La estática del aparato genital femenino dentro de la pelvis es la consecuencia del equilibrio entre la bipedestación y la

presión intraabdominal, y los medios de sujeción y sustentación de los órganos abdominopelvianos, representados por
el suelo pélvico y sus fascias aponeuróticas.

El piso pelviano no es más que una estructura dinámica, que se contrae y se relaja continuamente para ayudar a la
continencia y emisión posterior de la orina y las heces. Además contribuye a una serie de funciones importantes como lo
son: respuesta sexual (orgasmo femenino), desempeña un papel decisivo en el momento del parto, permitiendo gracias
a su gran distención el paso del feto.

El piso pelviano se encuentra ocupando el fondo de la cavidad abdominopelviana, y encierra en el interior de la pelvis el
aparato genital femenino, siendo el sistema encargado de impedir su descenso en el sentido del canal genital.

Todos estos factores anatómicos y fisiológicos van a desempeñar un papel fundamental en el origen del prolapso
genital, en todas sus variantes anatomiclinicas que mas adelante describiremos. De lancey considera el prolapso genital
y la incontinencia urinaria una disfunción del piso pelviano.

En este apartado se hablara del prolapso genital

PROLAPSO GENITAL
Del latin prolapsus (desplazarse de su sitio) significa una caída, deslizamiento o desplazamiento hacia abajo de
una parte u órgano. El prolapso de órganos pélvicos (POP) se refiere más comúnmente al útero y / o a los diferentes
compartimentos vaginales y sus órganos vecinos (Vejiga, recto o intestino). Un diagnóstico de POP, idealmente, exige
una clara Evidencia clínica, con una mujer que tiene síntomas relacionados con el "desplazamiento hacia abajo" del
órgano pélvico que suele estar relacionado a disfunciones miccionales, defecatorias y sexuales. Hoy en día gracias al
trabajo integrado entre urólogos, ginecólogos, coloproctólogos y kinesiólogos se han realizado mejoras importantes con
respecto a los síntomas, signos, investigaciones y diagnósticos de la disfunción del piso pélvico. El objetivo de este
trabajo es presentar una visión anatómico-funcional del piso pélvico femenino y conocer la presentación clínica de las
principales disfunciones. Los nuevos conceptos sobre el prolapso genital se incluyen en la actualidad en el concepto
global de disfunción de suelo pelviano, que también engloba la incontinencia urinaria de esfuerzo, la incontinencia anal,
las algias pelvianas y algunas alteraciones de la función sexual

Existe una diferencia muy importante entre el piso pélvico femenino y masculino ya que el piso pélvico femenino
está diseñado para que pase el canal del parto a través de él, lo cual le da una connotación muy importante, ya que no
solo es una estructura que contiene ciertos órganos, sino que también tiene que funcionar para que la mujer pueda
parir y esto por definición significa daño y reparación. Este daño tiene que convivir con el aparato urinario, defecatorio y
con la sexualidad genital de la mujer, lo cual le da relevancia

EPIDEMILOGIA

Muchas de las mujeres que han tenido hijos presentan algún tipo de prolapso genital, solo un 5% de ellas tienen
síntomas suficientes para justificar tratamiento. En EEUU el 11% de las mujeres de hasta 80 años han sido operadas de
prolapso genital o incontinencia urinaria, y cerca de un tercio de estos procedimientos fueron reintervenciones. Se
estima que al menos 50% de las mujeres mayores de 50 años tendrán algún grado de prolapso genital sin embargo
menos del 20% buscarán tratamiento para el mismo. Según datos del womens health initiative el prolapso de la pared
anterior es el más frecuente con un 34,3%, seguido del prolapso de la pared posterior (18,6%) y del útero (14,3%).

