TRATADO DE PSIQUIATRÍA
C apítulo 24
Trastornos neuróticos secundarios
a situaciones estresantes y somatomorfos (V).
Los trastornos disociativos
DEFINICIÓN Y ENCLAVE NOSOLÓGICO ACTUAL
a histeria como tal, es decir manteniendo el
L
nombre no aparece en las clasificaciones
diagnósticas en uso actualmente (DSM-IV y
CIE-10). Tanto en una como en otra encon-
tramos un apartado que define y clasifica los trastor-
nos disociativos, que en la terminología utilizada por
los autores clásicos sería aquellos trastornos que se
corresponden con la histeria de disociación, por tan-
to se mantiene el nombre original aunque se borre el
de histeria.
Con la publicación de la primera edición del Diag-
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-I) de la American Psychiatric Association,
poco después de la Segunda Guerra Mundial, la dis-
tinción entre los conceptos de disociación y conver-
sión fue incorporada al sistema clasificador. El térmi-
no “reacción de conversión” fue asignado a los
síntomas sensoriomotores de la antigua neurosis his-
térica, mientras que la amnesia y las alteraciones con
ella relacionada fueron colocadas en la categoría se-
parada de “reacción de disociación”. En la segunda
edición del manual referido, DSM-II (1968) no apa-
recía la división y todos los síntomas se reúnen bajo
el epígrafe de “neurosis histérica”. Sin embargo la
distinción entre conversión y disociación permanece
en la división de la histeria en el tipo de conversión y
el tipo de disociación; esta última se define aquí co-
M. E. Ruiz Fernández, J. Rodado Martínez
mo la forma de neurosis histérica en la cual “pueden
producirse alteraciones en el estado de conciencia
del paciente o en su identidad, capaces de produ-
cir síntomas del tipo de la amnesia, el sonambulis-
mo, las fugas y la personalidad múltiple”. En el
DSM-III (1980) vuelve a aparecer la división y encon-
tramos el trastorno de conversión (o neurosis histéri-
ca tipo conversión) por un lado, y por otro los tras-
tornos disociativos o neurosis histérica de tipo
disociativo; división que se mantiene en el DSM-III-R,
donde dentro del trastorno de conversión se incluye-
ron trastornos caracterizados por la presencia de sín-
tomas que producían cualquier “pérdida, o altera-
ción, del funcionalismo físico que sugiriese un
trastorno físico” (American Psychiatric
Association, 1987, p. 259) desde el momento en
que se hacía evidente el mecanismo de “conversión”
es decir, el síntoma era “una expresión de un conflic-
to o necesidad psicológica” (American Psychiatric
Association, 1987, p. 257). Así, síntomas tan dispa-
res como los que afectan los sistemas autonómicos o
endocrinos como el vómito (que se asumió que re-
presentaba la repulsa y el disgusto) fueron menciona-
dos como ejemplos de síntomas de conversión.
Durante el planteamiento de las modificaciones de
los criterios del trastorno de conversión en el
DSM-IV, se consideraron cuidadosamente varias
cuestiones, incluyendo aquellas sobre dónde debe in-
cluirse en la nosología el trastorno de conversión (es
449
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
decir, debe permanecer dentro de los trastornos so-
matomorfos o debe ser agrupado dentro de los tras-
tornos disociativos), así como donde deben estable-
cerse las fronteras (es decir, qué tipos de síntomas
deben ser incluidos) (Martín, 1994). Esta revisión
apoyó el mantenimiento del trastorno de conversión
dentro de los trastornos somatomorfos.
En la CIE-10 el trastorno de conversión se en-
cuentra dentro de los trastornos disociativos, especi-
ficándose lo siguiente: “el término conversión se
utiliza ampliamente para alguno de estos trastor-
nos, e implica que sentimientos no satisfactorios
originados por los problemas y conflictos que el
enfermo no puede resolver se transformen de al-
guna manera en síntomas”; mientras que en otro
apartado diferente aparecen los trastornos de soma-
tización.
LA HISTERIA DE DISOCIACIÓN O TRASTORNOS
DISOCIATIVOS
DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN CLÍNICA
En un estado de salud mental, una persona posee
un sentido del Yo unitario, como un individuo único
con una única personalidad. Pues bien la principal
característica de los trastornos disociativos es la pér-
dida de este estado unitario de la conciencia. La per-
sona nota que:
—ha perdido su identidad,
—se siente confundida respecto a ella,
—o tiene múltiples identidades.
La experiencia unificadora del yo consiste en una
integración de los pensamientos, sentimientos y ac-
ciones dentro de una única personalidad. Aunque es-
ta experiencia unificadora está perturbada en los
trastornos disociativos, estos pacientes exhiben dife-
rentes grados de disociación que van de lo normal a
lo patológico.
Los trastornos disociativos se caracterizan por al-
teraciones en la organización integrada de:
—la identidad,
—la memoria,
—la percepción,
—o la conciencia.
Son situaciones que normalmente se experimen-
tan como una sucesión continua, se aíslan de los
otros procesos mentales con los cuales normalmente
se asocian. De esta manera:
—Cuando los recuerdos están mal integrados, el
trastorno resultante será una amnesia disociativa.
—La fragmentación de la identidad produce:
• una fuga disociativa,
• o un trastorno de identidad disociativo (perso-
nalidad múltiple).
—Una percepción alterada conduce a un trastor-
no de despersonalización.
450
—La disociación de aspectos de la conciencia pro-
duce un trastorno por estrés agudo y varios esta-
dios disociativos por trance y posesión.
Los trastornos disociativos poseen una larga his-
toria en la psicopatología clásica pero hasta hace po-
co han sido bastante ignorados. De todos modos, el
fenómeno es lo suficientemente conocido tanto para
profesionales como para el público.
Los trastornos disociativos son fascinantes por
ellos mismos, pertenecen a un área de la psicopato-
logía en la cual el mejor tratamiento es la psicotera-
pia. Como trastornos, tienen mucho que enseñarnos
sobre la vía por la cual los humanos se adaptan al es-
trés traumático y sobre la información que procesa el
cerebro.
ETIOLOGÍA
El primer autor que describió la disociación fue
Pierre Janet y posteriormente S. Freud, definiéndolo
como un mecanismo de defensa (aunque Freud se
dedicó más al mecanismo defensivo de la represión).
La disociación se desencadena especialmente co-
mo defensa después de algún episodio traumático.
Los modelos y mecanismos de la disociación son:
—Disociación y procesamiento de la información.
—Disociación y sistemas de memoria.
—Disociación y trauma.
Disociación y procesamiento
de la información
Las teorías modernas basadas en el procesa-
miento de la información, incluyendo los modelos
conectivistas y del procesamiento distribuido de for-
ma paralela (PDP) (Rumelhart y McClelland, 1986),
se aproximan a la organización cognitiva desde
abajo hacia arriba en vez de desde arriba hacia aba-
jo. Los modelos tradicionales destacan una organi-
zación superordenada en la cual existen amplias
categorías de información que estructuran el proce-
samiento de ejemplos específicos. En los modelos
PDP más aristotélicos, las subunidades o redes neu-
ronales procesan la información a través del cálculo
de la concurrencia de la entrada de estímulos. Los
patrones de activación de estas redes neuronales
permiten el reconocimiento de categorías. La cate-
goría “cocina” se construye a partir de la frecuente
concurrencia de los “utensilios de cocina”, en lugar
de ser ella misma la base para reconocer a sus com-
ponentes. La señal de salida de una serie de redes
se convierte en la de entrada de otra red, por lo
cual gradualmente se van construyendo patrones in-
tegrados y complejos de activación e inhibición. Es-
tos modelos de procesamiento de abajo hacia arriba
tienen la ventaja de que permiten comprender có-
mo se procesan grandes cantidades de información
 TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
y la capacidad humana para reconocer patrones a
partir de una información aproximada. Por otra
parte, estos modelos hacen problemática la clasifi-
cación y la integración de la información. Según los
modelos PDP, es teóricamente probable que se pro-
duzcan errores en la integración de los contenidos
mentales. En este sentido, se han realizado intentos
explicativos de la psicopatología a partir de dificul-
tades de las redes neuronales para el procesamiento
de la información, como por ejemplo, en la esqui-
zofrenia y el trastorno bipolar (Hoffman, 1987), así
como en los trastornos disociativos (Li y Spiegel,
1992). La idea es que cuando una red tiene dificul-
tades para integrar el procesamiento de la informa-
ción de entrada (como cuando el estímulo de entra-
da es traumático) es más difícil que se consiga un
resultado unificado y equilibrado. Estas redes neuro-
nales tienden a caer en una situación “disociada”
según la cual van en una u otra dirección, pero no
pueden conseguir una solución equilibrada óptima y
por lo tanto son incapaces de procesar de un modo
relajado toda la información que reciben. Estos sis-
temas de procesamiento de abajo hacia arriba pre-
sentan más los problemas de una democracia que
los de una monarquía. La dificultad estriba en con-
seguir una unidad de representación y de acción.
