Plano de reorganização da atenção à hipertensão e diabetes

PLANO DE REORGANIZAÇÃO
DA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL E
AO DIABETES MELLITUS
PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À

HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS
DA ATENÇÃO À
DA ATENÇÃO À
Parcerias e Compromissos
Ministério da Saúde - MS
Organização Pan Americana de Saúde - OPAS
Conselho Nacional de Secretários Estaduais de
Saúde - Conass
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde -
Conasems
Secretarias Estaduais de Saúde - SES
Secretarias Municipais de Saúde - SMS
Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Diabetes,
Hipertensão e Nefrologia
Federações Nacionais de Portadores
DA ATENÇÃO À
Conceituação
Hipertensão Arterial
“É uma doença crônica, não transmissível, de natureza
multifatorial, assintomática (na grande maioria dos
casos) que compromete fundamentalmente o equilíbrio
dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores,
levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos,
capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar
danos aos órgãos por eles irrigados.”
DA ATENÇÃO À
Prevalência da Hipertensão Arterial

Estudos Brasileiros
35
30
24,9
25
Percentagem
25,5
20 19,8
15
11,8 12,9 12,6
10,1
10
0
Porto Alegre Volta Redonda Araraquara Porto Alegre Pelotas Ilha do Governador Porto Alegre
1978 1985 1990 1992 1992 1992 1994
DA ATENÇÃO À
Hipertensão Arterial no contexto epidemiológico

brasileiro - 1998
Óbitos, todas as causas: 929.023
Doenças Cardiovasculares : 256.333 (32,43% das MD)
Hipertensão: 20.875 (8,14% das DCV)
Doença Cérebro Vascular: 81.632 (32,56% das DCV)
80% (c/HA) HA: 66.772
Doença Isquêmica do Coração: 75.745 (29,55% das DCV)
40% (c/HA) HA: 30.298
Hipertensão Arterial: Total 117.945 (46,01% das DCV)
Ministério da Saúde (CDCD) - A. Achuti.
DA ATENÇÃO À
Pressão Arterial e Risco Cardiovascular
IV e V Joint National Committee (EUA)

DA ATENÇÃO À
Impacto das Doenças Cardiovasculares na

morbi-mortalidade no Brasil-1998
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Internações Aposentadorias Mortalidade
AIH - MS Invalidez - INSS Proporcional
Doenças Cardiovasculares
Nº de Internações - 1,15 Milhões
Nº de Óbitos - 250 mil
Fonte: SINTESE/DATASUS/SAIH-MS/INSS
DA ATENÇÃO À
ASSOCIAÇÃO ENTRE HA, DIABETES E

MORTE CARDIOVASCULAR
250
Não Diabéticos
225
Diabéticos
200
Cardiovascular/10.000
175
pessoas/ano
Mortalidade
150
125
100
75
50
25
0
< 120 120-139 140-159 160-179 180-199 ≥ 200
Pressão arterial sistólica mmHg
Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.

DA ATENÇÃO À
Conscientização, tratamento e controle

da Hipertensão Arterial em adultos:
Estados Unidos, 1976 - 1994*
NHANES II NHANES III (fase 1) NHANES III (fase 2)
(1976 - 80) (1988 - 91) (1991 - 94)
Conscientização 51% 73% 68,4%
Tratamento 31% 55% 53,6%
Controle † 10% 29% 27,4%
* Dados de adultos de 18 a 74 anos de idade com PAS de 140 mmHg ou mais, ou em uso de
medicação anti-hipertensiva.
† PAS abaixo de 140 mmHg e PAD abaixo de 90 mmHg.
Fonte: Burt et al.1 e NHANES III, fase 2, não publicado. Dados fornecidos pelo Centers for
Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics.2
VI Joint National Committee - 1997.