ETIOLOGÍA DEL PROLAPSO

Puede ser de origen congénito y con mucha más frecuencia, adquirido. En
cualquier caso, su origen es multifactorial ya que surge la mayoría de veces
de la presencia de diversos factores de riesgo, como por ejemplo:

- Factores predisponentes:
o Anomalías anatómicas y neurológicas como la extrofia
vesical, las lesiones mielodisplásicas (mielomeningocele,
espina bífida) pueden explicar el prolapso en la mujer
joven, incluso en la nulípara.
o Enfermedad del tejido conectivo: cuando el prolapso
aparece en mujeres nulíparas y jóvenes, sin otros factores
de riesgo que lo expliquen, hace posible que la causa sea secundaria a enfermedades que se
caracterizan por defectos en la matriz de colágeno (ejem: sx de marfan, sx de ehlers danlos).
o Parecen ser más frecuentes los grandes prolapsos en las mujeres blancas que en pacientes negras, es
posible que participen las variaciones en la pelvis ósea. Por ejemplo, es más frecuente que las mujeres
negras tengan arco púbico estrecho con pelvis androide o antropoide. Estas formas brindan protección
contra el POP en comparación con la pelvis ginecoide típica en la mayor parte de las mujeres caucásicas.
- Factores estimulantes o determinantes: El más importante es la paridad. Es evidente que el parto produce
traumatismos sobre los tejidos blandos del suelo pelviano con rotura de tejido conectivo, de las fibras
musculares e incluso puede producir lesiones neurológicas. Se plantea que la cesarea podría disminuir a
desarrollar posteriormente POP. Estudios recientes han demostrado que la episiotomía rutinaria aumenta la
ocurrencia de desgarros severos con aumento del hiato genital y debilitamiento del piso pelviano.
- Factores promotores:
o Aumento de la presión abdominal
o Tumores pelvianos
o Ascitis
o Broncopatías obstructivas con tos crónica
o Trabajos gravosos (cargar con grandes pesos)
o Deporte o ejercicio físico intenso
o Estreñimiento crónico
o Algunas cirugías pelvianas.

- Factores de descompensación:
o Cambios hormonales; los síntomas del prolapso empeoran con la menopausia. El cese o la disminución
en la producción estrogénica produce un adelgazamiento de las paredes vaginales y un debilitamiento
de los elementos sustentadores del útero, por reducción de la concentración de fibras colágenas. A ello
contribuye igualmente el envejecimiento de los tejidos, con la pérdida de su contenido en agua.
o Diabetes
o Insuficiencia cardíaca congestiva
o Insuficiencia vascular.

PISO PÉLVICO

La definición clásica de piso pélvico habla de: Conjunto de estructuras, musculares y víscero-aponeuróticas, que
cierran la porción inferior de la cavidad abdomino-pelviana: Estáticas (pasivas) y dinámicas (activas). A pesar de que se
estudia por separado, dividiendo las estructuras del piso pelviano en pasivas y activas existe una integralidad tanto
anatómica como funcional. La estática del aparato femenino dentro de la pelvis es la consecuencia del equilibrio entre la
bipedestación, la presión intraabdominal y los medios de fijación y sustentación de los órganos abdominopelvianos
representados por el suelo pelviano, su función depende de la acción conjunta de músculos estriados como los
elevadores del ano y músculos lisos de los órganos pelvianos que actúan conjuntamente para controlar las funciones
vesical, rectal, el coito y el parto.

Usando la vagina como punto de referencia, se observa que los dos

tercios superiores de esta se ubican en el plano horizontal y el tercio inferior en
el plano vertical. El tercio inferior de la vagina mantiene esta verticalidad en
conjunto con la uretra, el cuerpo perineal y el canal anal, manteniéndose
estrecha gracias a un músculo que permite que su tono se mantenga colapsado.
A su vez, la vejiga, los dos tercios superiores de la vagina y el recto yacen en la
posición horizontal sobre la placa de los elevadores o porción iliococcigea que
permiten que el vector se mantenga estable. La pérdida de la dimensión espacial que tiene el piso pélvico, está en el
origen de todas las patologías. Si existe una disfunción, habitualmente tiene un sustrato anátomo-funcional y por lo
tanto van a estar siempre afectados los tres compartimientos. Siempre se debe pensar que una paciente con
incontinencia urinaria (IO) tiene que tener alguna disfunción asociada, que puede eventualmente afectar la función
sexual, un prolapso o la función defecatoria. Es por esto que DeLacey considera tanto al prolapso genital y la
incontinencia urinaria como disfunciones del piso pelviano.

