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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA - EXTENSION TÁCHIRA
HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTÓBAL
CÁTEDRA DE CIRUGIA GENERAL
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
SUPERIORES E INFERIORES
RUIZ KARLA
SANDOVAL DIEGO
5TO AÑO
Septiembre de 2017
INTRODUCCION
La hemorragia aguda de vías digestivas es una de las emergencias más frecuentes en los servicios
de urgencias. Un reto importante para el clínico es evaluar que pacientes presentan un episodio
hemorrágico que puede poner en riesgo su vida y sobre el que se debe actuar en forma
interdisciplinaria con manejo médico, endoscópico y quirúrgico
Los tres hechos principales que han modificado sustancialmente el diagnóstico y tratamiento de
las hemorragias digestivas son:
3) Tratamientos menos invasivos por vía endoscópica o por embolización arterial han mejorado
considerablemente la posibilidad de detener la hemorragia. La necesidad del tratamiento
quirúrgico ha disminuido considerablemente (alrededor del 10% de los casos) y es un verdadero
desafío para el cirujano el tratamiento de enfermos que no anduvieron con tratamiento médico
debido al mal estado general, multitransfundidos, o con indicación tardía de cirugía, en donde
se debe evaluar y adecuar el tratamiento, para lograr disminuir la morbilidad y mortalidad.
Las manifestaciones clínicas de la hemorragia digestiva dependerán, en gran medida del origen
de la hemorragia (alta o baja), la rapidez de la instauración (aguda o crónica) y de que se trate
de una hemorragia digestiva varicosa o no.
Así mismo, el tratamiento de toda hemorragia está basado en 2 principios elementales: tratar la
hipovolemia resultante de la pérdida de sangre y aplicar la terapéutica que permita detener la
hemorragia. Todo ello con el fin de disminuir el riesgo de recidiva y mortalidad.
Es la pérdida de sangre por el tubo digestivo y una de las emergencias gastrointestinales más
comunes, La hemorragia gastrointestinal abarca desde la hemorragia aguda, con una pérdida
visible de sangre, hasta la hemorragia crónica oculta, en la que se producen pequeñas perdidas
hemáticas de forma continuada que no originan cambios en el aspecto de las heces y solo se
detectan mediante un reactivo o por cuantificación de las perdidas hemáticas mediante
radioisótopos.
Hemorragia Visible: La que se exterioriza por pérdidas de sangre por vía oral
(hematemesis) o por vía rectal (melena, hematoquexia, proctorragia). Lo contrapuesto es
hemorragia digestiva oculta. La cantidad mínima de sangre perdida para que haya melena es 50
cm3 aunque puede llegar a 100 cm3 para que se exteriorice.
Hematemesis. Pérdida de sangre con el vómito. Indica una hemorragia digestiva alta
(esófago, estómago, duodeno y primeras asas de yeyuno). La cantidad mínima de sangre
perdida para que haya melena es 50 cm3. aunque puede llegar a 100 cm3. para que se
exteriorice.
Melena. Las materias fecales son negras o alquitranadas, frecuentemente mal olientes,
fruto de la degradación de la hemoglobina en hematina y la acción de la flora microbiana
entérica. Su origen está por encima del colon izquierdo, siendo frecuentemente su
origen gastroduodenal. Una vez detenida, la melena puede persistir varios días
dependiendo de la velocidad del tránsito digestivo.
Enterorragia. Indica una hemorragia de origen intestinal sin especificar su lugar de
origen.
Hematoquexia. Es una deposición con sangre pura, roja, con o sin coágulos, con o sin
materia fecal. La presencia de coágulos indica cierto retardo en la evacuación.
Generalmente se trata de hemorragias del colon distal y recto. Cuando tienen un origen
más alto indican una aceleración del tránsito.
Proctorragia. Es sangre rutilante, roja, no mezclada con materias fecales. La mayor
parte de las veces observada con la defecación o al asearse el paciente. La existencia de
coágulos indica cierto retardo en la ampolla rectal.