DA ATENÇÃO À
Mortalidade por AVC ajustada por idade

de acordo com o sexo e a raça:

Estados Unidos, 1972 - 1994
0
Homens de raça branca
-10 Mulheres de raça branca
Homens de raça negra
-20
Mulheres de raça negra
-30
-40
-50
-60
-70
1971 1975 1980 1985 1990 1994

Anos

DA ATENÇÃO À
Mortalidade por Doença Coronariana ajustada

por idade de acordo com o sexo e a raça:
Estados Unidos, 1972 - 1994
0
Homens de raça branca
-10 Mulheres de raça branca
Homens de raça negra
-20
Mulheres de raça negra
-30
-40
-50
-60
-70
1971 1975 1980 1985 1990 1994

Anos
DA ATENÇÃO À
Falta de conscientização médica da necessidade de

medida da PA em Salvador - Ba
Medida da PA em primeiras consultas
1982 1991
N = 1084 N = 846
18,7% 29,1%
Lessa, I. et al. Rev Ass Med Brasil 1993;39(3):141-145.

DA ATENÇÃO À
Regulação da Pressão Arterial

α2
-
+ β
Noradrenalina
NTS CVM α1
Baroreceptores α2
+ SNS -
Vago
- SNS
+ RPT
Aldosterona
Endotélio
β
Vasoconstritores
Retenção Angio II AII (RAT1 )
ET, TBx
ECA VAsodilatadores
Na+ / Volume
Fluxo Renal NO, BK, PGI2
Angio I
β AII (RAT2 )
Renina
Angiotensinogênio
PA = DC x RPT (Figado)
DA ATENÇÃO À
AUTO-REGULAÇÃO CIRCULATÓRIA
FLUXO SANGUÍNEO
PRESSÃO ARTERIAL
DA ATENÇÃO À
Aspectos multifatoriais da patogênese

da Hipertensão Arterial
Genético
Hemodinâmico Ambiental
Humoral Anatômico
Endócrino Adaptativo
Neural
DA ATENÇÃO À
Fatores predisponentes à
Síndrome Metabólica Hipertensiva

Absorção Defeito
excessiva de genético
calorias hereditário
Obesidade
Resistência à insulina
Hiperinsulinemia
Hipertensão Aterosclerose
Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia Diabetes tipo 2
Redução do HDL-C
DA ATENÇÃO À
Síndrome Metabólica Hipertensiva

Dislipidemia
Obesidade central
Resistência à insulina/ hiperinsulinemia
Tolerância à glicose diminuída
Hipertrofia e alterações da função diastólica do ventrículo esquerdo
Microalbuminúria
Aumento da atividade dos fatores de coagulação
Complacência arterial diminuída
Adaptado de Weber M.A., Am J Cardiol. 1993;72:3H-9H.
DA ATENÇÃO À
Objetivos da avaliação do hipertenso
Confirmar a elevação da PA
Identificar as causas da pressão sangüínea elevada
Avaliar a presença ou ausência de danos aos órgãos-alvo

e DCV, extensão da doença e resposta
ao tratamento
Identificar outros fatores de risco ou distúrbios que possam

orientar o tratamento
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

DA ATENÇÃO À
Verificação da Pressão Arterial(1)

Anexo 1 Manual de HA e DM pg 91
Verificar se o equipamento está em boas condições de uso

Explicar o procedimento de verificação da pressão ao paciente
Deixar o paciente descansar de 05 a 10’
Certificar-se de que ele:
não está com a bexiga cheia

não praticou exercícios físicos
não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou
até 30’ antes da medida
DA ATENÇÃO À

Colocar o paciente em posição confortável.
Localizar a artéria braquial por palpação.
Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da
fossa ante-cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria
braquial.
Manter o braço do paciente na altura do coração.
Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do
mostrador do manômetro aneróide.
Palpar o pulso radial, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso
e estimar o nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar
1 minuto antes de inflar novamente.
DA ATENÇÃO À
MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL

DA ATENÇÃO À

DA ATENÇÃO À

DA ATENÇÃO À

DA ATENÇÃO À

Anexo 1 Manual HA e DM pg 91
Colocar o estetoscópio no ouvido com a curvatura voltada
para frente.
Posicionar a campânula do estetoscópio sobre a artéria, na fossa ante-

cubital, evitando compressão excessiva.
Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento.
Inflar rapidamente o manguito, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar 20 a

30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica.
Proceder a deflação na velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo.
Determinar a pressão sistólica no aparecimento do 1º som, que é um som

fraco seguido de batidas regulares.
DA ATENÇÃO À

DA ATENÇÃO À

Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som.

Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para
confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação
rápida e completa.
Registrar os valores da pressão sistólica e diastólica,

complementando com a posição do paciente, tamanho do
manguito usado e braço em que foi feita a medida.
Registrar o valor real obtido na escala evitando arredondamentos

para valores terminados em zero ou cinco.
Esperar 1 a 2’ antes de realizar nova medida.

DA ATENÇÃO À
Hipertensão Arterial - HA
Classificação Diagnóstica: adultos (maiores de 18 anos)
(PAD mmHg) (PAS mm Hg) Classificação
< 80 < 120 Ótimo
< 85 < 130 Normal
85 – 89 130 – 139 Limítrofe
90 – 99 140 – 159 Hipertensão Leve (estágio 1)
100 – 109 160 – 179 Hipertensão Moderada (estágio 2)
≥110 ≥180 Hipertensão Grave (estágio 3)
< 90 ≥ 140 Hipertensão Sistólica Isolada

DA ATENÇÃO À
HA - Avaliação Laboratorial
Básica
1. Exame de urina: bioquímica e sedimento 5. Colesterol total, HDL e Triglicérides
2. Creatinina 6. Hematológico
3. Potássio 7. ECG de repouso
4. Glicemia
Complementar - Cardiovascular
1. Monitorização ambulatorial da PA (MAPA)
2. Ecocardiograma
3. Radiografia de tórax
4. Teste de esforço (paciente com risco coronariano)
Complementar - Bioquímica
1. HDL-C (sempre que o colesterol total e a glicemia estiverem elevados)
2. Triglicérides
3. Ácido úrico
4. Proteinúria de 24 horas
5. Hematócrito e hemoglobina
6. Cálcio
7. TSH
DA ATENÇÃO À
Objetivos do tratamento da HA
META
Reduzir os níveis de pressão arterial (< 140/90 mmHg)
respeitando-se:
Características individuais
Co-morbidades
Qualidade de vida dos pacientes

DA ATENÇÃO À
Componentes de estratificação do
risco cardiovascular em pacientes com HA
Fatores de Risco Lesões de órgãos-alvo
Fumo Doenças cardíacas
Dislipidemia Hipertrofia VE
Diabetes Mellitus Angina / IM prévio
Revascularização coronária prévia
Idade acima de 60 anos
Insuficiência cardíaca
Sexo masculino e mulheres
após a menopausa Episódio isquêmico ou AVC
História familiar de DCV: Nefropatia
mulheres < 65 anos ou Doença vascular arterial periférica
homens < 55 anos Retinopatia hipertensiva
DA ATENÇÃO À
Estratificação do risco CV e decisão de tratamento

Grupo de Risco B (≥ 1 Grupo de Risco C
Estágios da PA Grupo de Risco A (Sem fator de risco, sem (LOA/DCV e/ou
(sistólica/ fatores de risco, sem incluir diabetes: sem diabetes sem outros
diastólica, mmHg) LOA/DCV) LOA/DCV) fatores de risco)
Limítrofe Terapia
Modificação do estilo de vida
(130 - 139/85 - 89) medicamentosa*
Estágio 1 Modificação do estilo Modificação do estilo Terapia

(140 - 159/90 - 99) de vida (até 12 meses) de vida † (até 6 meses) medicamentosa
Estágios 2 e 3
Terapia medicamentosa
(≥ 160/ ≥ 100)
* Para aqueles com insuficiência cardíaca, insuficiência renal ou diabetes.
† Para aqueles com múltiplos fatores de risco, considerar terapia medicamentosa inicial,
mais modificações no estilo de vida LOA/DCV = lesão de órgãos-alvo/doença cardiovascular.

DA ATENÇÃO À
Tratamento não medicamentoso da

Promoção de Hábitos
Saudáveis de Vida
DA ATENÇÃO À
Prevalência de fatores de risco - São Paulo
69,3
70
%
60
50
40 37,9
30
22,3
20 18
9,7
10 7,7
0
Alcoolismo Diabetes Obesidade Hipertensão Tabagismo Sedentarismo
Rego et al. Public Health Journal, 1990

DA ATENÇÃO À
Tratamento não medicamentoso da HA
Modificações do Estilo de Vida
I - Medidas com maior eficácia
Redução do peso corpóreo
Redução da ingestão de sódio
Maior ingestão de alimentos ricos em K+
Redução do consumo de bebidas alcoólicas
Exercícios físicos isotônicos regulares

DA ATENÇÃO À
Tratamento não medicamentoso da HA

Modificações do Estilo de Vida
II - Medidas associadas
Abandono do tabagismo
Controle das dislipidemias
Controle do diabetes mellitus
Evitar drogas potencialmente hipertensoras

DA ATENÇÃO À
Sobrepeso e Obesidade
IMC=peso/altura2 : Kg/m2 *
Normal 18,5 – 24,9
Sobrepeso 25,0 – 29,9
Obesidade 30,0 – 34,9
Obesidade mórbida >35
* OMS
DA ATENÇÃO À
Sobrepeso, Obesidade e Hipertensão

Arterial
IMC : Kg/m2 Prevalência HA : %
18,5–24,9 (normal) 17,5
25,0–29,9 23,9
30,0–34,9 35,3
NIDDK. INT. Statistics related to overweight and obesity- http://www.niddk.nih/gov/health/nutrit/pubs/statobes.htm

DA ATENÇÃO À
Obesidade Andróide
RELAÇÃO CINTURA/ CIRCUNFERÊNCIA

QUADRIL: ABDOMINAL:
Homens > 0,95 Homens > 102 cm

Mulheres > 0,85 Mulheres > 88 cm
HANS, TS; van LEER, EM; SEIDELL, JC; LEAN, ME.

Waist circunference in the identification of cardiovascular risk factors:
Prevalence study in a randon sample. BJM, 1955; 311: 1401-5.
DA ATENÇÃO À
Hipertensão e consumo de sal

Prevalência de acordo com faixas etárias
em populações com alto consumo de sal
70 66
64
60 54
50 44
% HAS
40
30 21
20
11
10
4
0
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 +80
Faixas Etárias
Arch, Intermed, Vol 153, 185-208, 1993.
DA ATENÇÃO À
Prováveis mecanismos relacionados

com a sensibilidade ao sal
Genética
NO SNS
Reatividade
Barorreceptores SENS Vascular
FDL ?
Renal •NO= óxido nítrico
•SNS= sistema nervoso simpático
•FDL= fator digoxina-like
DA ATENÇÃO À
Sensibilidade ao sal
Maior consumo de sal
Maior resposta dos vasos às drogas vasoconstrictoras
Maior prevalência de hipertrofia ventricular esquerda
Associação com microalbuminúria
Valor preditivo no desenvolvimento da hipertensão

DA ATENÇÃO À
Consumo máximo diário de

álcool / etanol
Álcool/etanol
30 ml - homens
15 ml - mulheres
720 ml cerveja
240 ml vinho
60 ml bebidas destiladas

DA ATENÇÃO À
Exercício físico e HA
Estudos epidemiológicos têm demonstrado

relação inversa entre PA e
atividade física habitual ou nível de
condicionamento físico
World Hypertension League. J. Hypert, 1991

DA ATENÇÃO À
EXERCÍCIO FÍSICO AGUDO
Reduz a PA de indivíduos hipertensos

Não modifica a PA de normotensos
TREINAMENTO FÍSICO CONTINUADO
Reduz a PA independentemente da diminuição do peso

Não modifica a PA em normotensos
DA ATENÇÃO À
MECANISMOS HIPOTENSORES DO EXERCÍCIO FÍSICO
Diminuição da atividade nervosa simpática
Aumento da excreção urinária de sódio
Diminuição da atividade da renina plasmática
Aumento da secreção de prostaglandina E
Diminuição da insulina plasmática

DA ATENÇÃO À
Sensibilidade TREINAMENTO Óxido nítrico

à insulina AERÓBICO endotelial
Estimulação simpática Excreção urinária

para coração e arteríolas de sódio
Diminuição da
Prostaglandina E
atividade da
renina plasmática
Pressão arterial sistêmica
Possíveis mecanismos responsáveis pela redução da pressão arterial em repouso, induzidos pelo
treinamento aeróbio na hipertensão arterial essencial
DA ATENÇÃO À
Controla o
Peso Corporal Melhora
Diminui Mobilidade
PA Articular
Diminui BENEFÍCIOS Melhora

Resistência DA ATIVIDADE Perfil
à Insulina Lipídico
FÍSICA
Melhora Melhora
Força Resistência
Muscular Aumenta Física
Densidade
Óssea
AGITA São Paulo
DA ATENÇÃO À
Aumenta Aumenta desempenho

Freqüência às aulas Acadêmico / vocacional
Melhora BENEFÍCIOS Aumenta

relação com
os pais
NA FASE responsabilidade
ESCOLAR
Diminui Reduz
delinqüência distúrbios de
e reincidência comportamento
Diminui abuso
de substâncias e
aumenta abstinência
DA ATENÇÃO À
Modalidade de exercício
exercícios dinâmicos como andar,
pedalar, correr e nadar
Intensidade do exercício
40 a 70% do VO2 máx
FC treinamento = (FC máxima – FC repouso)
% da FC de reserva + FC repouso
DA ATENÇÃO À
Freqüência e duração do exercício
3 a 5 sessões por semana com duração

de 15 a 60 minutos
DA ATENÇÃO À
Modificação no Estilo de Vida

Reduzir o peso se obesidade presente
Limitar a ingestão de álcool a 30 ml de etanol/dia para o homem
(que corresponde a 720 ml de cerveja ou 300 ml de vinho ou 60
ml de whisky) e 15 ml de etanol para mulheres e indivíduos de
baixo peso
Estimular atividade física
Reduzir ingestão salina abaixo de 100 mEq/dia (6 g de sal)
Manter ingestão de potássio, Ca e Mg
Abolir o fumo
Diminuir ingestão de colesterol e gorduras saturadas
DA ATENÇÃO À
Tratamento medicamentoso da HA
Princípios Gerais do Medicamento

Ser eficaz por via oral
Ser bem tolerado
Se possível tomada única diária
Iniciar com menores doses efetivas e aumentá-las gradativamente
e/ou associar outra classe farmacológica
Quanto maior a dose, maiores as probabilidades de efeitos
indesejáveis
Mínimo de 4 semanas para o aumento da dose e/ou a associação de
medicamento de outra classe, salvo em situações especiais
Esclarecer o paciente sobre a doença, efeitos colaterais dos
medicamentos, planificação e objetivos terapêuticos
Considerar custo e condições socio-econômicas
DA ATENÇÃO À
Classes de anti-hipertensivos
Diuréticos
Inibidores adrenérgicos
Vasodilatadores arteriais diretos
Inibidores da enzima de conversão (IECA)
Antagonistas dos canais de cálcio (ACC)
Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (ARAII)

DA ATENÇÃO À
Fluxograma para o tratamento medicamentoso

Monoterapia Inicial
Diuréticos Betabloqueadores Inibidores da ECA
Antagonistas dos canais de cálcio
Inibidores do receptor da Angiotensina II
Resposta não adequada ou Efeitos Adversos
Aumentar a dose Adicionar a 2ª droga Substituir a monoterapia
Resposta inadequada
Aumentar as doses, trocar a associação ou adicionar a 2ª e/ou 3ª droga

DA ATENÇÃO À
Benefícios de menores níveis pressóricos

Estudos
Prevenção de AVC
Du, X. et al.; BMJ, 314, 1997
Preservação de função renal

Em diabéticos: Lewis, J. et al.; NEJM
Em nefropatas: Peterson, J.C. et al.; MDRD Study, Ann Intern Med, 123, 1995
Prevenção e redução de progressão de ICC

Krumholz, H.M. et al.; Arch Intern Med, 157, 1977
Singer, et al.; Hypertension, 25, 1995
Redução de mortalidade
Em diabéticos: HOT Study, Hannson, L.; et al.; Lancet, 351, 1998
UKPDS, BMJ, 317, 1998
DA ATENÇÃO À
Diminuição do risco cardiovascular

PAD atingida (mmHg)
105 100 95 90 85 80
0
% de Redução do Risco
-5
-10
-15
-25
-30
-35
H.O.T. Study
DA ATENÇÃO À
Eventos cardiovasculares em diabéticos
25
20
1000 pacientes / ano
15
10
0
≤ 90 mmHg ≤ 85 mmHg ≤ 80 mmHg
PAD alvo
H.O.T. Study
DA ATENÇÃO À
Diabetes Tipo 2 Impacto do controle pressórico

