KATIUSKA VILLALBA

Piso 4 Este - Cama 03

HISTORIA CLÍNICA
N° de Historia: 870380

Apellidos: Villalba Ochoa

Nombres: Katiuska Carolina
Lugar nacimiento: San Cristobal
Fecha de Nacimiento: 26 Enero de 1999
Edad: 18 años
Sexo: femenina
Dirección actúal: Barrancas Parte Alta calle Venezuela # 453
Estado civil: Soltera
Nivel De Educaciòn: Bachiller
Cédula de Identidad: 26.723.294
Ocupación: Oficios de Hogar
Religión: Católico
Grupo Sanguíneo: A-RH POSITIVO
En caso emergencia: Edward Villalba
Parentesco: Padre
Teléfono: 04247189569
Fecha ingreso: 18-11-17
Fecha ingreso sala: 20-11-17

MOTIVO DE CONSULTA : Dolor y cambios de coloración en piel

Se trata de paciente femenina de 18 años de edad natural y procedente de la localidad con

inicio de enfermedad actual desde el 13-11-2017 en horas de la mañana caracterizado por
escalofríos y alzas térmicas no cuantificadas que cedían bajo administración de acetaminofén
500mg concomitantemente refiere hiporexia y vómitos en 3 oportunidades de contenido
alimentario 300cc aproximadamente, concomitantemente refiere dolor de aparición
insidiosa localizado en miembros inferiores de moderada intensidad 6/10 según escala del
dolor de carácter quemante no irradiado sin periodos de acalmias que impedían la marcha;
El día 14-11-17 en horas de la mañana refiere dolor de aparición insidiosa localizado en
hipocondrio derecho de moderada intensidad 7/10 según la escala del dolor irradiado a
región dorsal, sin periodos de acalmias, persiste con alzas térmicas y dolor en miembros
inferiores que cedieron bajo administración de AINES antes descrito; El día 15-11-17 refiere
cambios de coloración amarilla en piel y mucosas y persiste con dolor en hipocondrio
derecho, motivo por el cual acude al hospital de fundahosta el dia 16-11-17 donde le indican
hidratación parenteral 500cc sol 0.9%, analgésico el cual desconoce, exámenes de
laboratorios los cuales salen positivos para hepatitis e indican tratamiento conservador y alta
médica; El día 18-11-17 persiste con dolor en hipocondrio derecho por lo que acude al seguro
social donde le realizan nuevos exámenes de laboratorio los cuales salen negativos para
hepatitis e indican hospitalización y en vista de no tener disponibilidad de camas refieren a
este centro asistencial donde previa valoración se ingresa.

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I. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1. MÉDICOS
 Infantiles: no refiere
 Adulto: hospitalizaciones previas en 1 oportunidad por parto el 14-11-16

4.2. QUIRÚRGICOS:
No refiere
4.3. TRAUMÁTICOS:
 no refiere
4.4.TRANSFUSIONES: no refiere
4.5 ALERGICOS:
 niega alergia a medicamentos y a alimentos.

4.6 ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

 Menarquia: 12años PRS: 15 años. NPS:4
 I GESTA I PARA 0 ABORTOS 0CESAREAS
 FUR 13-11-17
 ACO: No Refiere
 Citologia: No refiere

4.7. EPIDEMIOLÓGICOS:
 Características de la vivienda: vivienda de tenencia propia, localización en área urbana, terreno PLANO.
PAREDES bloque frisado, TECHO Acerolit, PISO de ceramica. Con un numero de 4 ambientes distribuidos
en 3 habitaciones, 2 baños, 1 sala- 1 cocina, 3 adultos mayores, 1 niño no posee mascotas domésticas.
 Servicios públicos: Recibe agua de acueducto potable, luz, agua teléfono.
 Inmunizaciones: Refiere esquema de vacunación completo, no porta carnet.

4.8 HÁBITOS
 Sueño: Refiere sueño e predominio nocturno, tranquilo, en cama de aproximadamente 8 horas de
duración, reparador, interrumpido por micción 1 vez.
 Actividad Física: sedentarismo
 Hábito caféico: 1 taza de café diaria, con dulce.
 Hábito tabáquico: Niega
 Hábito etílico: Niega
 Exposición a biomasa: Niega
 Alimentación: 4 comidas al día.

o Desayuno: 7:30am – 8:30 am arepa, caldo de papas, queso, café.

