MEDICINA TROPICAL
TROPICAL MEDICINE
BRONCONEUMONIA POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE EN PACIENTE
CON MIASTENIA GRAVIS: A PROPOSITO DE UN CASO
BRONCONEUMONIA BY KLEBSIELLA PNEUMONIAE IN PATIENT WITH MIASTENIA GRAVIS
Dr. Colque Juan Carlos Médico Internista Hospital Municipal Plan 3000 Docente guía -
Moscoso – Bustos –Janella Gardenia1, Sumi-La Serna Michael David2, Mocoso Zambrana
Hogier Everson3
RESUMEN
La miastenia gravis es una enfermedad
neuromuscular autoinmune y crónica caracterizada
por grados variables de debilidad de los músculos
esqueléticos (voluntarios) del cuerpo. El nombre de
miastenia gravis proviene del latín y griego y
significa literalmente “debilidad muscular grave”.
Con las terapias actuales, sin embargo, la mayoría de
los casos de la miastenia gravis, no son tan “graves”
la esperanza de vida no disminuye a causa del
trastorno.
La característica principal de la miastenia gravis es
una debilidad muscular que aumenta durante los
periodos de actividad y disminuye después de
periodos de descanso. Ciertos músculos, tales como
los que controlan el movimiento de los ojos y los
parpados, la expresión facial, el masticar, el habla y
el deglutir (tragar) a menudo se ven afectados por
este trastorno. Actualmente la miastenia gravis puede
ser controlada existen varias terapias disponibles para
ayudar y reducir la debilidad muscular.
Palabras Claves:
Debilidad, movimiento, terapias
1Estudiante de medicina. Facultad de medicina-
Universidad Autónoma Gabriel René Moreno. Santa
Cruz, Bolivia.
2Estudiante de medicina. Facultad de medicina-
Universidad Autónoma Gabriel René Moreno. Santa
Cruz, Bolivia.
3Estudiante de medicina. Facultad de medicina-
Universidad Autónoma Gabriel René Moreno. Santa
Cruz, Bolivia.
UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO
ABSTRACT
Myasthenia gravis is a chronic autoimmune
neuromuscular disease characterized by varying
degrees of weakness of the skeletal (voluntary)
muscles of the body. The name myasthenia gravis
comes from Latin and Greek and literally means
"severe muscle weakness". With current therapies,
however, most cases of myasthenia gravis are not as
"serious" as their name suggests. In fact, for most
individuals with myasthenia gravis, life expectancy
does not decrease because of the disorder.
The main characteristic of myasthenia gravis is a
muscular weakness that increases during periods of
activity and decreases after resting periods certain
muscles such as those that control the movement of
the eyes and eyelids facial expression chewing speech
and swallowing often are affected by this disorder
currently myasthenia gravis can be controlled there
are several therapies available to help and reduce
muscle weakness.
Keywords:
Weakness, movement, theraphy
Este artículo debe citarse como:
Moscoso-Bustos-Janella Gardenia, Sumi-La Serna
Michael David2, Mocoso Zambrana Hogier
Everson3
Bronconeumonia por Klebsiella pneumoniae en
paciente con Miastenia Gravis: a propósito de un
caso.
This article should be cited as: Moscoso-Bustos-
Janella Gardenia, Sumi-La Serna Michael David2,
Mocoso Zambrana Hogier Everson3
Bronconeumonia por Klebsiella pneumoniae en
paciente con Miastenia Gravis: a propósito de un
caso.
La prevalencia de MG varía entre 20 y 150 por
millón de habitantes y ha aumentado desde 1950. En
EE.UU. se encontró una prevalencia de 142 por
millón y fue más frecuente en individuos de raza
negra.
La incidencia anual de MG varía entre 4 y 11 por