En estos modelos, la consciencia se contempla co-
mo un análogo a la tribuna en una legislatura donde
diversas subunidades compiten por la atención y
por la capacidad de transmitir al sistema la informa-
ción que reciben como un elemento global (Baars,
1988).
Disociación y sistemas de memoria
Investigaciones actuales demuestran la existencia
de dos categorías de la memoria: explícita e implícita
o episódica y semántica.
Estos dos sistemas de memoria tienen funciones
distintas:
—La memoria explícita (o episódica): implica el
recuerdo de las experiencias personales identificadas
con uno mismo (por ejemplo, “la semana pasada fui
a un partido de fútbol”).
—La memoria implícita (o semántica): implica la
ejecución de operaciones rutinarias, como puede ser
montar en bicicleta o escribir a máquina.
La distinción entre estos dos tipos de memoria
puede ser importante en ciertos fenómenos disociati-
vos.
Por lo tanto existe un modelo fundamental en la
investigación de la memoria basado en el estudio de
la disociación entre la identidad (1) y la ejecución (2),
que puede ayudarnos a encontrar su homólogo pato-
lógico en trastornos tales como:
• la amnesia disociativa,
• la fuga disociativa,
• y el trastorno de la identidad disociativo.
Disociación y trauma
Un desarrollo importante de la comprensión mo-
derna de los trastornos disociativos es la exploración
de la relación existente entre el trauma y la disocia-
ción.
El “trauma” puede ser entendido como la expe-
riencia de:
—ser convertido en un objeto o caso,
—ser la víctima de la rabia de alguna persona o de
la indiferencia de la naturaleza.
El “trauma” es la experiencia externa del senti-
miento de indefensión y de pérdida del control sobre
el propio cuerpo.
La investigación actual señala que la disociación
se produce sobre todo como defensa durante un su-
ceso traumático (un intento de mantener el control
mental durante el breve instante en que se ha perdi-
do el control físico). Así una paciente con un trastor-
no de identidad disociativo (personalidad múltiple)
explicó que “caminaba por una pradera llena de flo-
res silvestres” mientras que su padre alcohólico abu-
saba sexualmente de ella. El modo en que ella inten-
taba concentrarse en lo placentera y bella que era
esta escena imaginaria, era una vía para desligarse
de la experiencia inmediata de terror, dolor e impor-
tancia.
Estos individuos frecuentemente intentan conse-
guir un consuelo a partir de compañeros o protecto-
res imaginarios o absorbiéndose ellos mismos dentro
de una distracción perceptiva, como pueden ser los
dibujos del papel de la pared.
Muchas víctimas de violación comentan que expe-
rimentan una distanciación de sus propios cuerpos,
sintiendo tristeza por la persona que está siendo ata-
cada.
Actualmente existen pruebas de que los niños ex-
puestos a traumas múltiples utilizan con más fre-
cuencia mecanismos de defensa disociativos, entre
los que destacan los episodios espontáneos de trance
y amnesia.
Múltiples estudios sugieren una conexión entre
una historia de malos tratos y abusos sexuales duran-
te la infancia y el desarrollo de síntomas disociativos
(sobre todo de trastornos de identidad disociativos o
personalidad múltiple).
Otra vía para examinar la conexión entre la diso-
ciación y el trauma, es la observación de la unión
existente entre un trauma reciente y los síntomas di-
sociativos; destacando lo siguiente:
—Si realmente es cierto que los fenómenos diso-
ciativos son consecuencia de sucesos traumáticos,
este hecho debe ser observable durante las conse-
cuencias inmediatas de los desastres naturales, las
guerras y las agresiones físicas.
Los primeros estudios que examinaron las res-
puestas al trauma, aportaron pistas sobre los sínto-
mas disociativos, pero estos síntomas no fueron
siempre valorados de forma sistemática.
451
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
—En un artículo clásico sobre la síntomatología y
el tratamiento de la aflicción aguda inmediatamente
después del incendio de Coconut Grove, Lindemann
(1944) observó que los individuos que actuaron como
si hubiera pasado muy poca cosa o no hubiera pasa-
do nada, tenían un pronóstico muy malo. Era el caso
de los individuos que fueron heridos o que perdieron
a seres queridos. De hecho, la ausencia de síntomas
postraumáticos en este grupo comparada con la agi-
tación, disforia e inquietud, que presentaron la mayo-
ría de supervivientes condujo a Lindemann a formu-
lar el proceso normal de la reacción de duelo aguda.
Varios investigadores más actuales han observado
que la insensibilidad (es decir, la ausencia de respues-
ta durante el despertar de un trauma) es un predictor
de síntomatología posterior de un trastorno por es-
trés postraumático (TEPT).
Ejemplo: aparición tardía de un TEPT en soldados
de combate israelies y en supervivientes de un gran
incendio en Australia.
—De un modo similar, los estudios sobre rehenes
y supervivientes de otras catástrofes, indican que más
de la mitad experimentaron sensaciones de: irreali-
dad, movimientos automáticos, ausencia de emocio-
nes, sentimiento de imparcialidad y con frecuencia
síntomas de despersonalización y de hipervigilancia.
Se observó que una tercera parte de los supervi-
vientes del derrumbamiento del rascacielos Hyatt Re-
gency (EE.UU.) presentaban: insensibilidad, falta de
interés e incapacidad de pensar de forma profunda
sobre cualquier cosa.
La misma proporción que los supervivientes del
hundimiento de una plataforma petrolíera en el Mar
del Norte (1993).
Esto coincide con los estudios en los supervivien-
tes del terremoto de Loma Prieta, en el cual se obser-
vó que la cuarta parte de una muestra de estudiantes
sanos presentaron síntomas de despersonalización
importante durante e inmediatamente después del
suceso.
Estas experiencias disociativas, especialmente la in-
sensibilidad, se consideran importantes predictores de
un trastorno por estrés postraumático (TEPT) tardío.
—Así parece ser que el trauma físico favorece la
disociación o la compartimentación de la experiencia
y se convierte en la matriz de una síntomatología
postraumática tardía, como puede ser la anmnesia
disociativa tras el episodio traumático.
De este modo, los trastornos disociativos más ex-
tremos, como el trastorno de identidad disociativo
(personalidad múltiple), han sido conceptualizados
como trastornos crónicos por estrés postraumático.
El recuerdo del trauma tiende a producir una si-
tuación intermitente que conlleva unas veces la “in-
trusión” y otras la “evitación”, de forma que las vícti-
mas, o bien reviven de forma intensa el trauma
como si volviera a ocurrir (intrusión) o bien, tienen
dificultades para recordarlo (evitación); en conse-
452
cuencia todo parece indicar que el trauma físico
provoca respuestas disociativas.
Pero los fenómenos disociativos pueden ser nor-
males y considerarse desde diferentes perspectivas:
—Muchos investigadores piensan que la “hipnoti-
zabilidad” de una persona está relacionada con los
trastornos disociativos. Se conoce que las personas
normales presentan diferentes grados de hipnotizabi-
lidad. Los pacientes con un trastorno disociativo no
necesariamente se hipnotizan con más facilidad que
las personas normales, pero el fenómeno de la hip-
nosis es un ejemplo de un estado disociativo en per-
sonas normales.
—Existen fenómenos disociativos leves y comu-
nes, como por ejemplo:
• Períodos de inatención durante conversaciones.
• Estados disociativos (amnésicos) de corta dura-
ción en adolescentes y adultos jóvenes.