Sangre oculta. Sangre en materia fecal no detectable macroscópicamente siendo
necesaria su investigación por el laboratorio.
Hemorragia visible. La que se exterioriza por pérdidas de sangre por vía oral
(hematemesis) o por vía rectal (melena, hematoquexia, proctorragia). Lo contrapuesto
es hemorragia digestiva oculta. Hemorragia digestiva oculta. La que se sospecha por la
anemia y o sangre oculta en materias fecales, sin sintomatología local de su causa.
Obliga a un estudio sistemático de preferencia endoscópico alto y en la negatividad una
colonofibroscopía. Las causas más frecuentes con falta de sintomatología o escasa se
encuentran en estómago (sobre todo en techo) o en colon derecho (ciego). El estudio
del intestino delgado puede ser necesario ante la negatividad de encontrar patologías
más frecuentes.
Hemorragia digestiva Oculta: La que se sospecha por la anemia y o la sangre oculta
en materias fecales, sin sintomatología local de su causa. Obliga a un estudio sistemático de
preferencia endoscópico alto y en la negatividad una colonofibroscopía. Las causas más
frecuentes con falta de sintomatología o escasa se encuentran en estómago (sobre todo en
techo) o en colon derecho (ciego).
CLASIFICACION
Según el sitio de origen
Hemorragia digestiva alta. Es la producida desde la faringe hasta el ángulo
duodenoyeyunal (o de Treitz). Hay tendencia a considerar como hemorragia alta la
originada en las primeras asas de yeyuno que llegan al alcance del fibroscopía superior.
La hemorragia superior alta es de alrededor de 5 veces más frecuente que la baja. El
origen gastroduodenal es el más frecuente.
Hemorragia digestiva baja. Es la producida desde el ángulo duodenoyeyunal hasta
el ano. La rectosigmoideoscopìa y la colonoscopía son los recursos diagnósticos más
útiles.
Persistente
Recurrente
Clasificación
No varicosa
Incidencia
La HDA es una urgencia frecuente, con una incidencia anual de 50-150 casos por 100.000
habitantes.
Hombres tienen el doble riesgo que las mujeres, excepto en los ancianos donde la
distribución del sexo es similar
Etiología
Factores de Riesgo
Edad: Mayor 60 años
Co-morbilidad
Severidad del sangrado: Shock e inestabilidad hemodinámica
Transfusión: > 6 U
Criterios endoscópicos: Forrest
Localización y tamaño de la úlcera
Resangrado post- terapia endoscópica
Cuadro clínico
Clínicamente el paciente o los familiares refieren melenas y hematemesis en el 50% de los casos,
melenas solamente en 20% y hematemesis como único síntoma en el 30%. Es importante
recordar que hasta un 5% de los casos de HDA se pueden manifestar como entero o rectorragia.
Ademas de lo anteriormente referido el paciente puede presentar y referir signos y síntomas de
inestabilidad hemodinámica o de repercusión sistémica de su hemorragia que incluye
hipotensión, taquicardia, diaforesis, oliguria, somnolencia, entre otros.
GRADO I: los síntomas clínicos asociados son mínimos, puede haber tendencia a la taquicardia,
a veces asociada con el estado emocional y no con la hemorragia en sí. Paciente normotérmico
buen llenado capilar, el que debe cumplir en dos segundos.
GRADO II: hay taquicardia (>100) y una disminución de la presión de pulso (TAS-TAD),
generalmente a expensas de la elevación de la sistólica por la acción de las catecolaminas
circulantes con aumento de la resistencia periférica. Puede haber manifestaciones de ansiedad
y el flujo urinario se mantiene 20 a 30mL por hora.
GRADO III: pérdida de 2.000ml las consecuencias pueden ser devastadoras si no se compensa
con rapidez. Los pacientes presentan signos clásicos de mala perfusión periférica, entre ellos
taquicardia y taquipnea, alteraciones del sensorio y una caída mensurable de la TAS.