En el mantenimiento de la estática de la vagina y el útero en la pelvis hay que considerar el papel de diversos elementos,
a modo de descripción, se pueden dividir en dos grupos

1. Elementos estáticos: Fascia Endopélvica

2. Elementos dinámicos: Músculo Elevador del ano (diafragma pelviano)
Diafragma urogenital (No juega un papel tan importante como el anterior)

Fascia Endopélvica

La fascia endopelvica no es otra cosa que una red compuesta por colágeno, elastina, fibras musculares y haces
vasculares, que rodean a todas las vísceras del piso pélvico, que le dan el soporte lateral (fijación del útero a paredes
pélvicas), vasculatura e inervación. Su disposición permite entender que tiene funciones como ligamentos, que permiten
integrarlas a la musculatura.

Existen Tres fascias principales de tejido conjuntivo, las cuales confluyen

a nivel del istmo uterino y que en conjunto me conforman el llamado
retináculo de Martin y actúan como una red elástica que permite cierta
movilidad al útero, al mismo tiempo que le proporcionan una firme
sujeción. Si se pinza el cuello uterino y se tracciona en sentido
descendente, el útero desciende hasta cierto límite en condiciones
normales para volver al punto de partida al soltar la pinza (maniobra de
Martín)

- Una es la fascia pubocervical que es una condensación de la fascia endopélvica que va de borde inferior del
pubis y se une a la vagina anterior y que por su disposición horizontal permite que la vejiga pueda yacer encima
de ella. Esta estructura está muy desarrollada y la pérdida de su sostén es una de las causas de incontinencia
urinaria de esfuerzo.
 - La segunda estructura que es fundamental para el sosten es el
complejo entre el ligamento cardinal o transverso o ligamento de
mackenrodt con el ligamento uterosacro (3ra estructura) ambos
me conforman a nivel del istmo uterino el parametrio y de los 2/3
superiores de la vagina el paracolpio. Es un complejo ligamentoso,
una condensación de la fascia endopélvica, que permite mantener
el sostén de todas estas estructuras.

El paracolpio se une a los 2/3 superiores de la vagina y esta a su vez

formado por dos porciones: la porción superior sostiene la cúpula vaginal y
la une a la pared pelviana; la porción media que permite la gran distención
de la vagina durante el paso de la cabeza fetal en el parto, también está unida a la pared pelviana. El tercio inferior de la
vagina está unida a los tejidos circundantes sin paracolpio interpuesto. Esta división se explica detalladamente por los
niveles de DeLancey.

La lesión de la porción superior del paracolpio es causa de prolapso uterino y vaginal. Las lesiones de las porciones más
bajas de la pared vaginal son la causa de cistocele y rectocele.

Niveles de De Lancey:

Divide la vagina en tres niveles, cada nivel tiene estructuras fasciales distintas que fundamentan la hipótesis de la
hamaca, introducida el año 1994 por De Lancey que explica que el daño en alguno de estos niveles produce el POP.

- El nivel I (apical o de suspensión): corresponde a la vagina apical. Este nivel está fundamentalmente suspendido
por ligamento cardinal y el ligamento uterosacro (este ligamento permite la suspensión tanto del cervix como de
la parte superior de la vagina). Daño a este nivel, se asocia a prolapsos del compartimento apical: prolapso
uterino, prolapso de cúpula vaginal post histerectomía o enterocele.
 - El nivel II (medio o de adhesión): Este nivel está compuesto por el tercio medio de la vagina, específicamente el
tabique rectovaginal y fascia pubocervical (que corre del pubis hacia la espina ciática en posición horizontal,
formando el arco tendinoso de la fascia pélvica, una condensación que forma una especie de ligamento que
yace como una hamaca). Como se explicó La IO de esfuerzo femenina
depende de la perdida de este mecanismo de hamaca. En una paciente
continente la uretra yace sobre una hamaca firme, en cambio cuando
se produce disrupción, que habitualmente es secundaria a un parto, se
produce hipermovilidad uretral y por lo tanto incontinencia urinaria.
Daño a éste nivel producirá prolapsos en el compartimento anterior
(cistocele) o del compartimento posterior (rectocele).

- El nivel III (nivel de fusión). Daños a éste nivel se manifiestan como desgarros perineales o cuerpos perineales
deficientes. La fusión ocurre:
o De la uretra al pubis a través de los ligamentos pubouretrales
o De la vagina posterior al cuerpo perineal y las estructuras que lo conforman: Esfínter anal externo,
músculos superficiales del periné y la membrana perineal.

Identificar y comprender la correlación de estos 3 niveles son fundamentales al momento de realizar cirugía
reconstructiva como tratamiento.