• Experiencias disociativas relacionadas con el
sueño:
• Parálisis de sueño.
• Hablar en sueños y sonambulismo (andar dormi-
do).
• Eneuresis.
• Somnolencia o embriaguez de sueño.
• Mucinaciones del sueño:
Hipnagógicas: al inicio del sueño.
Hipnopómpicas: al despertar.
• Experiencias místicas (parecidas al trance).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Amnesia disociativa
Dificultad para recuperar componentes concretos
de la memoria episódica (experiencias personales),
pero no implica una dificultad en el almacenamiento
de la memoria (como sucede en algunos síndromes
orgánicos) y es reversible.
La amnesia suele ser retrógrada en vez de anteró-
grada, con uno o más períodos discretos de incapa-
cidad para recuperar informaciones anteriores.
Es decir, el síntoma clave es la incapacidad de re-
cordar información almacenada en la memoria del
sujeto.
La información no recordada, es decir la pérdida
de memoria afecta a sucesos de naturaleza traumáti-
ca o estresante, como:
—Abusos sufridos durante la infancia.
—Conductas de rechazo como son: los problemas
conyugales, la actividad sexual, los intentos de suici-
dio, la conducta criminal y la muerte.
Una forma común de este trastorno implica la
amnesia para la propia identidad, aunque se mantie-
ne intacta la memoria para la información general.
Esta amnesia frecuentemente sólo afecta a un epi-
sodio, pero también son posibles las pérdidas de me-
 TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
moria de múltiples períodos. No obstante, los indivi-
duos con este trastorno pierden la capacidad de re-
cordar qué pasó durante un período específico de
tiempo. No se observa un recuerdo vago o a peda-
zos, sino una pérdida de la memoria episódica du-
rante un período finito de tiempo.
Es probable que estas personas de entrada no
sean conscientes de la pérdida de la memoria; es de-
cir, pueden no recordar lo que no recuerdan. Por
ejemplo, pueden encontrar nuevos objetos en sus ca-
sas pero no saben como los han obtenido. Explican
que la gente les dice cosas que han hecho o dicho y
que ellos no pueden recordar.
Lo más frecuente es que la amnesia disociativa se
produzca tras un episodio traumático y el inicio pue-
de ser brusco o gradual.
Algunos individuos sufren episodios de amnesia
selectiva, normalmente causados por incidentes trau-
máticos específicos, que pueden estar entrelazados
con períodos de memoria intacta. En estos casos la
amnesia se produce más por un tipo de material re-
cordado que durante un período discreto de tiempo.
A pesar del hecho de que la conciencia aparta de-
terminada información durante la amnesia disociati-
va, esta información puede ejercer una influencia so-
bre la conciencia. Por ejemplo, una víctima de
violación que no presente un recuerdo consciente
del ataque tendrá un comportamiento similar al de
una persona que haya sido agredida sexualmente
(sufren distanciamiento, desmoralización, no disfru-
tan de las relaciones íntimas, etc.).
La esencia de la amnesia disociativa consiste en
que el material que no está bajo el control del cono-
cimiento consciente sigue siempre activo y puede in-
fluir de forma indirecta sobre la conciencia.
Es frecuente que los pacientes desarrollan sínto-
mas depresivos, especialmente cuando la amnesia
ocurre en el despertar de un episodio traumático.
Etiología
—Teoría del aprendizaje: El contenido emocio-
nal del recuerdo está claramente relacionado con la
fisiopatología y la causa del trastorno.
—Interpretación psicoanalítica: la amnesia es un
mecanismo de defensa primario, a través del cual la
persona altera la conciencia como forma de enfren-
tarse con un conflicto emocional o un factor de es-
trés externo.
Las defensas secundarias implicadas en este tras-
torno son:
• “La represión”: los impulsos amenazantes que-
dan bloqueados en la conciencia.
• “La negación”: algunos aspectos de la realidad
externa son ignorados por la conciencia.
La amnesia puede reportar beneficios primarios o
secundarios. La mujer amnésica, en el aniversario
del nacimiento de un bebé muerto, obtiene la ventaja
primaria de protegerse a sí misma de las emociones
dolorosas.
Un ejemplo de ventaja secundaria es el soldado
que de repente presenta amnesia y en consecuencia
es retirado del frente.
Curso y pronóstico
Los síntomas de la amnesia disociativa suelen de-
saparecer de una forma abrupta, y la recuperación
generalmente es completa, con algunas recurrencias.
En algunos casos, especialmente si existe una ventaja
secundaria, el trastorno puede durar bastante tiempo.
El especialista debe intentar devolver, los recuer-
dos perdidos, a la conciencia del paciente lo antes
posible; de lo contrario los recuerdos reprimidos
pueden formar un núcleo en el inconsciente alrede-
dor del cual pueden desarrollarse episodios amnési-
cos futuros.
Epidemiología
La amnesia es el síntoma disociativo más común
ya que aparece en casi todos los trastornos disociati-
vos. La amnesia disociativa, es el más frecuente de
los trastornos disociativos. Parece ser más frecuente
en mujeres y personas jóvenes.
—Su incidencia puede aumentar en períodos de
guerra y desastres naturales, al estar relacionado este
trastorno, con sucesos traumáticos o estresantes.
—Se mantienen constantes en su incidencia. Los
casos de Amnesia disociativa relacionados con con-
textos domésticos, por ejemplo, abuso de los hijos o
cónyuge.
Tratamiento
Aunque en algunos casos de Amnesia Disociativa
revierten de forma espontánea, en la mayoría, la
Amnesia puede ser tratada usando técnicas como la
hipnosis. Se utilza para relajar al paciente lo suficien-
te como para que recuerde el material olvidado. Al
paciente se le induce un estado de somnolencia, en
el cual disminuyen las inhibiciones mentales, y el ma-
terial amnésico emerge en la conciencia y después
es recordado.
La mayoría de los pacientes con trastornos diso-
ciativos son altamente hipnotizables bajo condicio-
nes normales, y por lo tanto es fácil la utilización de
técnicas hipnóticas como la regresión.
Estos pacientes son hipnotizados e instruidos para
que experimenten un instante anterior al inicio de la
amnesia como si lo vivieran en el presente. Poste-
riormente, el paciente es reorientado durante la hip-
nosis para experimentar hechos que sucedieron du-
rante el período amnésico.
453
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
La hipnosis puede permitir que estos pacientes se
reorienten temporalmente y por lo tanto acceder a
memorias que anteriormente estaban disociadas. Si
el recuerdo olvidado tiene un contenido traumático,
es posible que los pacientes abreaccionen (es decir,
que expresen emociones intensas) a medida que es-
tos recuerdos emergen, por lo cual pueden necesitar
una ayuda psicoterapéutica para integrar estos re-
cuerdos y el afecto asociado dentro de la conciencia.
Una técnica que puede ayudar a dirigir estas me-
morias hacia la conciencia, mediante la modulación
de la respuesta afectiva, es la “técnica de la panta-
lla”: según este enfoque se enseña a los pacientes,
mediante hipnosis, a revivir el suceso traumático co-
mo si lo estuvieran viendo en una película o progra-
ma de televisión imaginario. Se puede enseñar al in-
dividuo a autohipnotizarse y a que consigan un
estado corporal confortable y seguro.
La entrevista puede proporcionar al especialista
pistas sobre el desencadenante psicológico. Los bar-
bitúricos de vida corta o media, como tiopental y ar-
nobarbital Sódico.
Una vez que se han recuperado los recuerdos, la
psicoterapia es recomendable para ayudar a los pa-
cientes a incorporar estos recuerdos en su concien-
cia. La psicoterapia de la amnesia disociativa incluye:
—el acceso a los recuerdos disociados,
—el trabajo sobre los aspectos afectivos intensos
de estos recuerdos,
—y el apoyo del paciente a lo largo del proceso
de integración de estos recuerdos dentro de la cons-
ciencia (conciencia).
Fuga disociativa
La fuga disociativa combina un fallo en la inte-
gración de ciertos aspectos de la memoria personal,
junto con un pérdida de la identidad personal y de
los automatismos de la conducta motora.
