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Institución Proponente
(1): .......................................................................................................
Declaro bajo fe de juramento de los datos mas arriba consignados son verdaderos y de
no poseer ningún impedimento de cualquier tipo que contravenga las disposiciones
legales vigentes para mi contratación.
.......................................................... .........................................
Firma del Resp. de la Inst. Proponente Firma del interesado
Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social
Dirección General de Recursos Humanos
Las casillas no completadas deberán ser cerradas con una línea diagonal para evitar su
llenado posterior. También la DD.JJ. deberá llevar al pie el sello y firma de responsable
del servicio que solicita la contratación.