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o Almuerzo: 12:00 a 12:30pm Arroz, ensalada, huevo o carne frita.

o Merienda vespertina: Pan o Atol de maicena o fororo o avena
o Cena: 7:00 pm a 7:30pm arepas, queso o caldo de papa.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES.
 Madre: Viva 43 años APS
 Padre: Vivo 46 años APS
 Hermanos: 2 hembras APS
 Hijos: 1 varon 12 meses

VI. EXAMEN FUNCIONAL:

6.1. General: no refiere pérdida de peso cuantificada en los últimos 6 meses
6.2. Piel: no refiere
6.3 Cabeza: Refiere caída de cabello posterior al parto
6.4 Ojos: no refiere
6.5 Nariz: No refiere alteraciones.
6.6 Boca: Refiere resequedad en labios.
6.7 Oídos: no refiere alteraciones
6.8 Cuello: No refiere alteraciones.
6.9 Respiratorio: no refiere alteraciones.
6.10 Cardiovascular: No refiere alteraciones.
6.11 Mamas: Lactancia actualmente.
6.12 Abdomen: No refiere alteraciones.
6.13 Gastrointestinal: refiere deposiciones blandas, 1 vez al día marrón, sin sangre ni moco
6.14 Genitourinarios: Hábito miccional regular, de 3 veces al día, claras, sin disuria.
6.15 Osteoarticular: No Refiere.
6.16 Nervioso y mental: no refiere

II. EXAMEN FÍSICO:

7.1 SIGNOS VITALES:

Frecuencia Frecuencia Temperatura
Tensión arterial Oximetría de pulso
Cardíaca: respiratoria (oral)
72 lpm 16 rpm 110/50 mmHg 36°C 96%

7.2 DATOS ANTROPOMÉTRICOS:

Peso: 56.5 kg
Talla 1.62 metros
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IMC: 21,5 kg/m2

7.3 EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS:

 Condiciones Generales: Paciente femenino de 18 años de edad, luce en regulares condiciones generales, a
febril al momento del examen físico, en posición decúbito supino, orientado en tiempo, espacio y persona,
su edad aparente coincide con la edad cronológica, con buena higiene corporal, eupneica, hidratada
 Piel: trigueña con tinte ictérico en cara, cuello, torax y miembros inferiores y superiores que respeta
palmas y planta del pie, uniforme, simétrica, hidratada, mala higiene, normotérmica al tacto,
textura suave con turgencia y elasticidad conservada.
 Lesión secundaria tipo cicatriz hipocromica localizada en 6to espacio intercostal con línea medio
axilar derecha de 4cm de largo 2cm de diámetro con bordes irregulares
 Se evidencia venoclisis en región posterior de mano izquierda
 Lesion primaria tipo macula color café con leche de 5 cm de diametro de bordes irregulares de
superficie lisa en región proximal lateral antebrazo izquierdo
 Lesion secundaria tipo cicatriz hipocromica de 3 cm de diametro, bordes irregulares, superficie
lisa en región proximal lateromedial de brazo izquierdo
 Lesion secundaria tipo estrìas hipopigmentadas de 5 a 6 cm de longitud en región periumbilical
 Lesion secundaria tipo cicatriz hipopigmentadas de 3 cm de longitud en rodilla derecha
 Lesion secundaria tipo cicatriz hipopigmentada de 2 cm de longitud en rodilla izquierda
 Anexos:
 PELO: Cabello de color negro, normo implantado, de distribución ginecoide, en abundante cantidad,
largo,ondulado, fino, suave, opaco, con buena terminación, mala higiene, cuero cabelludo limpio sin
presencia de ectoparásitos ni descamación. Vello corporal de poca cantidad.
 UÑAS: Manos: largas, con bordes regulares, simétricos, fuertes, lúnula no visible con presencia de
esmalte, textura gruesa, duras, lecho ungueal y llenado capilar no visible regular higiene. .Pies: uñas
cortas, sobrepasan bordes libres de los dedos por 3 mm, con bordes regulares, textura lisa y gruesas,
simétricas, superficie irregular, lecho ungueal, lúnula y llenado capilar no visible por esmalte de uñas,
regular higiene.
 Cabeza: Normocefálica, en línea media sin desviaciones, cuero cabelludo móvil, no doloroso a la palpación,
sin presencia de aumento de volumen, sin dolor a la palpación o reblandecimiento, sin presencia de
ectoparásitos, ni tumoraciones, pulsos temporales palpables simétricos de amplitud conservada.
 Cuello: se observa simétrico tráquea ubicada en línea media, sin presencia de masas, bandas o pliegues
cutáneos, sin dolor a la palpación, arterias carótidas, derecha e izquierda palpables. Ausencia de dolor a la
palpación. Hueso hiodes indoloro a la palpación y móvil a la deglución, cartílagos tiroides y cricoides suaves,
de superficies lisas y ausencia de dolor. Ganglios linfáticos no visibles ni palpables y glándula tiroides no
visible ni palpable a la maniobra de Quervain, grado 0, ausencia de dolor. Movimientos de extensión flexión
rotación y lateralización limitados, sin dolor.
 Ojos: agudeza visual conservada en ambos ojos. Simétricos, párpados en 1/3 superior de iris, pestañas
normoimplantadas, conjuntiva palpebral no congestivas, húmedas, Glándulas lacrimales sin aumento de
volumen, Escleróticas con tinte ictèrico. Córneas lisas convexas brillantes, Iris de disposición central,
redondeada, color pardo, simétrico, Pupilas centradas, isocóricas, de 2 mm de diámetro, reflejo fotomotor y
consensual presentes bilateralmente. Movimientos oculares simétricos, sin presencia de nistagmos vertical.
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Ceja presentes de textura suave, color negro, de pelo fino, abundantes, normoimplantadas en ambos ojos,
área orbitaria sin presencia de edema ni lesiones, glándulas lagrimales indemnes, parpados simétricos con
movimientos conservados, pestañas presentes, largas negras y finas.
 Fondo de ojo: Ojo derecho: reflejo rojo presente, retina de color naranja, disco óptico con bordes definidos,
excavación central pequeña, bien delimitada, arterias finas, de color rojo brillante, venas de color vino, sin
cambios y cruces arterio-venosos, con relación arteria-vena 2:3. sin hemorragias y exudados. Mácula no
visible..
 Ojo izquierdo: reflejo rojo presente, retina de color naranja, disco óptico con bordes definidos, excavación
central pequeña, bien delimitada, arterias finas, de color rojo brillante, venas de color vino, sin cambios y
cruces arterio-venosos, con relación arteria-vena 2:3. sin hemorragias y exudados. Mácula no visible.

