gigi
(ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat (mesodemal)
dan mukosa traktus gasttrointotinelis, epitel saluran kista terdapat
produk kelenjer sebasea berupa massa lembek seperti lemak,
bercampur dengan rambut.1
Pada kista dermoid dapat terjadi torsio tangkai dengan gejala nyeri
mendadak di perut bagian bawah. Ada kemungkinan terjadinya
sobekan dinding kista dengan akibat pengeluaran isi kista dalam
rongga peritoneum.Perubahan keganasan dari kista sangat jarang,
hanya 1,5% dari semua kista dermoid dan biasanya pada wanita
lewat menopause.1,3

Gambar 5. Kista Dermoid

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 12

 2. Solid
Semua tumor ovarium yang padat adalah neoplasma.Akan
tetapi, ini tidak berarti bahwa termasuk suatu neoplasma yang ganas,
meskipun semuanya berpotensi maligna. Potensi menjadi ganas sangat
berbeda pada berbagai jenis, umpamanya sangat rendah pada fibroma
ovarium dan sangat tinggi pada teratoma embrional yang padat.1,6
a. Fibroma ovarii
Potensi menjadi ganas sangat rendah pada fibroma ovarium,
kurang dari 1%. Fibroma ovarii berasal dari elemen fibroblastik
stroma ovarium atau sel mesenkim yang multipoten. Tumor ini
merupakan 5% dari semua neoplasma ovarium dan paling sering
ditemukan pada penderita menopause.1
Tumor ini mencapai diameter 2 sampai 30 cm; dan beratnya
20 kg, dengan 90% uniteral. Permukaan tidak rata, konsistensi
keras, warnanya merah jambu keabuan. Apabila konsistensi sangat
padat disebut fibroma durum, dan apabila lunak disebut fibroma
molle. Neoplasma ini terdiri atas jaringan ikat dengan sel-sel di
tengah jaringan kolagen. Apabila terdiri atas kelenjar-kelenjar
kistik, maka disebut kistadenofroma ovarii. Fibroma ovarii yang
besar biasanya mempunyai tangkai dan dapat terjadi torsi. Pada
tumor ini sering ditemukan sindroma Meigs (tumor ovarii, ascites,
hidrotoraks). 1,2,6
b. Tumor Brenner
Tumor ini merupakan suatu neoplasma ovarium yang sangat
jarang ditemukan, biasanya pada wanita dekat atau sesudah
menopause. Frekuensinya 0,5% dari semua tumor ovarium. Besar
tumor ini beraneka ragam, dari sangat kecil ke yang beratnya
beberapa kilogram. Lazimnya tumor ini unilateral. Pada
pembelahan berwarna kuning muda seperti fibroma, dengan kista-
kista kecil. Kadang-kadang pada tumor ini temukan sindroma
Meigs. Gambar mikroskopis tumor ini sangat khas, terdiri dari 2
Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 13
 elemen, yakni sarang-sarang yang terdiri atas epitel epitel, yang
dikelilingi jaringan ikat yang luas dan padat. Tumor Brenner tidak
menimbulkan gejala-gejala klinik yang khas, dan jika masih kecil,
biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan
histopatologik ovarium. Meskipun biasanya jinak, dalam beberapa
kasus tumor ini menunjukkan keganasan pada histopatologi dan
klinisnya.1,2,6
c. Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor)
Tumor ini sangat jarang terjadi. Biasanya unilateral dan
besarnya bervariasi antara 0,5-16 cm. Beberapa dari tumor ini
menyebabkan gejala maskulinasi, terdiri atas hirsutisme,
pembesaran klitoris, atrofi memmae, dan perubahan suara.1

2.6 Etiologi
Penyebab terjadinya kista ovarium yaitu terjadinya gangguan
pembentukan hormon pada hipotalamus, hipofise, atau ovarium itu sendiri.
Kista ovarium timbul dari folikel yang tidak berfungsi selama siklus
menstruasi.1
Faktor resiko terjadinya kista ovarium :4
a. Riwayat kista ovarium sebelumnya;
b. Siklus menstruasi yang tidak teratur;
c. Meningkatnya distribusi lemak tubuh bagian atas;
d. Menstruasi dini;
e. Tingkat kesuburan;
f. Hipotiroid atau hormon yang tidak seimbang;
g. Terapi tamosifen pada kanker mamma.