millón en Europa.
En EE.UU. se ha comunicado una incidencia de 9,1
por millón, mientras que en regiones tropicales se ha
informado de 4,7 por millón.1
La miastenia grave, que aparece en aproximadamente
1 de cada 20000 personas, produce parálisis muscular
debido a que las uniones neuromusculares no pueden
transmitir suficientes señales desde las fibras
nerviosas a las fibras musculares. En cuanto a su
patogenia, en la sangre de la mayor parte de los
pacientes que tienen miastenia grave se han detectado
anticuerpos dirigidos frente a los receptores de
acetilcolina. Por tanto, se piensa que la miastenia
grave es una enfermedad autoinmunitaria en la que
los pacientes han desarrollado anticuerpos que
bloquean o destruyen sus propios receptores de
acetilcolina en la unión neuromuscular
postsináptica.4,8
Independientemente de la causa, los potenciales de la
placa terminal que se producen en las fibras
musculares en su mayoría son demasiado débiles para
iniciar la apertura de los canales de sodio activados
por voltaje, de modo que no se produce la
despolarización de las fibras musculares. 1
Si la enfermedad es lo suficientemente intensa el
paciente muere por parálisis, en particular parálisis de
los músculos respiratorios.5
La enfermedad habitualmente se puede mejorar
durante horas mediante la administración de
neostigmina o de cualquier otro fármaco
anticolinesterásico, que permite que se acumulen
cantidades de acetilcolina mayores de lo normal en el
espacio sináptico.3
En un plazo de minutos algunas de estas personas
paralizadas pueden comentar a tener una función casi
normal, hasta que sea necesaria una nueva dosis de
neostigmina varias horas después.4,8
Se han descrito múltiples hipótesis que tratan de
explicar el mecanismo por el que se desarrolla la MG,
sin embargo, dentro de las más estudiadas en la
actualidad, se encuentran las relacionadas con la
respuesta inmune y los cambios genéticos que
ocurren en las células que participan en ella3
Clínicamente, la MG se presenta como una debilidad
muscular focalizada, con alteraciones oculares
motoras (ptosis y diplopia) en aproximadamente
50%-60% de los pacientes al momento del
diagnóstico2.
UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO
El compromiso bulbar se presenta como disfonía,
rinolalia, dificultad para mantener el tono de la voz,
fatiga vocal, afonía intermitente, estridor, disfagia
(dificultad para tragar), debilidad de la masticación, y
debilidad de la musculatura facial, hasta en 27% de
los casos en el diagnóstico inicial
Diplopía8
Causas musculares y de la placa neuromuscular
Cuando la diplopía se presenta en una mujer joven,
acompañada por ptosis palpebral, con carácter
fluctuante, agravándose a lo largo del día o con el
esfuerzo sostenido, debe tenerse en cuenta el
diagnóstico de miastenia grave.
Una forma de evidenciarla es con la prueba del hielo:
se aplica una bolsa de hielo sobre el párpado por unos
minutos y, si la ptosis mejora, es probable el
diagnóstico de miastenia grave.6 (ver tabla 1)
Tabla1. Escala para valorar la fuerza muscular
Escala para valorar la fuerza muscular (Medical
Research Council Scale)
Grado 5: Fuerza muscular normal contra resistencia
completa
Grado 4: La fuerza muscular está reducida pero la
contraación muscular puede realizar un movimiento
articular contra resistencia.
Grado 3: La fuerza muscular está reducida tanto que
el movimiento articular solo puede realizarse contra
la gravedad, sin la resistencia del examinador. Por
