Puerperio patológico

Es una etapa en la que pueden suceder diversas complicaciones derivadas de las condiciones en que se encuentra
el organismo femenino y, muy especialmente, el aparato genital. Tales complicaciones pueden ser más frecuentes si el
embarazo ha sido a su vez complicado y, sobre todo, si el parto se ha asociado con alteraciones diversas. También
influyen la predisposición de la mujer y sus circunstancias personales.
Es evidente que las enfermedades más frecuentes propias del puerperio son las infecciones del aparato genital o de la
mama.
Durante los controles puerperales periódicos se prestará atención en descartar la posible aparición de patologías
que complican el puerperio, siendo las infecciones y las hemorragias las más frecuentes.
Se deberá descartar también otros síndromes, entre ellos los renales, endocrinos y neuropsíquicos. De igual
modo, prestar atención a las cardiopatías, anemias, várices y dermopatías, que arrastran muchas veces, en su génesis,
patologías del embarazo cuya persistencia durante el período puerperal deberán ser evaluadas y tratadas.

Síndromes Infecciosos del Puerperio

1. Infección Puerperal: o fiebre puerperal se define como la afectación inflamatoria séptica, localizada o
generalizada, que se produce en el puerperio como consecuencia de las modificaciones y heridas que se dan en
el aparato genital ocasionadas en el embarazo y el parto. Se considera que padece una infección toda puérpera
que presenta una temperatura superior o igual a 38ºC en al menos dos determinaciones separadas por un
intervalo de 6 horas, excluyendo las primeras 24 horas postparto.

Factores Predisponentes: Son de 3 clases:

 Factores generales: que afectan el estado general es decir inmunológico de la mujer como la anemia, diabetes,
otras enfermedades que coexistan con la gestación (SIDA), nivel socioeconómico bajo, falta de cuidados
prenatales, relaciones sexuales durante el embarazo, obesidad, entre otros.

 Factores relacionados con el parto y evolución del embarazo: como RPM, corioamnionitis, tactos vaginales
frecuentes (por ascenso de gérmenes vaginales), maniobras exploratorias, hemorragias durante el parto, parto
prolongado, desgarros del canal del parto, hemorragias del alumbramiento, retención de restos placentarios,
presencias de meconio, entre otros.

 Factores en relación con cirugías obstétricas: como Cesáreas (riesgo de 5 a 30 veces más de infección puerperal),
fórceps, episiotomía, extracción manual de placenta, entre otros.

Patogenia: La infección puerperal se produce fundamentalmente por el ascenso de gérmenes a través de la vagina. La
infección del endometrio, la endometritis, es casi siempre la lesión inicial.

 Fuentes de contagio:
 Exógena o heteroinfección: Por medio de instrumentos, ropa o manos de personal sanitario. Es la más grave.
 Endógena o autoinfección: Por gérmenes habituales en vagina o, menos corrientemente, por un foco infeccioso.
Suelen ser menos graves ya que el organismo está parcialmente inmunizado. La corioamnionitis puede
considerarse una de estas variedades.

 Propagación:
 Vía mucosa: Se ocasiona por contigüidad. La forma más común es la endometritis puerperal que puede
diseminarse a trompas (salpingitis puerperal que puede llevar a supurar y formar un absceso tubarico o
tuboovarico), pelvis (absceso pelviano por acomodación de pus en el fondo de saco de Douglas por dos razones:
es el punto más declive de la pelvis y ahí se mantiene el proceso apartado de las asas intestinales y del peritoneo
abdominal) y peritoneo (pelviperitonitis forma localizada de peritonitis).
  Vía linfática: A partir de heridas o desgarros donde el tejido conjuntivo queda al descubierto, los gérmenes
penetran en profundidad e invaden los distintos espacios pelvianos ocasionando celulitis. Si la vía de entrada es
el cérvix, lo más frecuente es la parametritis (si no se resuelve el proceso, se forma un empastamiento difuso
con posterior fibrosis formando un tumor leñoso) ; si se trata del periné o la vagina será la paracolpitis y los
abscesos de fosa isquiorrectal, y si se trata de la cavidad uterina puede extenderse también en el triángulo de
Scarpa o en la región glútea siguiendo los vasos femorales o glúteos respectivamente

 Vía hemática-Venosa: Algunos gérmenes especialmente afines (Streptococo y Staphylococo) invaden vasos
venosos formando trombos debido a un mecanismo de defensa y estancamiento de sangre en el útero, dando
lugar a trombosis de la vena ovárica o flegmasia alba dolens (Si es en vena uterina pasa a vasos hipogástricos
estos a iliacos con propagación a miembros inferiores). Si los gérmenes pasan directamente al torrente
circulatorio se produce una bacteriemia, y si esto se mantiene, una septicemia, que puede ocasionar metástasis
a distancia como abscesos subfrénicos, pulmonares, hepáticos, entre otros.

Etiología:

 Cocos aerobios gram positivos: • Streptococo ß-hemolítico, Streptococcus agalactiae, Streptococo D y

enterococos, S. aureus

 Bacilos gram negativos: E. Coli principalmente, Klebsiella sp., Proteus sp., Pseudomona aeruginosa,Gardnerella
vaginalis.

 Anaerobios: Peptostreptococcus sp, Bacteroides sp.,Clostridium sp.

Por otra parte también se encuentran Chlamidya trachomatis, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum.