Sedangkan pada tumor padat, etiologi pasti belum diketahui, diduga

akibat abnormalitas pertumbuhan sel embrional, atau sifat genetis kanker
yang tercetus oleh radikal bebas atau bahan bahan karsinogenik.4

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 14

2.7 Patofisiologi
Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil
yang disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan
dengan diameter lebih dari 2,8 cm akan melepaskan oosit matur. Folikel
yang ruptur akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki
struktur 1,5-2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi
pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara
progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula akan
membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama kehamilan.1,6
Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista
fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang
kadang-kadang disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi
oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG.1,2
Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi
gonadotropin atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada
neoplasia tropoblastik gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma)
dan kadang-kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, HCG
menyebabkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi
infertilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan
LH) atau terkadang clomiphene citrate yang dapat menyebabkan sindrom
hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan pemberian HCG.1,2
Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan
tidak terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak.
Neoplasia yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan
ovarium. Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan
(mesotelium) dan sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang
serupa dengan keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous.
Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk jenis ini
adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ cel tumor dari germ
sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi elemen dari
3 lapisan germinal embrional, yaitu ektodermal, endodermal, dan
Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 15
 mesodermal. Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium
ektopik. Pada sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel-
folikel dengan multipel kistik berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam
sonogram.1,2

2.8 Tanda dan Gejala

Kebanyakan wanita dengan kanker ovarium tidak menimbulkan gejala
dalam waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak
spesifik.4,6
Pada stadium awal gejalanya dapat berupa:
a. Gangguan haid.
b. Jika sudah menekan rektum atau VU mungkin terjadi konstipasi atau
sering berkemih.
c. Dapat terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang
menyebabkan nyeri spontan dan sakit diperut.
d. Nyeri saat bersenggama.
Pada stadium lanjut:
a. Asites.
b. Penyebaran ke omentum (lemak perut) serta organ di dalam rongga
perut.
c. Perut membuncit, kembung, mual, dan gangguan nafsu makan.
d. Gangguan buang air besar dan kecil.
e. Sesak nafas akibat penumpukan cairan di rongga dada.4

2.9 Diagnosis
Diagnosis kista ovarium dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik.
Namun biasanya sangat sulit untuk menemukan kista melalui pemeriksaan
fisik. Maka dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis kista
ovarium. Pemeriksaan yang umum digunakan adalah :

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 16

 1. Ultrasonografi (USG)
Alat peraba (transducer) digunakan untuk memastikan keberadaan
kista, membantu mengenali lokasinya dan menentukan apakah isi kista
cairan atau padat. Kista berisi cairan cenderung lebih jinak, kista berisi
material padat memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.5,6
Dari gambaran USG dapat terlihat:
a. Akan terlihat sebagai struktur kistik yang bulat (kadang-kadang
oval) dan terlihat sangat echolucent dengan dinding yang
tipis/tegas/licin, dan di tepi belakang kista nampak bayangan echo
yang lebih putih dari dinding depannya.
b. Kista ini dapat bersifat unillokuler (tidak bersepta) atau
multilokuler (bersepta-septa).
c. Kadang-kadang terlihat bintik-bintik echo yang halus-halus
(internal echoes) di dalam kista yang berasal dari elemen-elemen
darah di dalam kista.

Gambar 6 : Gambaran Kista pada USG

2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laborium dapat berguna sebagai skrining maupun
diagnosis apakah tumor tersebut bersifat jinak atau ganas.Berikut
pemeriksaan yang umum dilakukan untuk mendiagnosis kista ovarium.

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 17

 a. Pemeriksaan Beta-HCG
Pemeriksaan ini digunakan untuk skrining awal apakah
wanita tersebut hamil atau tidak. Pemeriksaan ini dapat
menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik.
b. Pemeriksaan Darah Lengkap
Untuk sebuah penyakit keganasan, dapat diperkirakan
melalui LED. Parameter lain, seperti leukosit, HB, HT juga dapat
membantu pemeriksa menilai keadaan pasien.
c. Urinalisis
Urinalisis penting untuk mencari apakah ada kemungkinan
lain, baik batu saluran kemih, atau infeksi dan untuk
menyingkirkan diagnosis banding.
d. Pemeriksaan Tumor Marker
Tumor marker spesifik pada keganasan ovarium adalah
CA125. CEA juga dapat diperiksa, namun CEA kurang spesifik
karena marker ini juga mewakili keganasan kolorektal, uterus dan
ovarium.
3. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Pemeriksaan untuk memastikan tingkat keganasan dari tumor
ovarium. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan bersama dengan proses
operasi, kemudian sampel difiksasi dan diperiksa dibawah mikroskop.6