MUSCULO ELEVADOR DEL ANO

Los músculos elevadores del ano o diafragma pelviano constituyen la estructura más importante para el soporte de las
vísceras pelvianas, sus fibras se disponen en abanico y parten desde el pubis, por delante hasta el sacro, en la parte
posterior de la pelvis. Fundamentalme se divide en: 1) la porción muscular pubovisceral (con los fascículos pubocoxigeo
y puborectal) se extiende desde el pubis hasta el cóccix, corre como cincha de adelante hacia atrás y tiene una
disposición en el eje vertical 2) la porción ileococcigea está formada por fibras musculares que se insertan en el arco
tendinoso del elevador del ano hacia el rafe medio y se extiende hasta el sacro y el cóccix, tiene una disposición espacial
en el sentido horizontal. Por tanto los musculos elevadores, forman una gran lamina muscular que constituye un
auténtico diafragma extendido transversalmente y que ocupa la parte mas baja de la pelvis.

Asi mismo los musculos elevadores del ano delimitan en la parte media un hiato, el hiato urogenital, que se divide en
anterior conformado por la vagina y la uretra y posterior que da el paso al recto.

Cabe destacar que estos músculos se encuentran permanentemente contraídos cerrando la luz vaginal, de manera que
la vagina permanece en posición horizontal sobre el suelo de la pelvis, de esta forma se evita cualquier abertura en el
piso pelviano a través de la cual se pueda producir el prolapso genital.

Cuando los musculos elevadores se relajan o sufren lesiones importantes, se abren, y entonces la vagina sufre la presión
abdominal, que es superior a la atmosférica. Esta presión distiende los ligamentos del piso pelviano (los cuales en
condiciones normales se encuentran relajados por la contracción de los músculos del suelo pelvico), que tienen que
compensar la pérdida de sostén del piso pélvico, una vez que la presión es mayor el tejido conectivo se daña y deja de
soportar los órganos dando lugar al prolapso genital en cualquiera de sus variantes.

La porción puboccocigea es quizás la parte más importante del musculo en el origen del prolapso genital ya que sus
fibras más mediales discurren a la altura del tercio inferior de la vagina y rodean la cara posterior del recto
En el origen de las disfunciones está el concepto de compartir la carga. Cuando el
pubovisceral está con tono, se mantiene cerrado el hiato urogenital y se mantiene en
posición vertical la uretra, el tercio inferior de la vagina y el canal anal, y en posición
horizontal vejiga, vagina(2/3superiores) y recto. Por lo tanto las estructuras
tendinosas están reposando en la función muscular. Si este músculo pierde el tono,
que es lo que ocurre tras muchos partos vaginales, y por lo tanto este hiato se
mantiene abierto, se verticaliza la vagina y por lo tanto toda la carga, la tiene que
resistir los ligamentos que con el tiempo se vencen. Esto ha sido explicado como la teoría del dique seco. Si tengo un
barco flotando con cierto nivel de agua, los ligamentos de suspensión están reposando, pero si yo le quito el agua, toda
la fuerza la van a hacer las estructuras ligamentosas. El periné está por gravedad en una situación de desventaja, es el
inicio de la patología y la disfunción

Si tengo el haz puborectal con tono, se mantiene el hiato cerrado. Si yo pierdo el tono se abre el hiato, se verticaliza la
vagina y la fuerza de defecación, donde los vectores estaban previamente anulados, el vector comienza a ejercer fuerza
sobre la pared vaginal posterior, se vencen las estructuras ligamentosas que en este caso es el tabique recto vaginal y da
origen al rectocele.