Comporta uno o más episodios de viajes lejos de
casa súbitos, inesperados y con un propósito, así co-
mo una incapacidad para recordar porciones o la to-
talidad del pasado personal, o la asunción de una
nueva identidad (al no recordar aspectos importantes
de su identidad anterior: nombre, familia, ocupación,
etc.). Durante este período de tiempo el paciente ol-
vida su vida y asociaciones anteriores y a diferencia
del amnésico, no es consciente de que haya olvidado
algo. Sólo cuando vuelve a su “yo” anterior recuerda
el tiempo anterior al comienzo de la fuga, pero se
encuentra amnésico para el período que ha sido cu-
bierto por la fuga. A pesar de esta amnesia para el
período de la fuga, el comportamiento del paciente
durante la misma puede ser aparentemente normal.
A diferencia de los estados de sonambulismo, el
paciente que efectúa una fuga no parece a los demás
que esté comportándose de una manera distinta de la
normal, pudiendo llevar una vida tranquila, reservada
454
y pudiendo ejercer labores simples, sin que su conduc-
ta llame la atención por bizarra, a los que la observan.
El inicio suele ser brusco y frecuentemente se pro-
duce tras una experiencia traumática o una pérdida;
no siendo frecuente la presencia de un único episo-
dio, y puede producirse la remisión espontánea de
los síntomas en ausencia de un tratamiento.
Aunque muchos casos de Fuga disociativa remiten
espontáneamente, no obstante, la hipnosis puede
ser útil para acceder al material disociado.
Con frecuencia los episodios de fuga representan
una actividad disociada pero con un propósito como
se puede observar en el siguiente caso:
Un hombre de negocios se encontró varias veces
en un vuelo transoceánico entre California y Londres
sin recordar quién era o como había cogido el avión.
Durante la psicoterapia que se realizó para explorar
estos episodios de fuga se pudo determinar que el
paciente sufría una relación extremadamente conflic-
tiva con un padre próspero pero negligente. Su pa-
dre había muerto recientemente, dejando al paciente
en una buena situación económica pero emocional-
mente ambivalente, con un sentimiento incompleto
sobre su relación con su padre. El paciente pasó sus
años de infancia en Londres y reconoció durante la
terapia que el viaje a Londres parecía representar un
intento inconsciente de revivir sus años infantiles y
de “reeducar a su padre”, algo que nunca fue capaz
de hacer cuando su padre vivía.
En este caso la fuga disociativa es una forma pa-
tológica de reacción de duelo.
Etiología
La causa del trastorno es fundamentalmente psi-
cológica. El factor motivacional esencial parece ser
un deseo de aislamiento de experiencias emocional-
mente dolorosas. Diferentes factores estresantes y
personales predisponen a una persona al desarrollo
de una Fuga Disociativa. Los factores psicosociales
incluyen: problemas matrimoniales, problemas eco-
nómicos, problemas laborales y factores estresantes
relacionados con situaciones de guerra.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se debe hacer al igual
que en la Amnesia Disociativa con los siguientes cua-
dros:
—Demencia.
—Delirium.
Tanto en la demencia como en el delirium, puede
haber en ella, fugas domiciliarias y viajes, pero en es-
te caso no tendrían un rumbo determinado. Habría
también una ausencia de conductas complejas y
adaptativas.
• Epilepsia parcial compleja.
 TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
• Otros trastornos disociativos que presenten am-
nesia.
• Simulación.
La simulación puede ser difícil de distinguir. Cual-
quier evidencia de ventaja secundaria debe hacer
sospechar. La hipnosis y las entrevistas con Amobar-
bital son útiles para clasificar el diagnóstico.
Curso y pronóstico
La fuga disociativa suele ser breve (horas o días).
Es menos frecuente que dure meses e implique viajes
de miles de kilómetros. En general, la recuperación
es rápida y espontánea, y las recurrencias son raras
(siempre que se trate bien al paciente). Suelen co-
menzar a darse en la adolescencia y la ingesta intensa
de alcohol es un factor predisponente a su aparición.
Epidemiología
La fuga disociativa es menos frecuente que la
amnesia disociativa.
Se da más a menudo durante los períodos de gue-
rra, tras desastres naturales y como resultado de cri-
sis personales con intensos conflictos internos (por
ejemplo, aventuras extramatrimoniales).
Tratamiento
Es similar al de la amnesia disociativa.
—La entrevista psiquiátrica.
—Las entrevistas facilitadas con fármacos.
—La hipnosis.
Pueden ayudar al terapeuta y al paciente a cono-
cer los factores psicológicos que precipitaron el epi-
sodio de fuga.
La hipnosis puede ser útil para acceder a compo-
nentes anteriormente inaccesibles de la memoria y de
la identidad. La técnica utilizada es similar a la em-
pleada en la amnesia disociativa. La Regresión hip-
nótica puede ser usada como el marco para acceder a
la información disponible en un momento previo.
Al demostrar a los pacientes que esta información
es accesible de algún modo a su conciencia (cons-
ciente), aumenta su sentido de control sobre este
material y facilita el trabajo terapéutico a través de
los aspectos de un fuerte componente emocional.
Una vez que se ha podido establecer la reorientación
y se han resuelto los aspectos obvios de la fuga, es
importante trabajar sobre los temas interpersonales
o intrapsíquicos que subyacen bajo las defensas diso-
ciativas.
Los individuos que sufren una fuga disociativa
frecuentemente no son conscientes de sus reaccio-
nes frente al estrés debido a su facilidad para diso-
ciarse del mismo.
De este modo, la psicoterapia efectiva también
debe ser anticipatoria, ayudando a los pacientes a re-
conocer y modificar su tendencia a dejar de lado los
propios sentimientos en favor de las otras personas.
Debe facilitar la integración consciente de los recuer-
dos disociados y las motivaciones conductuales que
anteriormente se experimentaban como automáticas
e indeseadas. Suele ser útil el redireccionar los estre-
santes psicosociales, como pueden ser los problemas
conyugales, con los individuos afectados, como en el
caso anterior de la mujer encontrada en una base mi-
litar. Debido a que los estresantes psicosociales pue-
den generar una fuga, la resolución de este estrés
puede ayudar a resolver el estado de fuga y reducir la
posibilidad de recurrencia.
La psicoterapia puede ser efectiva para ayudar a
estos individuos a reconocer y modificar su tenden-
cia a cumplir siempre con los demás y a la extrema
sensibilidad al rechazo y a la desaprobación. En el
pasado, se utilizó el amobarbital sódico y otros se-
dantes de acción rápida para revertir la amnesia di-
sociativa o la fuga. No obstante, estas técnicas no
ofrecen ninguna ventaja sobre la hipnosis y no son
especialmente efectivas (Perry y Jacobs, 1982). No
es raro que la ceremonia de la inyección del fármaco
estimule de forma espontánea los fenómenos hipnó-
ticos antes de que se produzca su efecto farmacoló-
gico real; la sedación y los otros efectos secundarios
pueden ser causa de preocupaciones.
Trastorno de identidad disociativo
(trastornos de personalidad múltiple)
Es un trastorno disociativo crónico, cuya causa de
forma casi invariable es un suceso traumático, nor-
malmente abusos sexuales o físicos en la infancia.
El concepto de personalidad implica: una integra-
ción de la forma en que la persona piensa, siente y
actúa, así como la percepción de uno mismo como
un todo. Pues bien las personas que sufren un tras-
torno de personalidad disociativo tienen dos o más
personalidades distintas, cada una de las cuales de-
termina la conducta y las actitudes presentes en los
períodos en que cada una de ellas predominan sobre
las demás.
Cada personalidad es completa, una unidad com-
pletamente integrada y compleja con sus propios re-
cuerdos y memoria, sus comportamientos y referen-
cias, pautas de conducta y de relación social propias,
pudiendo ser diferentes a la personalidad premórbi-
da única y determinando la naturaleza de los actos
del individuo.
Este trastorno suele considerarse el más serio de
todos los trastornos disociativos, aunque algunos es-
pecialistas que diagnostican gran cantidad de estos
pacientes han sugerido que pueden existir diferentes
grados.
455
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Historia
Hasta 1800, aproximadamente, se creía que los
pacientes con este trastorno estaban poseídos. A
principios de 1800, Benjamin Rush a partir de infor-
maciones clínicas, proporcionó una descripción clíni-
ca de la fenomenología del trastorno de identidad di-
sociativo. Más tarde Charcot y Janet describieron en
síntomas del trastorno y reconocieron la naturaleza
disociativa de los síntomas. Freud y Bleuler recono-
cieron los síntomas, Freud les atribuyó mecanismos
psicodinámicos y Bleuler consideró que pertenecían
al espectro de la esquizofrenia.
Quizás debido a la observación cada vez más fre-
cuente de problemas como el abuso físico y sexual
en la infancia, y tal vez debido a la atención que la
prensa popular presta a estos casos (las tres caras de
Eva, Sybil), la concienciación sobre este trastorno se
ha ido incrementando.
En 1980, con la inclusión de la personalidad múl-
tiple en el DSM-III, se pusieron los cimientos para el
desarrollo de una investigación clínica sólida sobre el
trastorno.
Síntomas clínicos-diagnóstico diferencial
El cambio o transición de una personalidad a la
otra cuando ocurre por vez primera es súbito, repen-
tino y a menudo espectacular estando estrechamente
relacionado con acontecimientos traumáticos. En
ese momento el paciente se ve dominado por otra
personalidad distinta que determinará su conducta y
actitud durante el tiempo que adopta el control de la
consciencia. Los cambios siguientes se limitan a me-
nudo a acontecimientos estresantes o se presentan
durante las sesiones
En la forma común de dos personalidades, una
domina pero nunca tiene acceso a los recuerdos de
la otra y casi siempre una ignora la existencia de la
otra. Pero puede suceder que un estado de persona-
lidad no se encuentre afectado por este tipo de am-
nesia y mantenga una conciencia completa de la
existencia, cualidades y actividades de las otras per-
sonalidades. Cuando se conocen, en un momento
dado, pueden interactuar entre ellas o con el medio
externo.
A veces las personalidades pueden ser opuestas,
incluso pertenecer a sexos opuestos, diferente raza,
edad, de otra familia, etc.
Se considera que los pacientes que sufren un tras-
torno de Identidad disociativo también presentan un
trastorno de personalidad (normalmente un trastor-
no Borderline), esquizofrenia o un trastorno bipolar
de ciclación rápida.
Es imposible diagnosticar este trastorno en un
único encuentro. Los especialistas deben tomar con-
ciencia de esta categoría diagnóstica y estar atentos
a las informaciones obtenidas en la entrevista clínica
456
que puedan ser indicativas de la presencia de este
trastorno.
Signos de multiplicidad
—Informes sobre distorsiones del tiempo, lapsus y
discontinuidades.
—Los demás refieren conductas del paciente que
este no consigue recordar.
—Ser reconocido por personas que el paciente di-
ce no conocer, o ser llamado por otros.
—Cambios notables en la conducta del paciente
detectados por un observador fiable; el paciente pue-
de llamarse a sí mismo por otro nombre o referirse a
sí mismo en tercera persona.
—Aparecen otras personalidades en situaciones
de hipnosis o durante entrevistas con Amobarbital.
—Se utiliza la palabra “nosotros” en el curso de la
entrevista.
—Descubrimiento de escritos, dibujos y otros obje-
tos (tarjetas de identidad, vestidos) entre las pertenen-
cias del paciente, que no son reconocidas por este.
—Dolores de cabeza.
—Se oyen voces que salen del interior y que no se
identifican como algo separado.
—Historia de traumas emocionales o físicos gra-
ves durante la infancia (en general, antes de los 5
años).
La relativa frecuencia de síntomas específicos fue
proporcionada por un estudio realizado con 102 pa-
cientes que sufrían este trastorno. Entre los síntomas
más frecuentes encontrados, se destacan los siguien-
tes:
• Otras personas existen en el interior.
• Voces hablando.
• Voces que vienen de dentro.
• Otra persona toma el control.
• Amnesia para la infancia.
• Se refiere a sí mismo como “nosotros”.
• La persona del interior tiene otro nombre.
• Períodos en blanco.
• Flashbacks.
• Los demás le comentan cosas que el paciente
no recuerda.
• Sensación de irrealidad.
• Personas extrañas conocen al paciente.
• Se da cuenta de que han desaparecido objetos.
• Se recupera de un período en blanco en un lu-
gar extraño.
• Aparecen objetos que no se conocen.
• Diferentes escrituras.
A pesar de las historias que se cuentan en la pren-
sa popular sobre pacientes con más de 20 personali-
dades, el número medio de personalidades que apa-
recen en estos pacientes oscila entre 5 y 10. A
menudo, sólo dos o tres de las personalidades son
evidentes en el diagnóstico; las otras se identifican
en el curso del tratamiento.
 TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
La transición de una personalidad a otra suele ser
súbita y espectacular. Durante el período en que está
presente cada personalidad, el paciente sufre amne-
sia para las otras y para todo lo que ha acontecido
mientras dominaban las otras personalidades.
Curso y pronóstico
El trastorno de identidad disociativo cada vez se
diagnostica con mayor frecuencia durante la infan-
cia, pero habitualmente emerge entre la adolescen-
cia y la tercera década de la vida; raramente se pre-
senta como un trastorno nuevo a partir de los 40
años, aunque existe un retraso considerable entre la
presentación inicial de los síntomas y su diagnóstico,
(entre 5-10 años).
La mayoría de estos pacientes son mujeres (las
que reciben este diagnóstico) en un 90-100% de las
muestras estudiadas. Se tiene poca información so-
bre los hombres, porque es más probable que éstos
entren más en el sistema judicial que en el sistema de
la salud mental.
Si no se trata, se convierte en un trastorno cróni-
co y recurrente. Raramente remite de forma espon-
tánea, aunque los síntomas pueden desaparecer du-
rante largos períodos de tiempo.
El trastorno de identidad disociativo se ha des-
crito como “La patología del encubrimiento”. La di-
sociación impide por sí misma el autocontrol y la
descripción precisa de los síntomas. Muchos pacien-
tes que sufren este trastorno no son totalmente cons-
cientes de la extensión de la síntomatología disociati-
va. Estos pacientes no suelen querer contar sus
síntomas debido a que frecuentemente hallan un es-
cepticismo por parte de la gente.
Además, como la mayoría de los pacientes con un
Trastorno de Identidad Disociativo presentan una his-
toria de abusos físicos o sexuales, la vergüenza aso-
ciada con estas experiencias, así como el miedo al
castigo, puede inhibir la información de los síntomas.
Las pruebas de evaluación psicológicas nos sirven
para facilitar el diagnóstico; entre ellas podemos des-
tacar:
—Rorchach: test proyectivo de personalidad.
—Medidas hipnotizabilidad: estos pacientes pre-
sentan puntuaciones mayores que los sujetos norma-
les. Los esquizofrénicos no pueden ser hipnotizados.
Puntuaciones muy bajas.
—Escalas de rasgos de disociación: estos pacien-
tes muestran puntuaciones extremadamente eleva-
das en comparación con la población normal y con
otros grupos de pacientes.
Epidemiología
Existe una discrepancia en las investigaciones;
mientras unas indican que este trastorno es infre-
cuente, otras indican que este trastorno es muy infra-
diagnosticado.
Actualmente no se dispone de datos concluyentes
sobre la prevalencia absoluta de este trastorno. La
prevalencia estimada es del 3% entre los pacientes
psiquiátricos hospitalizados, y en los últimos años se
ha observado un aumento espectacular del número
de casos. Los factores que pueden influir en esta ele-
vación incluyen: a) una mejor conciencia general de
este trastorno entre los profesionales de la salud
mental, b) la disponibilidad de criterios diagnósticos
específicos, c) una reducción de los diagnósticos
erróneos de un trastorno de identidad disociativo co-
mo una esquizofrenia o un trastorno límite de la per-
sonalidad.
Aunque este aumento de casos está mejor docu-
mentado en EE.UU., un estudio reciente muestra en
Europa una fenomenología y una historia traumática
similar.
Tratamiento
Son varias las técnicas de tratamiento útiles en es-
te tipo de trastorno:
—Psicoterapia.
—Recuperación de la memoria.
—Hipnosis.
—“Regla de los tercios”.
—Transferencia traumática.
—Integración.
—Psicofarmacología.
Psicoterapia
Facilitar la integración de los elementos dispares.
Hay que evitar los secretos, pues dificulta el trata-
miento. Les cuentan planes al terapeuta para dejar
del yo otras partes como recuerdo o planes traumáti-
cos. Hay que instaurar unos límites precisos y un
compromiso para intentar que todas las porciones
de la estructura de la personalidad del paciente co-
nozcan la información oculta.
El terapeuta debe hacerle saber que no se confa-
bula con ninguna identidad. Es necesaria una aten-
ción sobre todos los estados relevantes de la perso-
nalidad. No debe aceptarse la excusa de que ciertos
estados de la personalidad no “estén de acuerdo con
el pacto”.
Por ejemplo, un paciente con un historial de iden-
tidad disociativo que había sido sometido a tratamien-
to durante muchos años presentó una nueva perso-
nalidad que amenazaba con arreglar una muerte
aparentemente accidental. El terapeuta le dijo a esta
personalidad que su deber era compartir esa informa-
ción con las otras personalidades. Esta personalidad
contestó “No puedes hacerlo. Esto debería violar la
confidencialidad entre médico y paciente”. Evitando
457
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
sonreirse, el terapeuta le explicó que la confidenciali-
dad no se aplicaba entre las personalidades.
Hipnosis
Puede ser útil, tanto a nivel terapéutico como
diagnóstico.
—En primer lugar la estructura simple de lainduc-
ción hipnótica puede facilitar la aparición de fenó-
menos disociativos.
Enferma con trastorno conversivo: pseudo con-
vulsiones histéricas en medio de una inducción ruti-
naria, su cabeza se giró bruscamente hacia un lado y
revivió, con una emoción considerable, y como si su-
cediese en la actualidad, un episodio en el cual había
sido secuestrada y agredida sexualmente.
—La hipnosis puede ser útil para facilitar el acce-
so a las personalidades disociadas. Las personalida-
des pueden sufrir de forma espontánea durante la in-
ducción hipnótica.
Enseñar ejercicios de autohipnosis, para hacer po-
sible la recuperación de distintas personalidades (está
explicado en la Amnesia Disasoria).
Se le da las órdenes (3 pasos), después de un cier-
to número de ejercicios formales, frecuentemente es
posible hablar con una personalidad alterada sólo
preguntando por ella, sin que se utilice la hipnosis de
un modo formal. Tras un cierto período de tiempo
es suficiente pedir hablar con una identidad de otra.
Recuperación de la memoria
Amnesia, compleja y crónica:
—Es una parte esencial recuperarla en el proceso
psicoterapéutico.
—El acceso controlado a los recuerdos facilita la
psicoterapia.
Técnicas para romper las barreras
amnésicas
• Hipnosis pues son muy hipnotizables. Regresión
hinóptica a una personalidad, y que hablen las per-
sonalidades entre ellas (por imaginación).
Cuando se han hecho conscientes los recuerdos
sobre experiencias traumáticas anteriores, hay que
ayudar a elaborar:
—el afecto doloroso,
—la autoculpabilidad,
—otras reacciones, elaboración del duelo que ayu-
da a sobrellevar esto.
También es útil que visualice los recuerdos en vez
de revivirlos para que la intensidad de la emoción sea
más manejable.
Técnica de la pantalla imaginaria. Se divide en 2:
—mitad: persona que abusó,
458
—mitad: como intentó protegerse.
Estas técnicas pretenden conseguir que los recuer-
dos se sufran menos colocándolos en una perspecti-
va alejada, desde la cual la víctima del trauma puede
también identificar los aspectos adaptativos de su
respuesta al trauma.
Psicofarmacología
Actualmente se emplea poco el Amobarbital sódi-
co por vía endocrinosa, ya que no se han conseguido
buenos resultados. Está indicada la utilización de
benzodiacepinas y antidepresivos cuando se asocie a
depresión o intento de suicidio. Tanto los anticonvul-
sivantes como los neurolépticos no son útiles.
Trastornos de despersonalización
La característica esencial es la presencia de senti-
mientos persistentes de irrealidad, distanciamiento
o enajenación de uno mismo o del propio cuerpo,
normalmente con el sentimiento de que uno es un
observador externo del proceso mental que se pro-
duce dentro de sí mismo.
El trastorno de despersonalización es principal-
mente un trastorno de la integración de las expe-
riencias perceptuales.
Los individuos que sufren una despersonalización
están angustiados por ello y reconocen que existe
cierta distorsión en sus experiencias perceptivas y
por lo tanto no deliran.
Este síntoma frecuentemente no es transitorio y
puede coexistir con una gran variedad de síntomas,
especialmente síntomas de ansiedad (crisis, angus-
tia, fobia). De hecho el contenido de la ansiedad pue-
de ser el miedo a “volverse loco”.
La despersonalización coexiste con frecuencia con
la desrealización que consiste en una percepción al-
terada del entorno por parte de los individuos afec-
tos, lo que produce la sensación de que las situacio-
nes son irreales o que se vive dentro de un sueño.
Los individuos afectados frecuentemente reflexionan
sobre esta alteración y están preocupados con su
funcionamiento somático y mental.
A diferencia de los otros trastornos disociativos,
cuya presencia excluye el diagnóstico de otros tras-
tornos mentales como la esquizofrenia y el abuso de
sustancias, la despersonalización frecuentemente se
da en estos trastornos (siendo un síntoma).
En algunos casos es un síntoma de la ansiedad y
del TEPT (trastorno por estrés postraumático), tam-
bién puede serlo del abuso de alcohol y de otras dro-
gas, como efecto secundario de fármacos y durante
el estrés y la deprivación sensorial.
La despersonalidad se considera como un tras-
torno cuando es un síntoma persistente y predomi-
nante.
 TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

La fenomenología del trastorno incluye tanto los • Dejá fait: el paciente tiene la sensación de que lo
síntomas iniciales por sí mismos como la ansiedad que está sucediendo ya ha sucedido antes.
reactiva causada por ellos. • Dejá pensé: el paciente está seguro de que ha
pensado en un tema o ha tenido una idea o poseía
Síntomas clínicos y diagnóstico diferencial un conocimiento que en realidad es nuevo.
• Dejá reconte: el paciente tiene la sensación de
La característica esencial de la despersonalización que ha contado anteriormente una experiencia del
es la sensación de irrealidad y extrañeza. Los proce- pasado remoto, cuando en realidad se la explican
sos mentales internos y los sucesos externos parecen por vez primera.
ser exactamente los mismos de siempre, pero el su- • Dejá voulu: el paciente siente que algo que de-
jeto los experimenta de forma diferente, como si no sea actualmente es exactamente el mismo deseo que
tuviesen ninguna relación o ningún significado para sintió anteriormente.
él. Así partes del cuerpo o el cuerpo entero, pueden • Jamais vu: el paciente ve algo familiar, extraño
resultar extraños, así como las operaciones mentales como si nunca lo hubiera visto antes.
y las conductas más habituales. Es particularmente —Paramnesia reduplicativa o doble orientación.
frecuente la sensación de cambio en el cuerpo del Los pacientes creen que están en dos lugares dife-
paciente; por ejemplo, los pacientes tienen la sensa- rentes al mismo tiempo
ción de que sus extremidades son mayores o meno- C) La hemidespersonalización. Es la sensación
res de lo habitual. del paciente de que la mitad de su cuerpo no es real
El trastorno por despersonalización suele acompa- o no existe, puede estar relacionada con alteraciones
ñarse de ansiedad y muchos pacientes refieren distor- en el lóbulo parietal contralateral.
siones en la percepción del tiempo y del espacio. La despersonalización puede ser un síntoma de
La mayoría de los pacientes son conscientes de numerosos trastornos, es por eso que hay que reali-
las alteraciones en su sentido de la realidad, esta zar un diagnóstico diferencial con:
conciencia se considera uno de los rasgos distintivos —Enfermedades neurológicas
de este trastorno. Epilepsia.
Existen algunos fenómenos que se observan en Migraña.
este trastorno: Tumores cerebrales.
A) El enajenamiento. Es una sensación de aisla- Enfermedades cerebrovasculares.
miento, desasimiento o pérdida de la conexión habi- Traumatismos craneales.
tual con lugares, personas, situaciones o conceptos. Encefalitis.