2.10 Penatalaksanaan
1. Observasi dan Manajemen Gejala
Jika kista tidak menimbulkan gejala, maka cukup dimonitor
(dipantau) selama 1-2 bulan, karena kista fungsional akan menghilang
dengan sendirinya setelah satu atau dua siklus haid. Tindakan ini diambil
jika tidak curiga ganas. Apabila terdapat nyeri, maka dapat diberikan
obat-obatan simptomatik seperti penghilang nyeri NSAID1,2,4

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 18

 2. Operasi
Jika kista membesar, maka dilakukan tindakan pembedahan, yakni
dilakukan pengambilan kista dengan tindakan laparoskopi atau
laparotomi. Biasanya kista yang ganas tumbuh dengan cepat dan pasien
mengalami penurunan berat badan yang signifikan. Akan tetapi,
kepastian suatu kista itu bersifat jinak atau ganas jika telah dilakukan
pemeriksaan Patologi Anatomi setelah dilakukan pengangkatan kista itu
sendiri melalui operasi. Biasanya untuk laparoskopi diperbolehkan
pulang pada hari ke-3 atau ke-4, sedangkan untuk laparotomi
diperbolehkan pulang pada hari ke-8 atau ke-9.1,2,4
Indikasi umum operasi pada tumor ovarium melalu screening USG
umumnya dilakukan apabila besar tumor melebihi 5 cm baik dengan
gejala maupun tanpa gejala. Hal tersebut diikuti dengan pemeriksaan
patologi anatomi untuk memastikan keganasan sel dari tumor
tersebut.1,2,4,6

2.11 Prognosis
Prognosis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat
tumbuh di jaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral. Apabila
sudah dilakukan operasi, angka kejadian kista berulang cukup kecil yaitu
13%.1
Kematian disebabkan karena karsinoma ovari ganas berhubungan
dengan stadium saat terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan keganasan
ini sering ditemukan sudah dalam stadium akhir.1
Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41.6%. Tumor sel
granuloma memiliki angka bertahan hidup 82%, sedangkan karsinoma sel
skuamosa yang berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis yang
buruk.1,6

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 19

 BAB III
LAPORAN KASUS

Tanggal Pemeriksaan : 13 Januari 2017

Ruangan : Pavilium Matahari RSUD Undata
Jam : 09.00 WITA

I. IDENTITAS
Nama : Ny. I Nama Suami : Tn. A
Umur : 47 tahun Umur : 50 tahun
Alamat : Desa Tomini Alamat : Desa Tomini
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien P4A2 masuk IGD Kebidanan RSUD Undata Palu dengan
keluhan nyeri perut bawah tembus belakang sejak 8 bulan yang lalu,
dirasakan hilang timbul dan semakin memberat 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri perut berkurang ketika pasien diurut sehingga pasien
sering mengurut perutnya sejak 6 bulan yang lalu sampai pasien masuk
rumah sakit dan semakin memberat ketika pasien duduk dalam keadaan
jongkok. Nyeri perut kadang-kadang disertai keluarnya darah berwarna
merah disertai gumpalan tanpa lendir yang keluar dari jalan lahir. Nyeri
perut juga disertai dengan keadaan perut yang semakin lama semakin
membesar seperti ada masa dan sulit digerakkan.

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 20

 Pasien juga mengeluhkan lemas dan gelisah kurang lebih seminggu
terakhir. Keluhan demam disangkal, sakit kepala (+), pusing (+), mual (+),
muntah (+), nyeri ulu hati (-). BAK Lancar dan pasien susah BAB sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat trauma dan riwayat jatuh
disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi : Tidak ada
 Diabetes Melitus : Tidak ada
 Batuk lama : Tidak ada
 Alergi : Tidak ada
 Operasi Ca Mammae tahun 2015

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Riwayat Obstetri
Riwayat Obstetri : P4A2
Anak Ke- Tahun Penolong Persalinan BBL Jenis Kelamin
1 1989 Bidan Normal 2500 Laki-Laki
2 1993 Bidan Normal 2300 Perempuan
3 1995 Bidan Normal 3000 Perempuan
4 2005 Bidan Normal 2800 Laki-Laki

Riwayat Kontraspesi
Suntik 3 bulan sejak tahun 2005 sampai sekarang.