ejemplo, la articulación del codo puede moverse
desde extensión completa hasta flexión completa,
comenzando con el brazo suspendido al lado del
cuerpo.
Grado 2: Movimiento activo que no puede vencer la
fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo puede
flexionarse completamente solo cuando el brazo es
mantenido en un plano horizontal.
Grado 1: Esbozo de contracción muscular
Grado 0: Ausencia de contracción muscular.
Fuente: facultad de medicina universidad de buenos
Aires, semiología medica ª edición, argente Álvarez,
Tucumán buenos aires: editorial medica
panamericana
El diagnóstico se basa en la historia clínica y el
examen neurológico, se sospecha con base en la
debilidad y la fatiga y se confirma mediante la
electromiografía de estimulación repetida y la
presencia de autoanticuerpos dirigidos contra
proteínas en la membrana postsináptica de la unión
neuromuscular. 5,7
También Electromiograma con estimulación
repetitiva Provoca una caída gradual de la amplitud
del potencial en el 50% de los casos. Suele ser
negativo en formas oculares puras.8
Electromiograma de fibra única8
Se efectúa con una aguja muy fina registrando los Tabla 2. Tabla de los resultados de laboratorio, en el
potenciales que emanan de sólo unas pocas fibras tercer día de permanencia en UCI
musculares pertenecientes a una misma unidad
motora, durante una contracción voluntaria mínima.9
LAB-BACTERIOLOGIA
Registro interno 7207
Prueba farmacológica: consiste en la administración Fecha de recepción 09/12/2017
de 10 mg de edrofonio, que es un anticolinesterásico Fecha de emisión 14/09/2017
de acción breve (30 segundos) por vía intravenosa. La resultados
Servicio solicitante UCI
prueba se considera positiva si se logra la mejoría de
Cultivo Secreción bronquial
la debilidad muscular previamente evaluada (apertura
Leucocitos
palpebral, motilidad ocular o fuerza de los miembros) Hematies
y perdurará entre 3 y 5 minutos.6 Examen micologico Negativo
Tinción de Ziehl No se observa B. A. A. R.
Neelsen
Principios básicos del tratamiento del paciente Tinción de Gram Regular bacilos Gram negativo
Miasténico. Se aisla Klebsiella pneumoniae
Antibiogramas sensibles Cloranfenicol, tetraciclina,
1-Anticolinesterásicos40-2 amikacina, gentamicina,
Se acepta de manera general que el tratamiento con imipenem
anticolinesterásicos debe iniciarse tan pronto como se Antibiograma resistente Cefepime, ciprofloxacina,
cefotaxima, amoxicilina+ac.
realice el diagnóstico. Constituye la base del
Clavulamico, ceftazidima
tratamiento sintomático. Al aumentar la Responsable laboratorio LIC1 Dra. Lourdes Plata
disponibilidad de acetilcolina, se favorece la Fuente: Datos extractados Historia Clínica.
trasmisión neuromuscular. Los más utilizados son:
prostigmina (Neostigmina), piridostigmina
(Mestinón) y ambemonium (Mytelase).1
Figuras 1 y 2. Radiografía de Tórax AP: (1) de ingreso:
donde se observa un infiltrado bilateral. (2) Al día siguiente
de su ingreso a UCI.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina, de 15 años de edad, natural de la
provincia Andrés Ibáñez, Santa Cruz; que ingreso de
emergencia en silla de rueda presenta disnea en
regular estado general, afebril, conciente, con una
presión arterial de ciento treinta sobre ochenta
milímetros de mercurio, con una frecuencia cardiaca
de ciento veinte latidos por minuto y una saturación
de oxigeno de ochenta y ocho por ciento al ingreso,
con presencia de secreción por cánula orotraqueal.
Realización de traqueotomía más de 3 ocasiones.

