You are on page 1of 8

DRAFT

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B KABUPATEN CIANJUR

DENGAN

dr………………………..

TENTANG

PELAYANAN MEDIS OLEH DOKTER UMUM


SEBAGAI DOKTER PURNA WAKTU

NOMOR : 445/ /RSUD/2013

Pada hari ini ….. tanggal ….. bulan ….. tahun Dua Ribu ….. Belas (…-…-20..), bertempat di
Cianjur, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. Hj. RATU TRI YULIA H, M.K.M. : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B
Kabupaten Cianjur berdasarkan Keputusan Bupati
Cianjur Nomor 820/Kep.145/BKPPD/2012 tanggal
12 Desember 2012, berkedudukan di Jalan Rumah
Sakit Nomor 1, Kabupaten Cianjur, dalam hal ini
bertindak secara sah mewakili untuk dan atas
nama Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B
Kabupaten Cianjur, selanjutnya dalam Perjanjian
Kerja sama ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. dr………………………………… : Dokter Umum yang berkedudukan di Jalan
………., Kelurahan ………., Kecamatan ……….,
Kota/Kabupaten ………., dalam hal ini bertindak
secara sah untuk dan atas nama diri sendiri,
selanjutnya dalam Perjanjian Kerja sama ini
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja
sama Pelayanan Medis oleh Dokter Umum sebagai Dokter Purna Waktu dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Kecuali ditentukan lain dalam Perjanjian Kerja sama ini, istilah-istilah dan frase-frase di bawah
ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
Halaman 1 dari 8
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
1. Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Cianjur yang selanjutnya disingkat RSUD
adalah rumah sakit umum daerah sebagai organisasi perangkat daerah berbentuk badan
layanan umum daerah yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat pada
semua bidang dan jenis penyakit.
2. Surat izin praktik yang selanjutnya disingkat SIP adalah bukti tertulis yang diberikan Dinas
Kesehatan Kabupaten atau Kota kepada dokter dan dokter gigi yang akan menjalankan
praktik kedokteran setelah memenuhi persyaratan.
3. Surat tanda registrasi yang selanjutnya disingkat STR adalah bukti tertulis yang diberikan
oleh Konsil Kedokteran Indonesia kepada dokter dan dokter gigi yang telah diregistrasi.
4. Coffee morning adalah pertemuan staf medis RSUD yang dilaksanakan setiap hari Rabu
mulai pukul 8 (delapan) waktu indonesia bagian barat yang selanjutnya disingkat WIB.
5. Contact Person adalah orang atau petugas yang ditunjuk PARA PIHAK untuk mewakilinya
dalam berkomunikasi berkaitan dengan pelaksanaan Perjanjian Kerja sama ini.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

Maksud mengadakan Perjanjian Kerja sama ini adalah untuk memenuhi kebutuhan tenaga
kesehatan dokter umum di RSUD.

Pasal 3

Tujuan mengadakan Perjanjian Kerja sama ini adalah agar dapat lebih meningkatkan mutu
pelayanan medis umum di RSUD.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Bagian Kesatu
Hak
Pasal 4

(1) Hak PIHAK PERTAMA :


a. mendapatkan bantuan pelayanan medis di RSUD sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku di RSUD;
b. mendapatkan bantuan penyusunan standar prosedur operasional yang selanjutnya
disingkat SPO dan standar pelayanan medis yang selanjutnya disingkat SPM;
c. memanggil atau meminta klarifikasi dari PIHAK KEDUA tentang masalah-masalah yang
dapat timbul dalam kaitannya dengan pelayanan terhadap pasien;
d. memberikan peringatan lisan dan/atau tertulis kepada PIHAK KEDUA apabila terjadi
penyimpangan dalam pelaksanaan tugas;
e. menjatuhkan sanksi atau membatalkan Perjanjian Kerja sama ini jika PIHAK KEDUA
melakukan perbuatan yang merugikan PIHAK PERTAMA.
(2) Hak PIHAK KEDUA :
a. menggunakan fasilitas medis dan penunjang medis yang tersedia di RSUD;

Halaman 2 dari 8
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
b. mengembangkan professional judgment dalam menangani kasus-kasus medis;
c. memberikan saran kepada PIHAK PERTAMA serta usulan pengadaan alat, obat-
obatan, dan fasilitas lain untuk meningkatkan pelayanan medis di RSUD;
d. mendapatkan pembayaran sesuai dengan ketentuan sebagaimana tercantum pada
Pasal 8 dan Pasal 9.

Bagian Kedua
Kewajiban
Pasal 5

(1) Kewajiban PIHAK PERTAMA :


a. menyediakan fasilitas medis dan penunjang medis termasuk standarisasi obat-obatan
yang sesuai dengan SOP dan SPM;
b. melakukan pembayaran sesuai dengan ketentuan sebagaimana tercantum pada Pasal
8 dan Pasal 9;
c. memonitor dan mengevaluasi kinerja PIHAK KEDUA;
d. mengatur dokter pengganti untuk memberikan pertolongan kepada pasien PIHAK
KEDUA bilamana PIHAK KEDUA tidak dapat dihubungi atau berhalangan atau
terlambat datang melalui Direksi RSUD;
(2) kewajiban PIHAK KEDUA :
a. melaksanakan tugas sesuai surat keputusan penugasan yang ditetapkan oleh Direktur
RSUD;
b. bekerja sesuai dengan standar profesi, SPM, SPO, etika profesi, kewenangan klinis,
dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Direktur RSUD;
d. memiliki STR yang masih berlaku;
e. setelah diterbitkannya surat keputusan penugasan yang ditetapkan oleh Direktur
RSUD, segera memiliki SIP;
f. bertanggung jawab terhadap setiap keputusan dan tindakan medis dalam melayani
pasien;
g. mengisi formulir pemeriksaan dan resume hasil pemeriksaan secara lengkap dan benar
pada lembar rekam medik yang telah disediakan;
h. membuat laporan pelaksanaan tindakan medis yang telah dilakukan;
i. memberikan bimbingan kepada tenaga kesehatan lainnya yang bertugas di RSUD;
j. memenuhi dan menjalankan peraturan dan/atau tata tertib RSUD;
k. mentaati dan mematuhi pola tarif yang berlaku di RSUD;
l. menggunakan obat-obatan dan/atau bahan yang disediakan oleh RSUD;
m. menjaga keamanan dan keselamatan gedung maupun peralatan RSUD;
n. mengganti kerusakan alat-alat yang terdapat di lingkungan RSUD yang karena
kelalaian PIHAK KEDUA menjadi tidak berfungsi sesuai dengan kondisi sebelumnya;
o. membayar pajak penghasilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
p. memelihara dan/atau menjaga kerahasiaan, nama baik, dan citra positif RSUD;
q. mendahulukan kepentingan RSUD di atas kepentingan lainnya;
Halaman 3 dari 8
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
r. mentaati jam kerja dan memberitahukan apabila tidak masuk kerja;
s. menghadiri pertemuan coffee morning.

BAB IV
WAKTU KERJA
Pasal 6

(1) PIHAK KEDUA mengikuti ketentuan mengenai waktu kerja sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku di RSUD.
(2) Jam pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah dari pukul 8 (delapan) WIB
hingga pukul 14 (empat belas) WIB.

BAB V
DOKTER PENGGANTI
Pasal 7

Apabila PIHAK KEDUA berhalangan menjalankan tugasnya di RSUD karena sesuatu alasan
yang dapat dipertanggungjawabkan sedangkan PIHAK KEDUA terikat dan bertanggung jawab
menjalankan perawatan dan pengobatan kepada pasien rawat inap dan/atau pasien rawat
jalan tertentu, maka PIHAK KEDUA mengusulkan dan/atau meminta kepada PIHAK
PERTAMA untuk menugaskan dokter lain yang merupakan staf medis di lingkungan RSUD
untuk menjalankan tugas sebagai dokter pengganti.