 Oídos: Pabellón auricular normo implantado y alineados, simétricos, arriñonado, coloración uniforme
semejante al resto de la piel, lóbulos y áreas mastoideas se encuentran libres de masas, ausencia de lesiones
ni dolor a la palpación, tamaño adecuado, flexibles, bien adheridos y sin lesiones Otoscopia: Oido izquierdo
Conducto auditivo presencia de cerumen en poca cantidad de color amarillo oscuro conducto permeable no
se observan lesiones ni secreciones. Membrana timpánica con detalles anatómicos visibles, de color gris
nacarado, indemne, sin perforaciones, con presencia de cono luminoso a las 6. Oido derecho, descripción
válida bilateralmente. Audición apropiada a la conversación, responde a las preguntas durante a la
anamnesis y a la voz susurrada, prueba Weber, no lateralizada, Prueba Rinne equipo utilizado diapasón de
256 ciclos, en oído derecho conducción ósea de 8 segundos y conducción aérea de 15 segundos, se mantiene
relación 2:1, en oído izquierdo conducción ósea de 7 segundos y conducción aérea de 14 segundos, se
mantiene relación 2:1 secuela de pliegue del cartílago secundario a quemadura de 2 grado.
 Nariz: isocrómica, simétrica, renitente, fosas nasales permeables narinas simétricas, con presencia de
vibrisas, mucosa nasal húmeda rosa pálido, tabique nasal central no desviado, mucosa rosada, cornetes
nasales medianamente hipertróficos, sin pólipos.
 Senos paranasales: Senos frontales y maxilares, no dolorosos a la palpación, transiluminación positiva.
 Boca: Labios simétricos en ambos ejes tanto en reposo como en movimiento, de color rosado oscuro,
húmedo, comisura labial indemne, mucosa yugal e interna húmeda, rosada, lisa, sin edema, queilosis o
queilitis. Encías rosadas, no engrosadas, lisas. Piezas dentales completas Regular aseo general, Lengua
rosada, húmeda, tamaño adecuado, central, móvil, superficie lisa de aspecto aterciopelado, piso de la lengua
bien vascularizado sin lesiones, Paladar duro superficie irregular con rugosidades características, forma
abovedada, paladar blando rosado, liso, úvula central y simétrica, amígdalas, eutróficas. Faringe no
congestiva, sin lesiones.

 Cuello: corto, simétrico, erguido, cilíndrico, central, rango de movimientos activos de flexión, extensión
rotación y lateralización de adecuada amplitud, no dolorosos, movimientos pasivos sin resistencia, tono
muscular normotónico. Tráquea central móvil, tiroides no visible, no palpable. Sin ingurgitación venosa,
Pulso Venoso onda de volumen visible 2 cm de agua, reflujo hepatoyugular negativo.
 Ganglios linfáticos: ganglios linfáticos inguinales bilaterales, cervicales anteriores, amigdalinos,
preauriculares, auriculares, occipitales, submentonianos supraclaviculares submaxilares, cervicales
posteriores, axilares no palpables.