Diagnóstico
Como en todos los casos una historia clínica adecuadamente realizada puede orientar hacia un
diagnóstico preciso y casi etiológico del cuadro clínico. En la valoración inicial del paciente se
realizarán de forma simultánea:
Confirmación de la HDA identificando hematemesis, o melenas para lo cual el tacto
rectal es imprescindible.
Evaluación hemodinámica mediante la determinación de la presión arterial, frecuencia
cardiaca, signos de mala perfusión periférica y diuresis. Esta evaluación permite estimar
la gravedad de la hemorragia, clasificarla como leve o grave (tabla) y determinar las
necesidades asistenciales.
Anamnesis y exploración física: forma de presentación, magnitud, características y horas
de evolución de la hemorragia, antecedentes patológicos, en particular antecedentes
de dispepsia, ulcera gastroduodenal o hepatopatía conocida, consumo de fármacos
(ASA, AINE, anticoagulantes orales, antiagregantes, corticoides). Antecedente de
alcoholismo o signos clínicos de cirrosis.
Exámenes complementarios
Grupo y factor sanguíneo: Para una posible transfusión, si esta es urgente se transfunde
sangre entera y si no, se conservan los glóbulos rojos y el plasma para administrar por separado
La gastroscopia está indicada en todos los casos de HDA. En general, debería realizarse en cuanto
se hayan iniciado las medidas de reanimación y el paciente se encuentre en una situación
estable. En la mayoría de los casos es aconsejable realizarla en las primeras 8 h de inicio de la
hemorragia. Un retraso superior a 24 h después de la última manifestación de hemorragia
supone una reducción notable de su rentabilidad diagnostica. En los casos excepcionales de
hemorragia masiva con hipovolemia grave, en los que se establece la indicación de cirugía
urgente, debe realizarse la endoscopia intraoperatoria, ya que no es fácil para el cirujano
identificar la lesión mediante la inspección visual y manual.
Pronóstico
La recidiva de la hemorragia es el principal factor pronóstico de mortalidad.
Recidiva de la hemorragia
Tienen mayor riesgo de recidiva las hemorragias ocasionadas por ulceras situadas en la parte
alta de la curvatura menor gástrica y en la cara posterior del bulbo duodenal. Ello es debido
probablemente a que en estas localizaciones es más fácil que la ulcera erosione una arteria
importante (arteria gástrica izquierda y arteria gastroduodenal, respectivamente), y también a
que ofrecen mayor dificultad técnica para realizar un tratamiento endoscópico adecuado. En las
ulceras de gran tamaño (superior a 2 cm de diámetro), la hemorragia tiene una mayor tendencia
a recidiva.
CLASIFICACIÓN DE FORREST
Manifestaciones clínicas
Clínicamente el paciente o los familiares refieren melenas y hematemesis siendo esta
generalmente masiva y asociada a signos de descompensación hemodinámica o de repercusión
sistémica que incluyen hipotensión, taquicardia, diaforesis, oliguria, somnolencia, entre otros,
de igual manera se pueden apreciar signos de descompensación o falla hepática como ascitis,
encefalopatía, ictericia. Las manifestaciones clínicas de la hipertensión portal y los hallazgos
hemodinámicos son diferentes en cada uno de los tipos de hipertensión portal pre hepática, pre
sinusoidal, pos sinusoidal y posthepatica
Diagnostico
La historia clínica y examen físico
Paraclinicos:
Citometria hemática con plaquetas
Pruebas de función hepática
Estudios radiológicos: Arteriografía del tronco celiaco, esplenoportografia con fase
venosa, arteriografía mesentérica superior, entre otros
Endoscopia Digestiva: La endoscopia digestiva superior urgente ha permitido
reconocer en la gran mayoría de los casos el origen del sangrado: varices esofágicas o
fundicas, ulcera duodenal y con esto clasificarlas Y ofrecer la conducta terapéutica más
adecuada según corresponda a cada situación
CLASIFICACIÓN DE LAS VARICES ESOFÁGICAS
TRATAMIENTO
.