Ingresa a UCI, derivada desde emergencias por

Insuficiencia respiratoria aguda, bronconeumonía y
síndrome gripal, portadora de traqueostomia realizada
en más de 3 ocasiones.

Llega a emergencias el 09/09 a horas 04:00 con

disnea y presencia de secreción abundante por la
cánula. Regular estado general, consciente, a febril,
taquicardia. Persistencia de disnea alternante y
leucocitosis en AMR por lo que piden valoración por
UCI decidiendo su paso a la sala para compensación
clínica y general.

Consciente, lúcida, disminución notoria de masa

muscular. Hemodinamicamente estable, disminución
paulatina de leucocitos: 10000. Presencia de
secreciones mucosas que se aspiran.

Ingresada se conecta a ARM modo espontaneo,

soluciones hidroelectrolitica, antibiótico de amplio
espectro, fluidificante, nebulizaciones, protector
gástrico y sintomático.

UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO

Microorganismo Entorno Frotis de Radiografías Estudios de Complicaciones Tratamiento
clínico esputo de tórax laboratorios antimicrobiano
teñidos con preferido
método de
Gram
Klebsiella Abuso de Bacilos Consolidación Cultivo de Cavitación, Una
pneumoniae alcohol; encapsulados lobar esputo, empiema cefalosporina
diabetes gramnegativos sangre y de tercera o
mellitus, líquido cuarta
intrahospitalaria pleural generación; en
caso de
infección grave,
agregar
gentamicina o
tobramicina
subdiagnóstico clínico, generando graves
consecuencias en el paciente afectado con esta
Tabla 3. Características y tratamiento

DISCUSIÓN

Algunos autores plantean una relación entre la

patología.3
senectud y la mortalidad por bronconeumonía
bacteriana.10 Sumado a esto se encuentra la falta de estudios
en Colombia acerca de la MG, lo que pudiera
En este estudio se encontraron resultados similares, impedir esclarecer las posibles diferencias o
con el envejecimiento de los órganos del cuerpo, semejanzas en la presentación global de esta
también lo hace el sistema inmunológico, lo que enfermedad respecto a la población
produce disminución tanto las defensas celulares colombiana.3
como humorales frente a infecciones respiratorias
bacterianas y virales10

En caso de la MG es una enfermedad autoinmune, REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

frecuente y controlable.1
1. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_art
Muchos de sus síntomas y signos pueden confundirse
text&pid=S1025-02552009000500014
con varias afecciones neurológicas, por lo que su
diagnóstico precoz es de suma importancia para la Miastenia Gravis: diagnóstico y
realización de la timectomía en el más breve plazo, tratamiento Dr. Orestes Herrera
sobre todo en aquellos pacientes menores de 60 años Lorenzo I; Dr. José Infante Ferrer II; Dr.
y con expectativa de vida superior a los 10 años.1 Fermín Casares Albernas III; Dr. Ariel
En ausencia de un marcador biológico más específico Varela Hernández IV
para el diagnóstico, se recomienda la utilización de 2. http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_artte
los criterios clínicos mencionados, aunque es de xt&pid=S0718-48162014000100010
esperar en los próximos años una verdadera Miastenia gravis: Un diagnóstico
revolución en la comprensión de la fisiología de la diferencial importante a la hora de evaluar a
unión neuromuscular y del síndrome miasténico en un paciente con sintomatología ORL
particular.1 Médico. Hospital Universitario Son
Espases.
Los avances en el conocimiento de la 3. http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_
epidemiología, fisiopatología, la mejora en arttext&pid=S0121-03192013000300002

distintos métodos diagnósticos junto con la
amplia variedad de tratamientos disponibles y el
aumento en disponibilidad de recursos médicos
para detectar la MG han permitido reducir su
mortalidad, mejorando la calidad de vida de los
pacientes y su posterior funcionalidad.3
Sin embargo, la falta de actualización y
profundización del personal de salud sobre la
MG, ha conllevado a confundirla con otras
enfermedades, aumentando la probabilidad de
Miastenia Gravis: una visión actual de la
enfermedad, Sergio Gómez Yelitza Álvarez
Jorge Andrés Puerto
4. Arthur c. Guyton professor and chairman,
JHON E. HALL PH.D tratado de fisiologia
medica miastenia gravis 1ª edición
5. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_a
rttext&pid=S1131-57682001000300006
Presentación clínica de miastenia gravis
en Atención Primaria ,M. A. Caballero
Martín, R. Nieto Gómez, U. Barcik

UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO

6. Horacio a. argente semiología medica ª
fisiopatología de miastenia gravis edición
universidad de Tucumán , buenos aires
7. Harrison principio de medicina interna
miastenia grave y otra enfermedades de la
unión neuromuscular cap. 386 18ª edicion
8. Ovaldo fustoni semiología del sistema
nervioso de futoni miastenia grave ª
edicion
9. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0138-65572001000200005
Repercusión de la bronconeumonía en la
mortalidad hospitalaria Dra. Martha
Abascal Cabrera,1 Dr. Rafael González
Rubio,2 Dr. Alberto La Rosa
Domínguez3 y Dr. Félix Ulloa Quintanilla1
10. Ilverthon fiiologia humano un
enfoque integrado

UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO