FORMATO 01

Señores:
Miembros del Jurado Calificador
PROCOMPITE LA LIBERTAD 2014 – I CONVOCATORIA

Asunto: SOLICITO ACREDITACIÓN DE AEO en el PROCOMPITE La Libertad –

2014 I CONVOCATORIA

Mediante el presente formato, .........................................(Denominación/Razón Social

de los AEO), ubicado en el Departamento de la Libertad Provincia de........................,
Distrito de……………………….., Caserío/Centro Poblado: ……………………………,
presentamos los documentos requeridos para la acreditación de la propuesta productiva
(plan de negocio) denominada:
……………………………………………………………………., con la finalidad de
ACREDITARNOS en la I convocatoria de la PROCOMPITE La Libertad 2014, aprobada
con Acuerdo Regional N° 028-2014-GRLL-CR, en el marco de la Ley N° 29337, Ley
que establece disposiciones pare apoyar la competitividad productiva y su Reglamento.

………………………….., …….. de …………del 2014

________________________
Firma y Sello
Nombre Representante:
DNI N°

FORMATO 02
 DECLARACIÓN JURADA

Señores:
Miembros del Jurado Calificador
PROCOMPITE LA LIBERTAD 2014 – I CONVOCATORIA

Quien Suscribe, _________________________________ (nombre del representante

legal) identificado con DNI N°: __________________ en mi condición de representante
legal (o apoderado) de la ____________________________________ (nombre de la
AEO), DECLARO BAJO JURAMENTO:

i. El AEO realiza actividad agropecuaria en el ámbito geográfico focalizado para la

presente PROCOMPITE: provincias de Bolívar, Pataz, Sánchez Carrión, Santiago de
Chuco, Otuzco y Julcán.
ii. El AEO no participa simultáneamente en otros concursos PROCOMPITE de
entidades con jurisdicción en el mismo ámbito de influencia o localización geográfica.
iii. El AEO o alguno de sus integrantes no ha recibido cofinanciamiento de otra
PROCOMPITE (distrital y/o provincial) para implementar un Plan de Negocio de las
mismas características u objetivos que el actual a presentarse.
iv. No tienen entre sus integrantes beneficiarios a titulares de instituciones o de
oficinas regionales, los miembros del Consejo Regional, los alcaldes, los regidores, los
demás funcionarios públicos, los directores y funcionarios de las empresas del Estado.

………………………….., …….. de …………del 2014

________________________
Firma y Sello
Nombre Representante:
DNI N°

FORMATO 03
 DECLARACIÓN JURADA NO HABER DESISTIDO

Señores:
Miembros del Jurado Calificador
PROCOMPITE LA LIBERTAD 2014 – I CONVOCATORIA

Quien Suscribe, _________________________________ (nombre del representante

legal) identificado con DNI N°: __________________ en mi condición de representante
legal (o apoderado) de la ____________________________________ (nombre de la
AEO), DECLARO BAJO JURAMENTO:

No haber desistido, la AEO o alguno de sus integrantes, de ejecutar su propuesta

productiva los últimos cuatro (04) años, contando a partir de la fecha del desistimiento.

………………………….., …….. de …………del 2014

________________________
Firma y Sello
Nombre Representante:
DNI N°

NOTA: Sólo los AEOs que hayan ganado un concurso PROCOMPITE anterior
 FORMATO 04
DECLARACIÓN JURADA DE NO MOROSIDAD

Señores:
Miembros del Jurado Calificador
PROCOMPITE LA LIBERTAD 2014 – I CONVOCATORIA

Quien Suscribe, _________________________________ (nombre del representante

legal) identificado con DNI N°: __________________ en mi condición de representante
legal (o apoderado) de la ____________________________________ (nombre de la
AEO), DECLARO BAJO JURAMENTO:

Ninguno de los directivos de la organización se encuentra en condición de morosidad

en el sistema financiero nacional. También, que no más del 20% de los integrantes del
AEO están en la misma condición de morosidad.