La relación habitual o esperada no se siente; en su Parálisis general.
lugar aparece una sensación extraña de falta de sen- Demencia tipo Alzheimer.
timiento. Enfermedad de Hungtinton.
B) Las paramnesias. Es una distorsión de la me- Degeneración espinocerebelosa.
moria que se acompaña con frecuencia de senti- —Trastornos tóxicos y metabólicos.
mientos extraños de tal intensidad que podrían con- Hipoflucemia.
siderarse como alucinaciones de la sensibilidad. Hipoparatiroidismo.
La paramnesia se experimenta con frecuencia en Envenenamiento por monóxido de carbono.
sueños y el paciente paramnésico puede dudar de si Intoxicación por mescalina.
ciertas cosas sucedieron realmente o si simplemente Botulismo.
soñó que sucedían. Hiperventilación.
—Sentimiento de irrealidad. Hipotiroidismo.
• Enajenciaón leve: actividad mental que no con- —Trastornos mentales idiopáticos.
cuerda con la realidad, la lógica o la experiencia. Esquizofrenia.
• Heautoscopia: el paciente se siente como si es- Trastornos depresivos.
tuviesen fuera de sus cuerpos, como si se observasen Episodios maníacos.
a sí mismos desde arriba, como si fuesen personas Trastornos de conversión.
diferentes. Trastornos de ansiedad.
—Conciencia cósmica o iluminación (LSD). Trastornos obsesivo-compulsivo.
Las personas creen ser capaces de entender todas Trastorno de personalidad.
las leyes y misterios de la naturaleza, de todo el cos- Síndrome de despersonalización fóbico-ansioso
mos, la relación con Dios. —En personas normales.
—Estados de dejá... Agotamiento.
• Dejá vu: sensación ilusoria o alucinatoria de fa- Aburrimiento.
miliaridad. Deprivación sensorial.
• Dejá entendu: el paciente tiene la impresión de Shocks emocionales.
que lo que está oyendo en un momento dado, lo ha Debemos descartar la existencia de lesiones cere-
oído con anterioridad. brales focales lateralizadas (normalmente parietal de-

459
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
recha) cuando un paciente presente como clínica la
hemidespersonalización.
La frecuencia con que se observa este síntoma en
pacientes deprimidos o esquizofrénicos, debe alertar
al especialista sobre la posibilidad de que el paciente
que inicialmente presente esta sensación de irreali-
dad y extrañeza, sufra algunos de estos trastornos.
Una historia clínica y un examen del estado mental
detallado sirve para el diagnóstico diferencial.
Tratamiento
La despersonalización frecuentemente es transito-
ria y puede remitir sin que se realice un tratamiento
formal. Debe realizarse tratamiento cuando la des-
personalización es recurrente o persistente, conside-
rándola por tanto como un síntoma en sí mismo o
bien como formando parte de otros síndromes que
necesitan tratamiento, como los trastornos por an-
siedad y la esquizofrenia.
El tratamiento de despersonalización se realizará
mediante las siguientes técnicas:
—Autohipnosis. No es raro que la inducción hip-
nótica en estos individuos les induzca slntomas tran-
sitorios de despersonalzación. Este es un ejercicio
útil, ya que al proporcionársele al individuo una es-
tructura capaz de inducir los síntomas, se le provee
de un contexto para comprender y controlar el sínto-
ma. Los síntomas se presentan como una forma es-
pontánea de una disociación hipnótica que puede
modificarse. A los individuos a los cuales es útil esta
técnica, se les puede enseñar a inducir un sentimien-
to placentero de flotación corporal que sustituye a la
separación somática relacionada con la ansiedad.
—Pantalla imaginaria. Con ella los pacientes son
capaces de visualizar los problemas de un modo que
los separe de las respuestas somáticas típicas.
—Relajación mediante la desensibilizaión siste-
mática.
—Relajación muscular progresiva.
—Relajación mediante biorretroalimentación.
—Psicoterapia.
Encaminada a elaborar las repuestas emocionales
producidas por estresores traumáticos o de otro tipo
que generan la despersonalización.
—Psicofarmacología. Las técnicas farmacológi-
cas deben valorar la relación existente entre el bene-
ficio terapéutico y el riesgo. Los fármacos ansiolíti-
cos son los que se utilizan con más frecuencia y
pueden ser útiles para reducir la amplificación de la
despersonalización causada por la ansiedad. No obs-
tante, la despersonalización y la desrealización pue-
den ser efectos secundarios de los fármacos ansiolíti-
cos, por lo cual su utilización debe ser controlada de
forma muy cuidadosa. El aumento de las dosis, una
técnica habitual cuando no se observa una respuesta
terapéutica, también puede aumentar la síntomatolo-
gía. No obstante, el tratamiento farmacológico apro-
460
piado para los trastornos comórbidos es una parte
importante del tratamiento. El empleo de fármacos
ansiolíticos para el tratamiento de la ansiedad gene-
ralizada o los trastornos fóbicos y los fármacos antip-
sicóticos para la esquizofrenia, son útiles para el tra-
tamiento de estos trastornos.
Trastornos disociativos de trance y posesión
(no determinados por la cultura)
1. Estados crepusculares, estados de ensueño y
estupor psicógeno.
Se manifiestan por:
—Una manifiesta falta de respuesta al ambiente.
—Un grado considerable de inmovilidad.
—Una concentración aparente de la atención en
algo profundo del interior del Yo o algo exterior leja-
no en el cosmos.
El trance puede durar una hora o días.
• Tiene un comienzo relativamente brusco en ge-
neral, en una situación vital que implica gran estrés y
produce una disposición de aturdimiento o parecida
al sueño y después una amnesia total o parcial.
• Existen varios grados de inmovilidad y desinte-
rés.
• Pudiendo presentar un estado de coma disociati-
vo.
La disociación en estos cuadros afecta fundamen-
talmente a la conciencia.
2. Sonambulismo.
Los pacientes sonámbulos se comportan de una
forma extraña.
El paciente exhibe una alteración de la conciencia
de su entorno, suelen tener experiencias alucinato-
rias muy vividas de sucesos emocionales traumáticos
del pasado, de los cuales no existe recuerdo en el es-
tado de vigilia normal.
Estos pacientes han perdido el contacto con su
entorno, parecen ensimismados en su mundo parti-
cular y cuando tienen los ojos abiertos, su mirada es-
tá fija.
Pueden parecer emocionalmente alterados: ha-
blan de una forma excitada, utilizando palabras y
oraciones que con frecuencia son difíciles de enten-
der, o se enfrascan en actividades aparentemente
con sentido, que repiten cada vez que ocurre un epi-
sodio de este tipo.
El paciente sufre amnesia para el episodio de so-
nambulismo una vez que este ha pasado.
Aunque la amnesia de una experiencia pasada
muy reciente aparece en pacientes sonámbulos y en
pacientes con amnesia localizada, el nivel de con-
ciencia durante el período que no recuerdan es muy
diferente:
—Los pacientes sonámbulos parecen estar soñan-
do y moverse al margen del ambiente.
—Los pacientes amnésicos, por el contrario, no
ofrecen señales a los observadores de que algo ocu-
 TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
rre, y parecen mantenerse en un estado de perfecta
vigilia antes y después del episodio.
—Los niños pueden presentar períodos amnési-
cos repetidos o estados similares a los trances tras
abusos físicos y otros sucesos traumáticos (con una
alteración de la conciencia y una menor respuesta a
los estímulos ambientales).
—La posesión y los estados de trance son fenóme-
nos disociativos muy curiosos y muy poco conocidos.
Un ejemplo común de un estado de trance es el
médium que preside una sesión de espiritismo.
Típicamente, los médium inician un estado disocia-
tivo, durante el cual una persona del llamado mundo
de los espíritus toma parte de la conciencia del mé-
dium e influye en sus pensamientos y lenguaje.
Otros trastornos disociativos
1. Desrealización no acompañada de desperso-
nalización.
2. Estados disociativos que pueden presentarse
en individuos que han estado sometidos a períodos
de prolongada e intensa persuasión coercitiva, por
ejemplo:
—Lavados de cerebro.
—Modificación del pensamiento (“reprograma-
ción”).
