San Cristóbal, _____ (____) de _____ del 2016

Yo, ____, de nacionalidad ___, mayor de edad, titular de la cédula de ____ Nro. ____, Nro de

Registro Nro. VF__/2016__

teléfono:_____, domiciliado en:______ San Cristóbal, Estado Táchira, a través del presente
documento otorgo mi AUTORIZACIÓN, para que mi hijo el niño, niña y/o adolescente _______,
venezolano (a) , con partida de nacimiento y/o cedula de identidad Nº ______, de ____ (____)
años (____) meses (_____) de edad, viaje DENTRO DEL TERRITORIO NACIONAL, a partir del
día a partir del día ____ (____) de ______de 2016 hasta el día _____ (____) de ____ del 2016,
DESDE SAN CRISTOBAL ESTADO TACHIRA HASTA ________CON RETORNO. Quien viajara
SOLO (___) O ACOMPAÑADO POR (_____) Así lo decimos y firmamos en la ciudad de San
Cristóbal, a la fecha de la nota respectiva.

Observaciones: Esta autorización debe ir acompañada de copia certificada

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___________________________________________________________
original del acta de nacimiento. _________________________________
_____________
El / La Otorgante

Pulgar Izqdo Pulgar Dcho

AUTORIZACIÓN DE VIAJE DENTRO DEL TERRITORIO NACIONAL

Vista la anterior Autorización de Viaje, revisadas y confrontadas todas y cada una de las copias
de la (s) cédula (s) de Identidad, del acta de nacimiento y pasaporte con sus originales y cumplidas
las exigencias legales. En consecuencia los integrantes de este Consejo de Protección de Niños,
Niñas y Adolescentes del Municipio San Cristóbal del Estado Táchira, dan fe pública que el
presente acto ocurrió en su presencia y procede a expedir la AUTORIZACIÓN DE VIAJE DENTRO
DEL TERRITORIO NACIONAL, de conformidad con los artículos 160 literal “h”, y 391 de la Ley
Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes. Se hacen Dos (02) ejemplares de
este instrumento. Entréguese a los interesados la original y una copia; quedando registrada la
autorización bajo el número VF___ ________/2016, de fecha ______ (___) de _______de 2016.

NOTA: Las firmas de los funcionarios (as) públicos (as) que suscriben el presente
documento, deberán ir estampadas en tinta de color azul.

Consejero (a) de Protección