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 Tórax: Simétrico, normoexpansible, diámetro transversal ligeramente mayor que diámetro

anteroposterior, escaso panículo adiposo, respiraciones rítmicas, eupneica, sin uso de musculatura
accesoria, vibraciones vocales presentes simétricas, resonante a la percusión de ambos campos
pulmonares, murmullo vesicular audible en ambos hemitórax sin agregados. Movilidad diafragmática
conservada.
 Mamas: simétricas sin signo de flogosis, tumoraciones con salida de secreción làctea.
 Cardiovascular: Retracción sistólica paraesternal no visible ni palpable, ápex no palpable ni visible.
Ruidos cardiacos rítmicos R1-R2 sincrónicos con pulso radial. Pulsos periféricos braquial y radial
simétricos sincrónicos con ruidos cardiacos.

 Abdomen: Simétrico, plano a expensas de panículo adiposo, cicatriz umbilical central, no se evidencian
defectos a nivel de la pared abdominal, Ruidos hidroaereos presentes en todos los cuadrantes
normofonéticos 12 por minuto, blando, doloroso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio
derecho, matidez en hipocondrio derecho, timpanismo en resto de abdomen, no se palpa borde
hepático. Pruebas apendiculares negativas, sin signos de irritación peritoneal.
 Hepatometria: línea paraesternal 8cm, línea medioclavicular 10cm, línea axilar anterior 12cm

 Genitales: femeninos normoconfigurados, vello en escaza cantidad, sin salida de secreción, sin lesiones.
 Extremidades: Superiores simétricas móviles sin edema en dorso de mano se evidencia catéter de vía
periférica, sin signos de flogosis. Inferiores simétricas móviles sin edema.
 Neurológico: Consciente, alerta, vigíl, atento, orientado en espacio, persona y tiempo, respuesta verbal
acorde, razonamiento abstracto, pensamiento y juicio adecuados, memoria anterógrada y retrograda
conservada, capacidad de cálculo conservado. Lenguaje articulado, fluido, gnosia, praxia conservada.

 Pares craneales:
 I par craneal, olfatorio: Percibe y reconoce olores utilizados (naranja) en ambas fosas nasales
 II par craneal, óptico: Agudeza visual conservada, reflejo consensual y de acomodación indemne,
campimetría y visión cromática sin alteraciones.
 III par craneal, motor ocular común, IV par patético, VI par motor ocular externo: movimientos oculares
conservados en los 6 ejes, apertura ocular completa ambos ojos, pupilas isocóricas reflejo fotomotor y
consensuado presente.
 V par craneal, trigémino: Sensibilidad de todo el rostro y lengua conservada, reflejo corneal presente,
movimientos de la mandíbula indemnes en los tres planos, tono y fuerza muscular adecuada.
 VII par craneal, facial: Rasgos faciales simétricos, movilidad y mímica facial conservada gusto de 2/3
anteriores de la lengua conservado.
 VIII par craneal esteatoacústico: Función auditiva conservada en oído izquierdo y derecho, equilibrio:
prueba de Romberg sin alteraciones, Prueba de Weber no lateralizado y Rinne negativo.
 IX par craneal, glosofaríngeo: Reflejo nauseoso presente, elevación de paladar blando y la úvula de forma
simétrica, sin lateralizaciones. Sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua no evaluable
 X par craneal, vago: Capacidad de deglutir y fuerza de los músculos trapecios conservado.
 XI par, espinal: gira la cabeza, con tono muscular conservado.

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 XII par craneal, hipogloso: Realiza los movimientos de la lengua en todas las direcciones, sin dificultad
-Funciones motoras: desarrollo, tono muscular y movimientos voluntarios adecuados, marcha sin
alteraciones, Pruebas de coordinación índice nariz, talón rodilla, diadococinecia adecuadas.

Proximal Distal
D I D I
Miembros superiores 5/5 5/5 5/5 5/5
Miembros inferiores 5/5 5/5 5/5 5/5

 Sensibilidad: Sensibilidad táctil térmica, dolorosa adecuada. Profunda batiestesia, propiocepción,

barestesia, palestesia, estereognosia, discriminación de dos puntos, fenómeno de extinción,
grafestesia, barognosia conservado,
 Reflejos:
Derecho Izquierdo
Bicipital ++/++++ ++/++++
Tricipital ++/++++ ++/++++
Estiloradial ++/++++ ++/++++
Rotuliano ++/++++ ++/++++

 Reflejo patológico de Babinski y sucedáneos ausentes. Kernig y Brudsinski negativos.

DIAGNOSTICOS:

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