FORMAS ANATOMOCLINICAS

1. Uretrocele: Es un término que se utiliza para señalar el descenso de la uretra, que rara vez aparece aislado del
de la vejiga. Pero también se ha utilizado para designar la eversión circular de la mucosa uretral a través del
meato urinario, que puede aparecer sin prolapso y cuya importancia clínica es pequeña.
2. Colpocele: La forma anatomoclínica más corriente de prolapso genital es el colpocele, hernia vaginal o
protrusión de las paredes vaginales a través de la vulva. Puede ser anterior o posterior. Aunque alguna vez
puede presentarse de forma aislada, sobretodo posterior, lo corriente es que se asocie al descenso de otros
órganos. Por ello, las formas anatomoclínicas que exponemos a continuación suelen presentarse en forma
combinada.
3. Cistocele: Se define como el descenso de la vejiga acompañado por el del tabique vaginal
anterior, de forma que la pared vaginal anterior se hace visible a través del introito, en
mayor o menor medida
4. Rectocele: Es el descenso del tabique vaginal posterior acompañado por una saculación
más o menos importante del recto. Puede clasificarse en moderado o grave, según que el
descenso llegue al plano de la vulva o descienda por fuera del introito vulvovaginal.
5. Enterocele: Se caracteriza por el descenso de asas de intestino delgado, que hacen protrusión
en la vagina. En ocasiones es un componente más del prolapso genital total.
6. Histerocele: descenso del útero o histerocele se clasifica en grados. El prolapso uterino de primer
grado consiste en que el orificio cervical externo desciende por debajo de las espinas ciáticas.
Cuando hablamos de prolapso de segundo grado, la parte inferior del cuello uterino se encuentra
a nivel del orificio vaginal; y en el prolapso de tercer grado, el cuello uterino sale fuera de la vulva.
El cuello puede estar en estos casos elongado. Casi siempre se asocia un mayor o menor grado de
cistocele o rectocele, o ambos. En ocasiones, hay una eversión total de las paredes vaginales produciéndose la
exteriorización total de útero y vagina: es el prolapso total, denominado por algunos autores procidencia
uterina, y que Jaschke calificó de “tortura colgante”. Si se asocia enterocele, se han descrito incarceraciones del
intestino delgado, añadiéndose una complicación mayor al proceso.
7. Prolapso de la cúpula vaginal: Se trata de la caída de la cúpula vaginal tras una histerectomía,
complicación grave y de solución dificultosa. También ofrece distintos grados según que
asome o no por la vulva, y puede acompañarse de enterocele.
 ESTUDIO PACIENTE CON PROLAPSO

SIGNOS Y SINTOMAS

El POP afecta a muchos sistemas anatómicos y funcionales, y a menudo se acompaña de síntomas genitourinarios,
gastrointestinales y musculoesqueléticos. El prolapso rara vez causa morbilidad grave o mortalidad, pero puede
disminuir mucho la calidad de vida. Por lo tanto, la valoración inicial debe incluir los síntomas relacionados con el
prolapso y su efecto en las actividades de la vida diaria. Los síntomas deben revisarse con cuidado para determinar si se
deben al prolapso o tienen otras causas. Por ejemplo, El pujo crónico durante la defecación puede ser una causa y no
una consecuencia del prolapso.
 Síntomas por abultamiento: Dos de los síntomas más frecuentes causados con el prolapso son la sensación o
visualización de la protrusión vaginal o perineal, y la sensación de presión pélvica. Las mujeres con estos
síntomas a menudo se quejan de sentir un bulto en la vagina, de sentarse sobre un peso o de que perciben el
frotamiento de la ropa sobre el abultamiento. Estos síntomas parecen intensificarse con la progresión del
prolapso. Si los síntomas del abultamiento son la queja principal, casi siempre resulta adecuada la reducción
exitosa del prolapso con tratamiento quirúrgico o no quirúrgico.
 Síntomas urinarios: incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI), incontinencia urinaria de urgencia, polaquiuria,
urgencia, retención urinaria, infección urinaria recurrente o micción disfuncional.
 Síntomas GI: A menudo, las mujeres con prolapso de órgano pélvico tienen estreñimiento. La incontinencia anal
de flatos o heces sólidas también puede presentarse junto con el POP. En ocasiones el prolapso produce
atrapamiento de heces en la parte distal del recto con fuga subsiguiente de heces líquidas alrededor de las heces
retenidas. En presencia de síntomas, debe realizarse una exploración anorrectal completa.
 Disfunción sexual
 Dolor pélvico y de espalda: Muchas pacientes con prolapso de órganos pélvicos se quejan de dolor pélvico y en
la región lumbosacra, pero hay poca evidencia que sugiera una relación directa.
Mujeres asintomáticas: Muchas mujeres con prolapso avanzado no tienen síntomas molestos. En tal situación, deben
equilibrarse los beneficios y riesgos del tratamiento. Por lo tanto, en ausencia de otros factores, casi nunca se elige el
tratamiento cruento para las mujeres asintomáticas. Puede ofrecerse rehabilitación muscular del piso pélvico a la
paciente que busca prevenir la progresión del prolapso.