Riwayat Menstruasi
Menstruasi pertama saat usia 13 tahun, siklus teratur tiap bulan, lama
7 hari, terasa nyeri perut saat haid.

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 21

 Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 (satu) kali dengan suami sekarang dengan lama
pernikahan 30 tahun

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
 Keadaan Umum : Sakit Sedang
 Kesadaran : Komposmentis
 Keadaan gizi : Baik
 Status gizi : BB 62 kg TB 152 cm

Tanda-Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 82x/menit
 Suhu : 36,80C
 Pernafasan : 18x/menit

Kulit:
Ruam : Tidak ada
Turgor : Kembali kurang dari 2 detik

Kepala:
Bentuk : Normocephale
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
Hidung : Rhinorrhea (-/-)
Mulut : Mulut kering (-)
Telinga : Otorrhea (-/-)

Leher:
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 22
 Paru-paru:
Inspeksi : Pengembangan paru simetris bilateral, retraksi (-/-)
Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung:
Inspeks : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavikula sinistra
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler

Abdomen:
Inspeksi : Tampak cembung
Auskultasi : Peristaltik usus (+), kesan normal
Perkusi : Dullness di seluruh kuadran
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+), massa (+)

Anggota gerak:
Ekstremitas atas : Akral hangat tanpa edema
Ekstremitas bawah : Akral hangat tanpa edema

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Luar:
Inspeksi : Tampak pengeluaran darah dari dalam vagina
Palpasi : Uterus tidak teraba, nyeri tekan (+), massa (+)
Inspekulo : Tidak dilakukan

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 23

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Darah Rutin 9 / 11/ 2017
 Leukosit : 7,7 x103/Μl (dbn)
 Eritrosit : 4,92 x106/Μl (dbn)
 Hemoglobin : 14,7 g/dL (dbn)
 Platelet : 232 x103/Μl (dbn)
 MCV : 88 um3 (dbn)
 MCH : 29,9 pg (dbn)
 MCHC : 34 g/dl (dbn)

b) Kimia Darah
 GDP : 81 mg/dl (dbn)
 Kolesterol Total : 173 mg/dl (dbn)
 Ureum : 17 mg/dl (dbn)
 Kreatinin : 0,6 mg/dl (dbn)
 SGOT : 25 mg/dl (dbn)
 SGPT : 32 mg/dl (dbn)

c) USG

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 24

 d) Serologi
HbsAG : Non reaktif

e) Tumor Marker
CA – 125 : 7,5 U/ml (dbn)

f) Urinalisis
PH : 6,0 (Asam)
Berat Jenis : 1,015 (dbn)
Protein : (-) (dbn)
Glukosa : (-) (dbn)
Keton : (-) (dbn)
Bilirubin : (-) (dbn)
Urobilinogen : Normal
Nitri : (-) (dbn)
Lekosit : (+1) (dbn)
Eritrosit : (-) (dbn)
Sedimen
Lekosit : 30 (↑)
Eritrosit :7 (↑)

V. RESUME
Pasien P4A2 masuk dengan keluhan nyeri perut bawah tembus
belakang sejak 8 bulan yang lalu, dirasakan hilang timbul dan semakin
memberat 3 hari sebelum masuk RS. Nyeri perut berkurang ketika pasien
diurut sehingga pasien sering mengurut perutnya sejak 6 bulan yang lalu
sampai pasien masuk RS dan semakin memberat ketika pasien duduk dalam
keadaan jongkok. Nyeri perut kadang-kadang disertai keluarnya darah
berwarna merah disertai gumpalan tanpa lendir yang keluar dari jalan lahir.
Nyeri perut juga disertai dengan keadaan perut yang semakin lama semakin
membesar, seperti ada massa dan sulit digerakkan.
Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 25
 Pasien juga mengeluhkan lemas dan gelisah kurang lebih seminggu
terakhir. Keluhan demam disangkal, sakit kepala (+) pusing (+), mual (+),
muntah (+). BAK Lancar dan pasien susah BAB sejak 3 hari sebelim RS.
Riwayat trauma dan riwayat jatuh disangkal
Tanda vital dalam batas normal, anemis -/-, nyeri tekan abdomen (+),
teraba massa (+), darah rutin dalam batas normal, kimia darah dalam batas
normal, dan urinalisis dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS
Kista Ovarium Dextra

VII. PENATALAKSANAAN
 IVFD RL 20 tpm
 Drip ketorolac 1 amp/kolf
 Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam
 Op. Salphingoophororektomi dextra + Tubektomi sinistra

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 26

Follow Up Hari 1
Subjective :
Nyeri perut bekas operasi (+), PPV (+), lemah (+), mual (-), muntah(-),
BAK (+) terpasang kateter berisi 600 ml, dan BAB (-) 3 hari.
Objective:
KU : lemah/komposmentis
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/ menit
R : 20 x/menit
S : 36,7 C
Konj. Anemis -/-
Nyeri tekan abdomen (+)
Assesment:
Post. Kistektomi + Post Tubektomi Sinistra H-1
Planning :
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Drips Metronidazole 1 amp/8 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj. Asam Traneksamat 1 amp/8 jam
- Sulfas Ferrosus 1 x 1

Follow Up Hari 2
Subjective :
Nyeri perut bekas operasi (+), PPV (-), lemah (+), mual (-), muntah(-),
BAK (+) terpasang kateter berisi 500 ml, dan BAB (-) 4 hari.
Objective:
KU : lemah/komposmentis
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/ menit
R : 18 x/menit
Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 27
 S : 36,7 C
Konj. Anemis -/-
Nyeri tekan abdomen (+)
Assesment:
Post. Kistektomi + Post Tubektomi Sinistra H-2
Planning :
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Drips Metronidazole 1 amp/8 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj. Asam Traneksamat 1 amp/8 jam
- Sulfas Ferrosus 1 x 1

Follow Up Hari 3
Subjective :
Nyeri perut bekas operasi (+), PPV (-), lemah (-), mual (-), muntah(-),
BAK (+), dan BAB (-) 3 hari.
Objective:
KU : lemah/komposmentis
TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/ menit
R : 18 x/menit
S : 36,5 C
Konj. Anemis -/-
Nyeri tekan abdomen (+)
Assesment:
Post. Kistektomi + Post Tubektomi Sinistra H-1
Planning :
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Drips Metronidazole 1 amp/8 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 28
 - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj. Asam Traneksamat 1 amp/8 jam
- Sulfas Ferrosus 1 x 1

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 29

 BAB IV
PEMBAHASAN

Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Padakasusini,Pasien P4A2 masuk dengan keluhan nyeri
perut bawah tembus belakang sejak 8 bulan yang lalu, dirasakan hilang
timbul dan semakin memberat 3 hari sebelum masuk RS. Nyeri perut
berkurang ketika pasien diurut sehingga pasien sering mengurut perutnya
sejak 6 bulan yang lalu sampai pasien masuk RS dan semakin memberat
ketika pasien duduk dalam keadaan jongkok. Nyeri perut kadang-kadang
disertai keluarnya darah berwarna merah disertai gumpalan tanpa lendir
yang keluar dari jalan lahir. Nyeri perut juga disertai dengan keadaan perut
yang semakin lama semakin membesar seperti ada massa dan sulit
digerakkan
Pasien juga mengeluhkan lemas dan gelisah kurang lebih seminggu
terakhir. Keluhan demam disangkal, sakit kepala (+), pusing (+), mual (+),
muntah (+). BAK Lancar dan pasien susah BAB sejak 3 hari sebelum MRS.
Riwayat trauma dan riwayat jatuh disangkal. Tanda vital dalam batas
normal, anemis -/-, nyeri tekan abdomen (+), teraba massa (+), darah rutin
dalam batas normal, kimia darah dalam batas normal, dan urinalisis dalam
batas normal.
Dari anamnesis tersebut kita tidak dapat menyimpulkan secara pasti
bahwa penyakit ini adalah kista ovarium karena biasanya penyakit ini
bersifat asimtomatik dan sulit ditegakkan hanya berdasarkan anamnesis.
Walaupun pada pasien didapatkan nyeri perut dengan ada pembesaran perut
namun hal tersebut tidak spesifik pada kista ovarium. Selain itu pada pasien
ini didapatkan tidak ada riwayat penyakit kista ovarium sebelumnya dan
tidak ada riwayat penyakit gangguan hormonal, seperti hipotiroid,
hipertiroid, diabetes, atau gangguan menstruasi, juga akan memberi
kesulitan dalam menegakkan diagnosis kista ovarium. Namun pada pasien
didapatkan ada riwayat Ca Mammae yang telah dilakukan mastektomi
Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 30
 dextra pada tahun 2015. Hal ini sesuai dengan teori bahwa salah satu
etiologi terjadinya kista ovarium adalah adanya pemberian terapi pada
kanker mammae. Jadi adanya pemberian terapi pada saat pasien mengalami
Ca Mammae diduga menjadi faktor resiko terjadinya kista ovarium pada
pasien dan adanya riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal pasien yang
juga dapat menjadi salah satu faktor resiko.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diketahui bahwa pasien sering
sakit kepala, mual, muntah serta BAB yang sulit. Juga pada pemeriksaan
fisik didapatkan perut membesar dan teraba massa yang immobile, nyeri
perut dan kadang pasien mengeluhkan keluarnya darah dari jalan lahir. Hal
tersebut sesuai dengan teori yang menunjang diagnosis ke arah kista
ovarium. Pada kasus ini didapatkan keluhan nyeri perut. Menurut teori
keluhan nyeri perut dapat disebabkan oleh perdarahan kedalam kista yang
berangsur-angsur dapat menimbulkan gejala klinik, seperti nyeri perut
terutama jika jumlah perdarahan banyak. Selain itu, nyeri perut juga dapat
disebabkan oleh putaran atau torsio tangkai karena dapat menyebabkan
tarikan melalui ligamentum infundibulopelficum terhadap peritonium
parietal. Dari hasil USG juga teridentifikasi adanya kista dextra. Namun
pada pasien ini kemungkinan disebabkan oleh adanya perdarahan kedalam
kista dalam jumlah besar sehingga menyebabkan rasa nyeri yang
kemungkinan disebabkan oleh adanya riwayat diurut selama 6 bulan . Hal
ini didukung oleh temuan intraoperatif berupa adanya kista berukuran 25 cm
x 25 cm yang tidak bertangkai dan berisi darah. Sehingga kecil
kemungkinan nyeri disebabkan oleh adanya torsio kista.
Pada pasien ini dilakukan tindakan salphingoophorektomi dextra +
Tubektomi sinistra. Tindakan ini dilakukan karena ukuran kista cukup besar
dan pasien juga telah merencanakan konsepsi mantap sehingga juga
dilakukan tubektomi sinistra.
Dilakukan follow up terhadap pasien terutama terhadap tanda-tanda
vital dan observasi adanya perdarahan . Pada pasien diberikan terapi post OP
dengan terapi ceftriaxone dan metronidazole untuk mencegah infeksi,
Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 31
 ketorolac sebagai anti nyeri, Asam Traneksamat untuk mencegah perdarahan
dan tablet Sulfas Ferrosus sebagai tablet penambah darah.

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 32

 DAFTAR PUSTAKA

1. Medscape Reference, Ovarium Anatomy, Available at

http://emedicine.medscape.com. Last Update October 3, 2013. Accessed
on November 13, 2017.
2. Medscape Reference, Ovarian Cysthttp
://emedicine.medscape.com/article/, Last Update August 19, 2013.
Accessed on November 13, 2017.
3. Schorge et al. William’s Gynecology [Digital E-Book] Gynecologic
Oncology Section. Ovarian Tumors and Cancer. McGraw-Hills..2008
4. Norman F. Gant MD, Kenneth J., Md Leveno, Larry C., Iii, Md Gilstrap,
John C., Md Hauth, Katharine D., Md Wenstrom, John C. Hauth, J.
Whitridge Obstetrics Williams (Editor), Steven L. Clark, Katharine D.
Wenstrom. Williams Obstetrics 23rd Ed: Mc Graw-Hill Professional
5. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. P.T. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2009
6. Evans, Arthur T. Manual of Obstetric 7th ed. Lippincot Williams and
Willkins. 2007

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 33

 LAMPIRAN

Refleksi Kasus Kista Ovarium Page 34