BAB VI
IMBALAN JASA
Pasal 8

PIHAK KEDUA mendapatkan imbalan jasa setiap bulan dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan
medis yang telah dilakukannya yang terdiri dari :
a. biaya transport sebesar Rp. 2.000.000,00 (dua juta rupiah);
b. jasa medis besarnya disesuaikan dengan jumlah pasien yang dilayani di RSUD dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. jasa medis pasien jaminan kesehatan masyarakat yang selanjutnya disingkat
Jamkesmas disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku tentang Jamkesmas;
2. jasa medis pasien PT Askes disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku tentang PT Askes;
3. jasa medis pasien umum disesuaikan dengan ketentuan yang tercantum pada
Peraturan Daerah dan Peraturan Bupati.

Halaman 6 dari 8
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
BAB VII
KETENTUAN PEMBAYARAN
Pasal 9

(1) PIHAK PERTAMA melaksanakan pembayaran atas imbalan jasa kepada PIHAK KEDUA
dengan mekanisme transfer ke rekening Bank ………., dengan nomor rekening
……………….., atas nama ………………...
(2) Pelaksanaan pembayaran sebagaimana tercantum pada ayat (1) adalah sebagai berikut :
a. untuk honorarium dan transport dilakukan pada tanggal 4 (empat) bulan berikutnya;
b. untuk jasa medis Jamkesmas dan PT Askes dilakukan setelah adanya verifikasi dari
verifikator independen;
c. untuk jasa medis pasien umum dilakukan pada tanggal 17 (tujuh belas) bulan
berikutnya.

BAB VIII
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
Pasal 10

(1) Keadaan memaksa selanjutnya disebut force majeure adalah suatu keadaan yang
terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian Kerja sama ini. Force majeure
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
Perjanjian Kerja sama ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa force majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya.
(3) PIHAK yang terkena force majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa force
majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa force majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa force
majeure tersebut.
(4) Kondisi atau keadaan force majeure tersebut di atas tidak dapat dijadikan alasan untuk
menunda kewajiban masing-masing PIHAK terhadap PIHAK lainnya sebelum terjadinya
peristiwa force majeure tersebut.
(5) PIHAK yang terkena force majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk
tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kerja sama ini
segera setelah peristiwa force majeure berakhir.
(6) Apabila peristiwa force majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami force majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Perjanjian Kerja sama
ini.
(7) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa force majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

Halaman 4 dari 8
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
BAB IX
JANGKA WAKTU DAN KETENTUAN PENGAKHIRAN
Pasal 11

(1) Perjanjian Kerja sama ini berlaku terhitung sejak tanggal ………. dan berlaku sampai
dengan tanggal ………. serta dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA
PIHAK.
(2) Perjanjian Kerja sama ini dapat diperpanjang kembali dengan syarat PIHAK KEDUA
mengajukan surat permohonan untuk perpanjangan Perjanjian Kerja sama paling lambat
60 (enampuluh) hari kalender sebelum Perjanjian Kerja sama berakhir.
(3) Perjanjian Kerja sama ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu Perjanjian Kerja sama
berakhir sebagaimana tercantum pada ayat (1), dengan ketentuan pemberitahuan secara
tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum pengakhiran Perjanjian Kerja
sama.
(4) Perjanjian Kerja sama ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya apabila ada
ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya Perjanjian Kerja sama tanpa terikat ketentuan waktu
sebagaimana tercantum pada ayat (1).
(5) Dalam hal Perjanjian Kerja sama ini tidak diperpanjang lagi baik karena permintaan salah
satu PIHAK ataupun karena alasan lain, pengakhiran Perjanjian Kerja sama tidak
mempengaruhi hak dan kewajiban PARA PIHAK yang harus diselesaikan terlebih dahulu
sebagai akibat pelaksanaan sebelum berakhirnya Perjanjian Kerja sama.