Controle pressórico intensivo (n=1.148): 144 / 82 vs 154 / 87 mmHg

reduz risco de:
Qualquer evento final relacionado ao diabetes 24% p = 0,005
Eventos microvasculares finais 37% p = 0,009
Infarto do miocárdio 21% p = 0,130
Mortes relacionadas ao diabetes 32% p = 0,017
Acidente vascular cerebral 44% p = 0,013
Controle glicêmico intensivo (n=3.887): HbA1C 7,0% vs 7,9%

reduz risco de:
Qualquer evento final relacionado ao diabetes 12% p = 0,030
Eventos microvasculares finais 25% p = 0,010
Infarto do miocárdio 16% p = 0,052
Mortes relacionadas ao diabetes 10% p = 0,340
UKPDS
DA ATENÇÃO À
Nova meta de redução da PA na

Síndrome Metabólica Hipertensiva (SMH)
Abaixo de 130/85 mmHg
Especialmente em pacientes diabéticos e de alto risco

cardiovascular
Monoterapia (?)
Associação de hipotensores
Não Fixa
Fixa – Facilita a adesão ao tratamento

DA ATENÇÃO À
Monoterapia versus associação
Início do tratamento Fim do tratamento
41,4%
58,6%
Monoterapia
Monoterapia
Associação
Associação
161 / 98 mmHg 142 / 83 mmHg
H.O.T. Study
DA ATENÇÃO À
Anti-hipertensivos: Redução Pressórica Média

MONOTERAPIA
4 a 8% do valor pressórico PA de 160/95 mmHg
PAS = 7 a 13 mmHg
PAD = 4 a 8 mmHg
Nova meta não atingida
ASSOCIAÇÃO
8 a 15% do valor pressórico PA de 160/95 mmHg
PAS = 12 a 22 mmHg
PAD = 7 a 14 mmHg
Nova meta atingida
1999 Guidelines - WHO - ISHJ Hypertens, 17, 1999
DA ATENÇÃO À
Eficácia: Problemas com a Monoterapia
Sequencial
Retarda o controle pressórico adequado
Consome tempo
Não é eficaz em pacientes hipertensos por múltiplos mecanismos
Aumento de Dose
Não há garantia de aumento de eficácia
Aumento do risco de evento adverso
DA ATENÇÃO À
Racional farmacológico para o uso de

associações de anti-hipertensivos
Maximizar eficácia
Adição de diferentes mecanismos antihipertensivos
Bloqueio de efeitos que antagonizam a diminuição da
pressão arterial
Minimizar efeitos colaterais

Bloqueio de efeitos farmacologicamente previsíveis
Permitir o uso de menores doses - menos efeitos colaterais
DA ATENÇÃO À
Associações de anti-hipertensivos
consideradas eficazes
Beta-bloqueador + Diurético
Inibidor da ECA + Diurético
Antagonistas da AII + Diurético
Inibidor da ECA + Antagonista de Cálcio
Beta-bloqueador + Antagonista de Cálcio
Beta-bloqueador + Alfa-bloqueador
DA ATENÇÃO À
ESTRUTURAÇÃO DO ATENDIMENTO
AO HIPERTENSO E/OU DIABÉTICO
DA ATENÇÃO À
Abordagem Multiprofissional
Geralmente
Multifatorial
Assintomática
Baixa Adesão
ao Tratamento
Equipe
Multiprofissional

DA ATENÇÃO À
A equipe ideal
Médicos Psicólogos
Enfermeiros Farmacêuticos
Auxiliares de enfermagem Odontólogos
Assistentes sociais Agentes administrativos
Nutricionistas Agentes comunitários
Profissionais da Atividade Física
PSF
DA ATENÇÃO À
Ações comuns à equipe:
Atividades educativas individuais e/ou em grupos
Capacitação de profissionais
Encaminhamentos
Ações assistenciais
Participação em projetos de pesquisa

DA ATENÇÃO À
Ações específicas individuais:

Atribuições e competências próprias de cada profissional
(Manual de HA e DM pg 85)
Atividades comuns
Uniformidade de linguagem
Uniformidade de conduta