—Indoctrinación en sujetos cautivos (de terroristas
o sectarios).
Si estos estados constituyen estados disociativos
reales es una cuestión que permanece abierta ya que
algunas evidencias, en especial en las víctimas de los
campos de concentración nazis, indican que el sujeto
es a menudo alexitímico (alteración en la afectividad
y en la función cognitiva. Dificultad en descubrir o
reconocer las propias emociones, una limitación en
la fantasía y en general, una restricción en la vida
afectiva).
Pero la Alexitimia parece consecuencia de una re-
presión masiva más que de una disociación.
3. Otros estados parecidos al trance. Personas
con una vida psíquica relativamente normal pueden
sumergirse en estados parecidos a un trance por una
atención prolongada e inusitada en una tarea, objeto
o una situación.
—Hipnosis profunda
En la hipnosis profunda el conductor pierde la
sensación del paso del tiempo e incluso del lugar.
Puede ser que sólo mantenga el contacto suficien-
te con el ambiente para conducir con seguridad, y
que descubra quizá cuando sale de su ensueño, que
ha ido quizás 50 km más allá de su destino.
En casos más profundos, el estado de trance pue-
de llevar a la inmovilización en del volante o puede
tenerse la alucinación de que la carretera que queda
por delante es recta en donde hay curvas reales, ca-
so en el cual el conductor puede conducir directo ha-
cia la muerte.
La hipnosis profunda puede producirse en las lar-
gas y monótonas extensiones de las autopistas mo-
dernas, en las que existen pocas exigencias a la aten-
ción que el conductor puede prestar, es lo que se
denomina “Hipnosis de la autopista” y en estados
mentales similares experimentados por los pilotos de
avión.
La monotonía del movimiento a alta velocidad a
través de lugares que proporcionan pocos estímulos
distractores al conductor del vehículo, hace que éste
se fije en un único objeto, por ejemplo un instrumen-
to del panel o la línea interminable del horizonte de
una carretera en la que se recorren kilómetros y kiló-
metros.
Puede aparecer un estado parecido a un trance
como resultado del cual pueden experimentar aluci-
naciones visuales, lo que supone un alto riesgo de
accidente.
—Fijación o fascinación.
Este estado es frecuente en personas que trabajan
en situaciones que obligan a concentrarse en un ob-
jeto dado durante períodos de tiempo prolongado o
con concentración bajo éstos. Esto es de especial in-
terés en la medicina aeronauta. En estados de mono-
tonía prolongada pueden producirse alucinaciones.
—Trance autoinduado.
El místico oriental consigue el efecto deseado
adoptando una postura que favorece la inmovilidad y
concentrándose ya sea interiormente, con los párpa-
dos cerrados, o externamente en algún objeto.
Con el tiempo se produce un aislamiento comple-
to de la conciencia del ambiente y una sensación de
transporte a otra esfera mental.
En estos trances pueden entrar personas que es-
tán en movimiento, sobre todo si realizan una activi-
dad monótona, como las palmadas rítmicas en una
conmemoración religiosa, o en una danza ritual o en
una ceremonia tribal.
Los movimientos adquieren una cualidad automá-
tica y se experimenta cierto tipo de clímax con exci-
taciones sexuales o sin ellas.
De manera característica la persona recuerda po-
co o nada de lo que sucedió a su alrededor durante
tal estado, pero puede dar una información vivida de
su experiencia de ensueño y éxtasis.
—Fenómenos asociados con la escritura auto-
mática y en espejo.
Son manifestaciones menos comunes de estados
de posesión o trance.
En la escritura automática, la disociación afecta
sólo al brazo y a la mano que escribe el mensaje, que
a menudo descubre contenidos mentales de los cua-
les la persona afectada no tiene conciencia.
La escritura en espejo, produce un estado de
trance en el cual lo más prominente son las alucina-
ciones visuales.
—Los estados mentales de disociación y las aluci-
naciones que aparecen en pacientes conectados a
respiradores durante largos períodos de tiempo, sin
461
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

que existan distracciones ambientales adecuadas, po- fluencia de un espíritu, poder, deidad y otra persona,
siblemente son del mismo tipo que los fenómenos y se encuentra asociado a movimientos estereotipa-
descritos anteriormente (ejemplo: hipnosis de la au- dos de tipo inventario o a amnesia.
topista...). Los ejemplos incluyen:
—Las religiones de muchas culturas reconocen —Amok (Indochina).
que la práctica de concentración puede conducir a —Bebainan (Indonesia).
una variedad de fenómenos disociativos como alu- —Latah (Malasia).
cinaciones, parálisis y otras alteraciones sensoria- —Pibloktoq (Ártico).
les. —Ataque de nervios (América Latina).
—Ocasionalmente, la hipnosis puede precipitar —Posesión (India).
un estado de trance autolimitado, y a veces prolon- Estos trastornos forman parte de prácticas religio-
gado. sas o culturales ampliamente aceptadas en la pobla-
ción.

Trastornos disociativos de trance y posesión

determinados por la cultura Trastornos disociativos atípicos

Alteraciones únicas o episódicas de la conciencia, —Síndrome de Gauser.

identidad o memoria, propias de ciertos lugares y
culturas concretas.
Los trances disociativos consisten en una altera-
ción de la conciencia con repuesta disminuida al en-
torno, o en comportamientos o movimientos este-
reotipados que se encuentran fuera del control de la
persona.
El trance de posesión consiste en la satisfacción
de la identidad personal por otra, atribuida a la in-
—Pseudodemencia.
—Puerilismo.
Estos síndromes se llaman también “síndromes
exóticos” cultural-dependientes, descritos como rela-
cionados con la histeria (sobre todo con los cuadros
disociativos).
Estados de trance ritualizados: restringidos a una
población altamente hipnotizable y capaz de experi-
mentar fenómenos disociativos.

Síndromes específicos de la cultura

Ataque de nervios América, gente con herencia hispánica Cuadro de duelo o conflicto socialmente permitido
y que se caracteriza por agitación, agresión indis-
criminada, humor hábil, niveles variables de
conciencia, dificultad para mover las extremida-
des, hiperventilación
“Falling.out” Americanos de origen africano Ocurre en repuesta a una excitación emocional
“Blaking-out” Bahamas importante. Se caracteriza por colapso, incapaci-
Indisposición Haití dad para moverse, pérdida de movimientos volun-
tarios sin pérdida de conciencia sensitiva o del
control de esfínteres
AMOK Varias áreas y etnias, Aparece después de una humillación personal; se
incluyendo Asia, África caracteriza por melancolía prodómica, seguida
Nueva Guinea por ira homicida, incontrolable y repentina, segui-
da de amnesia total o parcial del episodio
PIBLOKTOQ Nativos del Ártico Letargia prodrómica, estado ansioso y depresivo,
CHAKORE Tribu Ngacubere, Panamá seguida de agitación, acción de correr aparente-
GRISI SIKNIS Tribu Miskito, Nicaragua mente sin objetivo, finaliza con agotamiento, sue-
“Embrujo frenético” Navah EE.UU. ño y amnesia del episodio
KORO Varios países de Asia Sentimientos de pánico surgidos a partir de la con-
vicción de que los genitales se están retrayendo
en el abdomen y que dicho fenómeno producirá
la muerte
Posesión por Numerosos casos descritos en Asia Episodios reversibles, breves, de disociación ca-
espíritu y África racterizada porque la víctima se comporta como
poseída por un espíritu o deidad, seguido por am-
nesia del episodio

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 TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (V). LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Fenómenos de sugestibilidad: vudú, brujería, etc.
En ausencia de una patología psiquiátrica específica.
Las creencias “mágicas” e irracionales no son in-
frecuentes en los países industrializados. En un estu-
dio de 304 estudiantes norteamericanos se detectó
que el convencimiento de experiencias extrasenso-
riales se daba en el 80%, la creencia en brujería y
fuerzas ocultas en el 35% y el convencimiento de po-
seer un poder psíquico especial en el 31%.
Si bien la psicopatología asociada a estas creen-
cias suele ser de “tipo neurótico”, no se excluyen ca-
sos de esquizofrenia larvada y casos “normales”
emergentes a partir de la imaginería de los medios
de comunicación.

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