BAB X
PERSELISIHAN
Pasal 12

(1) Apabila terjadi perselisihan atau salah satu PIHAK tidak mentaati dan/atau melanggar
ketentuan sebagaimana tertuang dalam Perjanjian Kerja sama ini, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah.
(2) Dalam hal tidak tercapainya kesepakatan secara musyawarah, maka PARA PIHAK setuju
untuk menyelesaikan melalui jalur hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan menunjuk domisili hukum PIHAK PERTAMA yaitu di
Pengadilan Negeri Cianjur.

BAB XI
KORESPONDENSI
Pasal 13

(1) Seluruh pemberitahuan dan bentuk komunikasi lainnya yang diperlukan atau
diperkenankan untuk disampaikan kepada salah satu PIHAK sehubungan dengan
ketentuan dalam Perjanjian Kerja sama ini dilakukan dalam bahasa indonesia dan
dilakukan secara tertulis yang disampaikan secara langsung atau melalui pos
tercatat (dalam setiap hal tentunya diperlukan tanda terima yang bertanda tangan),
dikirimkan melalui faksimile atau e-mail (yang dikonfirmasikan) kepada PIHAK yang
lain pada alamat sebagai berikut :

Halaman 6 dari 8
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
a. PIHAK PERTAMA : Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Cianjur ;
Alamat : Jalan Rumah Sakit Nomor 1 Kabupaten Cianjur;
Nomor telepon : 0263 261026;
Nomor Faksimile : 0263 284277;
E-mail : PKS.RSUDCJR@gmail.com;
Contact person : Cicih Permasih, S.H., M.M.;
Nomor Handphone : 085320002486;
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha;
Contact person : Dra. Nurul Komariah;
Nomor Handphone : 081324907999;
Jabatan : Kepala Bidang Keuangan
Contact person : Wawan Suwandi, S.A.P.;
Nomor Handphone : ……………;
Jabatan : Bendahara Pengeluaran;
Contact person : ………………;
Nomor Handphone : ……………...;
Jabatan : ………………;
Contact person : Yusdinur Tendra Mutasiandi, S.H.;
Nomor Handphone : 081220207005;
Jabatan : Pelaksana Sub Bagian Umum dan HUMAS;
Contact person : ………………;
Nomor Handphone : ……………...;
Jabatan : ………………;
b. PIHAK KEDUA : dr……………………………………………….;
Alamat : Jalan ………………., Kelurahan ………………,
Kecamatan ………………., Kota/Kabupaten ……………...;
Nomor telepon : .....................;
E-mail : ……………....;
Contact person : ………………;
Nomor Handphone : ……………....

(2) Penggantian contact person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) hanya dilaksanakan dengan pemberitahuan secara tertulis dari PIHAK yang
menghendaki pergantian kepada PIHAK yang lain.
(3) Bilamana terjadi perubahan alamat dan/atau nomor rekening PARA PIHAK, maka
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sebelum perubahan tersebut PIHAK yang alamat
dan nomor rekeningnya berubah wajib memberitahukan PIHAK yang lain, dan apabila
tidak dilakukan maka segala resiko dan kerugian yang mungkin timbul akan menjadi
tanggungannya.

Halaman 7 dari 8
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
BAB XII
ADENDUM DAN LAMPIRAN
Pasal 14

Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerja sama ini, apabila
dipandang perlu oleh PARA PIHAK akan ditambahkan dalam bentuk Perjanjian tambahan
dan/atau Adendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja sama
ini.

BAB XIII
PENUTUP
Pasal 15

Demikian Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari,
tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas, dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua)
diantaranya dibubuhi materai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama, dan 1 (satu) rangkap disimpan sebagai arsip untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

dr………………………….. dr. Hj. RATU TRI YULIA H, M.K.M.


NIP. 19561116 198703 2 002

MENYAKSIKAN :

SAKSI PIHAK KEDUA, SAKSI PIHAK PERTAMA,

..................................... ................................................
NIP. ........................................

Halaman 7 dari 8
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

You might also like