DA ATENÇÃO À
do Paciente Hipertenso
Ações em grupo:
Reuniões com os pacientes
Reuniões da equipe

DA ATENÇÃO À
Equipe
Multiprofissional
Comunidade Sociedade
Civil
Associações de
Portadores de
Hipertensão e/ou
Diabetes
Políticas
de Saúde
DA ATENÇÃO À
Fluxograma de atendimento na rede pública

DA ATENÇÃO À
Nível Primário – Atendimento Básico
Objetivos
Detectar precocemente DM e/ou HA
Acompanhar os hipertensos nos estágios I e II e os diabéticos

tipo 2 controláveis com dieta + hipoglicemiantes orais e sem
complicações
Acompanhar população de risco

DA ATENÇÃO À
Agendamento de consultas e avaliação

Todos os pacientes - avaliação anual para
detectar complicações crônicas das doenças.
Esta avaliação constará de:
Exame de fundo de olho
Dosagem de colesterol total + frações e triglicerídeos
ECG
Provas de função renal (uréia e creatinina, depuração de

creatinina endógena, sempre que disponível)
DA ATENÇÃO À

Nos diabéticos
Dosagem de microalbuminúria/ 24 horas; proteinúria quantitativa

se necessário
ECG (todos os pacientes acima de 40 anos ou mais jovens, se

apresentarem sintomas cardiovasculares) ou teste de esforço
A hemoglobina glicada deve ser realizada a cada 3 meses
Diabetes tipo 1- avaliação a partir do quinto ano da doença

Diabetes tipo 2 - desde a ocasião do diagnóstico
DA ATENÇÃO À
Pacientes Hipertensos: Retornos mensais até controle pressórico

adequado. Uma vez com a PA controlada, os retornos serão
trimestrais
Pacientes DM2:
em uso de dieta e atividade física: retornos semestrais
dieta, atividade física e drogas (hipoglicemiantes orais ou

insulina): compensados, retornos trimestrais; se
descompensados, quinzenais ou semanais
DA ATENÇÃO À
Critérios de encaminhamentos para

referência e contra-referência
Com a finalidade de garantir a atenção integral ao portador de DM

e/ou HA, faz-se necessária uma normatização para
acompanhamento, mesmo na Unidade Básica de Saúde.
Em algumas situações, haverá necessidade de uma consulta

especializada em Unidades de Referência Secundária ou
Terciária, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede
de referência e contra-referência.
DA ATENÇÃO À

Unidades de Referência
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Suspeita de HA e Diabetes secundários
HA resistente, grave ou acelerada
HA e DM em gestantes
HA em crianças e adolescentes
Edema agudo de pulmão prévio

DA ATENÇÃO À

Unidades de Referência
Complicações oculares
Lesões vasculares das extremidades, incluindo o pé diabético
AVE prévio com déficit sensitivo e/ou motor
Infarto Agudo do Miocárdio prévio
Diabéticos de difícil controle
Diabéticos, para rastreamento de complicações crônicas (se

isso não for possível na Unidade Básica)
DA ATENÇÃO À
Indicadores de Qualidade da Unidade
Níveis de Pressão Arterial
Níveis de glicohemoglobina
Nº de consulta / ano por paciente
Nº de hipoglicemia / paciente
Nº de cetoacidose e crise hipertensiva
Taxa de abandono
Nº de rastreamento complicações / paciente

DA ATENÇÃO À
Plano Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
Indicadores
Percentual de campanhas educativas realizadas /
programadas
Cobertura de municípios por campanha educativa /

nº total de municípios
Percentual de profissionais treinados / programados
Taxa de abandono de tratamento / inscritos

DA ATENÇÃO À
Plano Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
Indicadores
Percentual de distribuição de medicamentos por

unidade / programados
Taxa de internação por crise hipertensiva
Taxa de internação por cetoacidose
Taxa de internação por AVC

DA ATENÇÃO À
Lições Aprendidas
A experiência com a assistência comprova que a epidemiologia tem razão!
Na assistência ao doente crônico é fundamental:
A educação
do gestor
do profissional de saúde
do paciente e sua família
A equipe multiprofissional
A importância do funcionamento do sistema de referência e contra-

referência
A necessidade da decisão política
DA ATENÇÃO À
TER ESPERANÇA E ACREDITAR
NO PROCESSO DE MUDANÇA É
SONHAR COM UM FUTURO MELHOR...
ARRISCAR-SE A EXPOR OS SEUS SONHOS,

PODERÁ LHE TRAZER DECEPÇÕES...
MAS...É PRECISO CORRER RISCOS...