Clínica y Diagnóstico:

Los síntomas de infección puerperal no suelen aparecer hasta que transcurren 3 o más días desde el parto.
Aquellos que aparecen antes o mucho más tarde, sugieren una infección adquirida antes o después del trabajo departo.
Cuanto antes aparezcan los síntomas, más virulento suele ser el proceso infeccioso. La fiebre es el signo clave de la
infección puerperal. Las otras manifestaciones clínicas comunes a las diferentes formas anatomoclínicas son: astenia,
malestar general, dolor abdominal, subinvolución, dolor a la palpación uterina y loquios anormales (purulentos,
malolientes). En ausencia de anemia, pérdida importante de sangre o patología cardiaca, toda taquicardia persistente
durante cualquier fase del puerperio debería hacer sospechar infección puerperal, aunque la paciente esté apirética.

En cuanto a las pruebas diagnósticas, el hemograma suele contribuir poco a la valoración de la sepsis postparto
debido a que durante el embarazo y el parto existe una leucocitosis fisiológica, pudiendo observarse en pacientes
puerperales afebriles recuentos leucocitarios de hasta 20.000 leucocitos por mm3. Igualmente la VSG también se
detecta elevada; por ello la utilidad de estas pruebas es limitada. La tinción de Gram, muchas veces permite identificar el
tipo de bacteria infectante en material adecuadamente adquirido de cavidad endometrial para comenzar con
antibioterapia adecuada. La ecografía ginecológica es útil a la hora de demostrar abscesos pelvianos y también ayuda al
seguimiento de la subinvolución uterina y posibles restos puerperales. Antes de empezar el tratamiento, es preciso
hacer cultivos de vagina, útero, orina y hemocultivos (sobre todo con los picos febriles, temperatura > 38 ºC).

Formas Anatomoclínicas:

 Formas Localizadas:

 Vulvitis: A consecuencia de los traumatismos de la región: desgarros, episiotomía. Lo más frecuente es la infección
de la episiotomía dado lo profuso de su utilización. Se observa dolor local, rubor, tumefacción y, al final,
supuración, acompañada de malestar general e impotencia funcional para la marcha. A la palpación, tanto externa
como vaginal, de una episiotomía infectada, se aprecia induración y finalmente, fluctuación. Un caso particular lo
 constituye la “Fascitis necrotizante”, con edema que progresa con rapidez y se acompaña de necrosis y gangrena
de piel y aponeurosis adyacente, y que precisa drenaje quirúrgico extenso.

 Vaginitis: Es un cuadro menos frecuente que el anterior, con sus mismas causas y añadiendo la posibilidad del
olvido de una gasa en vagina. La clínica es la misma, pero los síntomas son más graves con dolor intenso, fiebre
alta e incluso con disuria y retención de orina.

 Cervicitis: Secundaria a vaginitis o a endometritis, pero también puede deberse a desgarros cervicales que se
infectan. El cérvix está tumefacto y sangra con facilidad.

 Infección de la herida quirúrgica de la cesárea: La infección de la herida quirúrgica aparece en un 2-5% de todas
las cesáreas. Son factores predisponentes la cesárea urgente, tiempo quirúrgico prolongado, corioamnionitis,
obesidad o malnutrición, anemia o alteraciones de coagulación e inmunosupresión. Se debe a gérmenes de la flora
cutánea (estafilococo) o contenidos en la cavidad amniótica, procedentes del tracto genital inferior, siendo
polimicrobianas en un 63%, anaerobias en un 30% y aerobias en un 7%. El tratamiento depende de la severidad del
cuadro infeccioso. En los casos más leves, sólo con celulitis no complicada, es suficiente con un solo antibiótico. Si
hay líquido en la herida requiere drenaje o realizar cultivo del material. Si ese material es seroso suele ser
suficiente con el drenaje; si es de características purulentas se debe realizar drenaje, limpieza y curas de la herida,
estableciendo antibiótico según el cultivo, generalmente antibióticos de amplio espectro.

relacionadas con la trombosis venosa profunda.Se observa con frecuencia durante el embarazo y en madres que acaban
de dar a luz. En los casos de embarazo, se observa con mayor frecuencia durante el tercer trimestre, como resultado de
una compresión de la vena ilíaca común izquierda contra el borde de la pelvis por el agrandamiento del útero.
La enfermedad comienza presumiblemente con una trombosis venosa profunda, que progresa a la oclusión total del
sistema venoso profundo. Es en esta etapa que se llama flegmasia alba dolens. Es un proceso repentino (agudo). La
pierna, entonces, debe confiar en el sistema venoso superficial para el drenaje. El sistema superficial no es adecuada
para manejar el gran volumen de sangre que está siendo entregado a la pierna a través del sistema arterial. El resultado
es edema, dolor y un aspecto blanco ( alba ) de la pierna. El siguiente paso en la progresión de la enfermedad es la
oclusión del sistema venoso superficial, impidiendo de este modo todo el flujo venoso de la extremidad. En esta etapa
se le llama Flegmasia cerúlea dolens. La pierna se vuelve más hinchada y cada vez más doloroso. Además, el edema y la
pérdida del flujo venoso impide el flujo arterial. La isquemia y, por lo tanto, la gangrena son la última consecuencia
temida. Dolens dolens alba se distingue, clínicamente, desde dolens cerulea dolens en que no existe una isquemia. 1
"Flegmasia alba dolens" significa literalmente "edema doloroso blanco ".