………………………….., …….. de …………del 2014

________________________
Firma y Sello
Nombre Representante:
DNI N°
 FORMATO 08
DECLARACIÓN JURADA DE COFINANCIAMIENTO

Señores:
Miembros del Jurado Calificador
PROCOMPITE LA LIBERTAD 2014 – I CONVOCATORIA

Quien Suscribe, _________________________________ (nombre del representante

legal) identificado con DNI N°: __________________ en mi condición de representante
legal (o apoderado) de la ____________________________________ (nombre de la
AEO), DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de resultar elegida la organización a la que represento para acceder al Fondo

Concursarle de la I Convocatoria PROCOMPITE La Libertad 2014 convocado por
Gobierno Regional de La Libertad, cumpliremos fielmente con aportar la contrapartida
que nos corresponde, para ejecutar la Propuesta Productiva (Plan de Negocio) que
estamos proponiendo, en concordancia con los compromisos establecidos en el acta
que firmamos.

………………………….., …….. de …………del 2014

________________________
Firma y Sello
Nombre Representante:
DNI N°
 FORMATO 09
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DE BIENES A ADQUIRIR DEL PLAN DE
NEGOCIO: “___________________________”

CONTENIDO

1. NOMBRE DEL BIEN

2. CARACTERÍSTICAS MÍNIMAS

3. USO

4. RENDIMIENTO

………………………….., …….. de …………del 2014

________________________
Firma y Sello
Nombre Representante:
DNI N°
 FORMATO 10
TÉRMINOS DE REFERENCIA DE SERVICIOS DE ________________________
DEL PLAN DE NEGOCIO: “___________________________”

CONTENIDO

1. OBJETO DE LOS TÉRMINOS DE REFERENCIA

2. ALCANCES DEL SERVICIO A CONTRATAR

3. PLAZO DE EJECUCIÓN DE LA CONSULTORÍA DE ______

4. INFORME DE AVANCES

5. MONTO A PAGO DE SERVICIOS Y FORMA DE PAGO

6. PERFIL TÉCNICO DEL PROFESIONAL – CONSULTOR

………………………….., …….. de …………del 2014

________________________
Firma y Sello
Nombre Representante:
DNI N°
 FORMATO 11
FORMATO DE COTIZACIONES DE PROVEEDORES DE BIENES Y SERVICIOS

Nombre
de
Proveedor
Dirección:
RUC N° : Teléfono: Email:
Plan de
Negocio:
AEO:
Localidad: Distrito: Provincia:

Sirva(n)se cotizarnos PRECIOS de los artículos, de acuerdo a las especificaciones

técnicas o los términos de referencia, que se detallan a continuación ( el Precio deberá
estar incluido, impuestos de ley, así como el traslado del producto y/o servicio a la
localidad donde se ejecuta el Plan de Negocio).

ARTICULO PRECIO
Precio
Unidad
Cantidad DESCRIPCIÓN Unitario Total (S/.)
Medida
(S/.)

TOTAL S/.

Plazo de Entrega: ___________

Vigencia de la Cotización: _____/_____/______

………………………….., …….. de …………del 2014

_________________________
Firma y Sello de Proveedor
 ACREDITACIÓN PROCOMPITE N° ------- - 2014

El Comité Evaluador de la PROCOMPITE La Libertad 2014 – I convocatoria, reconocido

con Resolución Ejecutiva Regional N° xxxx-2014-GRLL-PRE.

ACREDITA A

La AEO _____________________________ con su Propuesta Productiva

____________________________________________________, por haber cumplido
de presentar la documentación solicitada en la primera etapa del proceso de selección
de la PROCOMPITE La Libertad - 2014 I Convocatoria. Quedando expedito para
continuar con la formulación de su propuesta productiva.

Se expide la presente a fin de que interesado continúe con sus trámites.

Trujillo, de agosto del 2014

___________________________
Presidente Comité Evaluador
PROCOMPITE – 2014
MODELO DE CERTIFICADO DE CONDUCCIÓN