PORQUE O MAIOR AZAR DA VIDA, É NÃO
ARRISCAR NADA...
PESSOAS QUE NÃO ARRISCAM, QUE NADA

FAZEM, NADA SÃO...
PODEM ESTAR EVITANDO O SOFRIMENTO
E A TRISTEZA...MAS NADA FAZEM COM MEDO
DE MUDAR....
VAMOS APRENDER QUE OS SONHOS DEPENDEM
DE CADA UM DE NÓS...
VAMOS APRENDER A SENTIR, MUDAR, AMAR E VIVER...
POIS SÓ ASSIM NOS TORNAREMOS LIVRES...
“ARRISCAR-SE É PERDER O PÉ POR ALGUM TEMPO...

NÃO ARRISCAR-SE É PERDER A VIDA...”
DA ATENÇÃO À
Ministério da Saúde
Secretaria de Políticas de Saúde
Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas
Coordenação Nacional do
PLANO DE REORGANIZAÇÃO Plano de Reorganização da
DA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL E Atenção à Hipertensão Arterial
AO DIABETES MELLITUS e ao Diabetes Mellitus

Plano de reorganização da atenção à hipertensão e diabetes

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Plano de reorganização da atenção à hipertensão e diabetes

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PLANO DE REORGANIZAÇÃO

PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À

Prevalência da Hipertensão Arterial

Hipertensão Arterial no contexto epidemiológico

Pressão Arterial e Risco Cardiovascular

IV e V Joint National Committee (EUA)

Impacto das Doenças Cardiovasculares na

ASSOCIAÇÃO ENTRE HA, DIABETES E

Pressão arterial sistólica mmHg

Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.

Conscientização, tratamento e controle

Conscientização 51% 73% 68,4%

Tratamento 31% 55% 53,6%

Controle † 10% 29% 27,4%

VI Joint National Committee - 1997.

Mortalidade por AVC ajustada por idade

de acordo com o sexo e a raça:

1971 1975 1980 1985 1990 1994

VI Joint National Committee - 1997.

Mortalidade por Doença Coronariana ajustada

1971 1975 1980 1985 1990 1994

Falta de conscientização médica da necessidade de

Lessa, I. et al. Rev Ass Med Brasil 1993;39(3):141-145.

Regulação da Pressão Arterial

Aspectos multifatoriais da patogênese

Síndrome Metabólica Hipertensiva

Síndrome Metabólica Hipertensiva

Objetivos da avaliação do hipertenso

Identificar as causas da pressão sangüínea elevada

Avaliar a presença ou ausência de danos aos órgãos-alvo

Identificar outros fatores de risco ou distúrbios que possam

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

Verificação da Pressão Arterial(1)

Verificar se o equipamento está em boas condições de uso

não está com a bexiga cheia

Verificação da Pressão Arterial(2)

MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL

MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL

MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL

MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL

Verificação da Pressão Arterial(3)

Posicionar a campânula do estetoscópio sobre a artéria, na fossa ante-

Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento.

Inflar rapidamente o manguito, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar 20 a

Proceder a deflação na velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo.

Determinar a pressão sistólica no aparecimento do 1º som, que é um som

MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL

Verificação da Pressão Arterial(4)

Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som.

Registrar os valores da pressão sistólica e diastólica,

Registrar o valor real obtido na escala evitando arredondamentos

Esperar 1 a 2’ antes de realizar nova medida.

< 80 < 120 Ótimo

< 85 < 130 Normal

85 – 89 130 – 139 Limítrofe

90 – 99 140 – 159 Hipertensão Leve (estágio 1)

100 – 109 160 – 179 Hipertensão Moderada (estágio 2)

≥110 ≥180 Hipertensão Grave (estágio 3)

< 90 ≥ 140 Hipertensão Sistólica Isolada

Qualidade de vida dos pacientes

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

Estratificação do risco CV e decisão de tratamento

Estágio 1 Modificação do estilo Modificação do estilo Terapia