Quirúrgico
El tratamiento endoscópico ha condicionado que en muy pocos casos sea necesaria la
operación urgente (<4%). Actualmente, el tratamiento quirúrgico urgente está indicado en los
pacientes con hemorragia masiva o en los que ha fracasado la terapéutica endoscópica. La
técnica quirúrgica empleada dependerá del tamaño y de la localización de la ulcera.
Para la ulcera duodenal se puede realizar hemostasia de la úlcera, sola o combinada con
vagotomía y piloroplastia, es considerada por muchos como método de elección. Sutura de la
ulcera con vagotomía superselectiva ó resección local o gastrectomía parcial con vagotomía o
sin ella, con ligadura de la arteria gastroduodenal y gastroepiploica.
SONDA SENSGTAKEN
Es una sonda con dos balones: esofágico (de presión) y gástrico (de volumen). Se utiliza
para las hemorragias varicosas y fúngicas. La sonda está contraindicada en los pacientes
con cirugía esofágica reciente o estenosis esofágica.
Tiene tres vías, que derivan en el balón esofágico, el gástrico y un conducto de aspiración
gástrica.
Es efectivo en el control temporal (6 a 18 horas) del sangrado variceal agudo,
permitiendo la resucitación del paciente y planear el tratamiento a seguir.
Procedimiento:
Probar la indemnidad de los balones (llenándolos con aire).
Elevar la cabecera de la cama a 90º (si hay impedimento, colocar al pte en decúbito
lateral).
Lubricar los balones y los 15 cm distales con lidocaína gel. Introducir por vía nasal (u
oral) y hacerla avanzar hacia el estómago hasta al menos la marca de 50cm o 10cm
más que la longitud estimada para llegar al estómago.
Aspirar secreciones a través del tubo de aspiración gástrica.
Inflar LENTAMENTE el balón gástrico con 50-100cc (generalmente se inyecta hasta
300cc de aire) y chequear con auscultación epigástrica (ruido de borboteo). Si el
paciente se queja de dolor no seguir inflando, eso podría indicar que el balón se
encuentra a nivel del esófago, en caso de ser así, desinflar e introducir la sonda 10cm
más, y repetir la inyección de aire.
Traccionar suavemente el balón hasta sentir la resistencia del cardias. Pinzar la luz del
balón gástrico con pinzas forradas en goma (o forradas con gasa). Colocar una cinta
indicadora alrededor de la sonda en el lugar de salida por la nariz. Se mantiene la
tensión fijando una gasa enrollada al balón justo a nivel de la narina, que evite su
desplazamiento caudal, o ejerciendo una tensión suave por medio de una cuerda y un
peso de 0,5 a 1 Kgr (como las de traumatología para fracturas).
Inflar el balón esofágico con aire, chequeando la presión en forma intermitente, hasta
alcanzar 35-45 mmHg (comprobar la presión con un manómetro). Si no hay
manómetro, inyectar 150cc de aire. Colocar pinzas.
Si el balón gástrico se encuentra limpio al inflarlo, NO inflar el esofágico, porque a
veces el contenido hemático y la saliva se acumulan y les genera una sensación de
asfixia; si se infla, colocar otra sonda para aspirar la saliva.
Cuidados post-procedimiento:
Colocar al paciente en posición semisentada.
Control estricto del paciente: signos vitales, vigilar estrechamente el mantenimiento
de la tracción de la sonda, fugas de balón y desplazamiento.
Realizar lavados gástricos con la frecuencia que sea necesaria.
Comprobar periódicamente la presión de los balones y la situación del punto de
marcado a la salida del orificio nasal.
Aspirar secreciones si las hubiera.
Mantener la presión 72 horas como máximo.
Se debe desinflar el balón esofágico (30min) cada 4 horas para evitar la necrosis o
perforación de la mucosa esofágica.
Si hay control de la hemorragia, a las 24 horas se desinfla el balón esofágico y se suelta
la tracción y si a las 36-48 horas no hay sangrado se desinfla el balón gástrico sin retirar
la sonda.
Si no hay sangrado en las siguientes 24 horas se retira la sonda.
1. Epidemiología
Etiología
Colon y recto 90% Intestino delgado 10%
Divertículos Angiodisplasia
Angiodisplasia Tumores
Pólipos/tumores y pospolipectomía Úlceras por AINE
Enfermedad inflamatoria del intestino Enfermedad de Crohn
Colitis isquémica, infecciosa o actínica Enteritis isquémica o infecciosa
Procedimientos endoscópicos Divertículo de Meckel, yeyuno, colonicos
(biopsias)
Hemorroides
Las causas varían con la edad. En niños y adultos jóvenes, el divertículo de Meckel, pólipos
benignos e intususcepción deben ser siempre considerados. En adultos y ancianos, excluida la
patología anorrectal, los divertículos y la angiodisplasia de colon son las causas más comunes.
A cualquier edad, enterocolitis severa de cualquier origen o discrasias sanguíneas. Otras causas
son los pólipos y tumores, las colitis isquémica o infecciosa, la enfermedad inflamatoria del
intestino, las ulceras entéricas por AINE u otra etiología (enfermedad de Crohn, isquémica) y
los divertículos yeyunales. La fistula aortoentérica, hemofilia o hemorragia pancreática, ya
comentadas, son mucho más infrecuentes.
Presentaciones clínicas
Su elevada prevalencia en los países occidentales determina que sea una de las causas más
frecuentes de hemorragia de colon. La hemorragia por divertículos es autolimitada en un 80%
de los pacientes.
El mejor método para diagnosticar y tratar estas lesiones es la colonoscopia, aunque sus
resultados se ven limitados a veces por la magnitud de la hemorragia. Si se puede identificar el
divertículo sangrante, la inyección de adrenalina permite controlar la hemorragia. También se
puede recurrir a la electrocauterización, y muy recientemente se ha conseguido controlar
estas hemorragias con clips endoscópicos. Si la lesión deja de sangrar con estas maniobras o de
manera espontánea, se puede optar por una actitud expectante. Si ninguna de estas
maniobras da resultado o si se repite la hemorragia, se puede considerar la posibilidad de la
angiografía más la embolización, aunque el riesgo considerado de complicaciones isquémicas
limita las aplicaciones de esta técnica. Normalmente, en estas circunstancias está indicada la
resección cólica. Es esencial estar totalmente seguro del origen de la hemorragia.
En la angiografía se observan unas venas dilatadas, que se vacían lentamente y que a veces se
llenan precozmente. Si se descubre alguna de estas lesiones de forma casual, no está indicado
ningún tratamiento adicional. Si estas medidas fracasan o si se repite la hemorragia y se ha
localizado la lesión, resulta muy eficaz la resección segmentaria, generalmente la colectomía
derecha.
La colitis infecciosa
Diagnostico
Resumiendo de forma práctica, algunas manifestaciones clínicas características pueden sugerir:
Cambio del ritmo deposicional junto a rectorragia proceso neoplásico, sobre todo en
pacientes mayores de 50 años.
Es imprescindible una buena inspección de la zona anal en busca de hemorroides y fisuras. Con
la exploración digital (tacto rectal) se deben buscar masas o irregularidades, al tiempo que se
permitirá investigar el aspecto de las heces y la presencia de sangre.
No debe excluirse un tacto vaginal: excluye ginecorragias con punto de partida en lesiones
sangrantes de cuello uterino o metrorragias de cualquier origen.
La cápsula endoscópica (CE) es una cámara en forma de capsula que, tras la deglución por
el paciente, avanza por el peristaltismo y permite el examen endoscópico de la totalidad del
tracto digestivo.
Tratamiento
En general el tratamiento de la hemorragia digestiva tiene el mismo enfoque inicial
independiente de la causa del sangrado, las medidas de reanimación básica y la estabilización
del paciente son la piedra angular del manejo agudo de esta situación
Al igual que para las hemorragias digestivas superiores, se debe dejar sin vía oral hasta que se
realice la endoscopia digestiva alta y la Colonoscopia y se cumplan los criterios de hemorragia
limitada, tras lo cual se podrá iniciar una dieta oral progresiva.
El tratamiento endoscópico en este grupo de pacientes ha reportado tasas de éxito variables
cercanas al 66% dependiendo de la causa de la hemorragia, la preparación del paciente entre
otros factores.
Los enfermos con situación hemodinámica estable, hemorragia limitada y sin comorbilidad
grave pueden ingresar en una sala de hospitalización general. Aquellos con hemorragia activa,
inestabilidad hemodinámica o enfermedades asociadas serán llevados a UCI
En todos estos casos tiene una gran trascendencia la localización y diagnóstico etiológico
preoperatorio del sangrado. La resección segmentaria del colon, una vez localizada la
hemorragia, es el tratamiento de elección, asociándose a una baja morbilidad, mortalidad (0-14
%) y una tasa de recidiva (0-15 %). Por el contrario, tanto la resección segmentaria del colon
como la colectomía subtotal a ciegas presentan una alta morbilidad, mortalidad (27-57 %) y
recidiva hemorrágica (33-75 %).
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
OCULTA
Es la presencia de sangre oculta en heces y/o anemia ferropénica. Estos pacientes generalmente
se identifican mediante pruebas para la detección de sangre oculta en heces, por anemia
ferropénica en analisis de rutina o más excepcionalmente por manifestaciones del síndrome
anémico. El método más sencillo para la detección de hemorragia gastrointestinal oculta es la
prueba del guayaco en heces. Sin embargo, los resultados obtenidos con esta prueba deben
interpretarse con precaución, los falsos positivos pueden proceder de la ingesta de alimentos
con actividad peroxidasa, como ciertos vegetales (tomate, rábano, zanahoria) y medicamentos
que contienen hierro. Los falsos negativos se explican por el hecho de que la hemorragia
digestiva crónica suele ser intermitente.
Otro método útil para la detección de las perdidas ocultas de sangre en heces es el estudio
isotópico con 51Cr, que está exento de falsos positivos.
Los resultados de numerosos estudios muestran que las causas de hemorragia crónica oculta se
localizan tan frecuentemente en el tracto esofagogastroduodenal como en el colon. Ambas en
un 6% de los pacientes.
En pacientes adultos, alrededor del 8% de las perdidas sanguíneas ocultas por el tubo digestivo
pueden atribuirse a la ingesta de salicilatos o AINE. Las causas más frecuentes de hemorragia
oculta son la esofagitis por reflujo grado III-IV, la hernia de hiato de gran volumen, la ulcera
gastroduodenal, el cáncer gástrico y las lesiones vasculares.
Las lesiones de colon más frecuentes en la hemorragia oculta son
Cáncer de colon
Pólipos
Angiodisplasia
Las neoplasias constituyen la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia
digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho más elevado si solo se consideran los
pacientes mayores de 60 años.
A pesar del examen endoscópico, el origen de la hemorragia oculta queda inexplicado hasta en
un 52% de los casos. Si la colonoscopia y la gastroscopia son negativas, se aconseja realizar
ferroterapia, ya que la anemia se resolverá y no recurrirá en la mayoría de los casos (entre un
71%-95% según las series). La exploración de intestino delgado está indicada en los pacientes
con síntomas persistentes o en los que alguna evidencia clínica lo justifique.
CONCLUSIONES
La hemorragia digestiva es un síndrome de elevada incidencia y tasa de mortalidad, el
paciente debe ser atendido por un equipo multidisciplinario y que maneje frecuentemente éste
tipo de situaciones. El Cirujano debe actuar con mucha destreza sobre todo en las hemorragias
masivas, ya que le exigirá una conducta rápida y decidida.
La hemorragia digestiva alta por úlcera péptica es más frecuente en el sexo masculino
por el régimen de vida de los mismos, que los somete a mayor stress y el uso de tabaco y alcohol.