UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA DE ICA”

HISTORIA CLÍNICA
Caso I

UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA DE ICA”

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FILIACION

• Nombre y apellidos: Jordana Zuleica Grimaldo Balbuena

• Edad: 19 años

• Sexo: Femenino

• Raza: Mestiza

• Estado civil: Soltera

• Religión: Católica

• Grado de instrucción: Superior

• Ocupación: Estudiante

• Lugar de Nacimiento: Ica

• Procedencia: Ica

• Domicilio: Residencial San Carlos K - 31

• Persona responsable: Mónica María Balbuena Mayaute

Enfermedad Actual
T.E: 5 días F: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una
molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente
dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca
derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni
diarrea. Presenta además fiebre de 38ºC.
La paciente cuenta haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido dolores similares pero
menos intensos que cedían con reposo.
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ANTECEDENTES

Antecedentes Personales

Generales:
 Alimentación: Adecuada.
 Vestido: Adecuado.
 Lugar y características del trabajo: No trabaja.
 Hábitos nocivos: Té, café.
 Transfusiones, alergias: No.
 Vivienda: Urbana, luz, agua, desagüe, etc.
 Escolaridad: 5º de educación Secundaria.
 Grupo Sanguíneo: A Rh+

Fisiológicos:

 Prenatal: Parto normal.

 Desarrollo: Crecimiento y desarrollo normal.
 Enfermedad de la infancia: Parotiditis, sarampión y varicela.
 Traumatismos: No tuvo.
 Desarrollo somato morfológico: Acorde con la edad.
 Desarrollo psicointelectual: Acorde con la edad.

Patológicos:

 Aparato circulatorio: Sin particularidades.

 Aparato respiratorio: Sin particularidades.
 Aparato urinario: Sin particularidades.
 Función psicointelectual: Sin particularidades.
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FILIACIÓN

• Nombre y apellidos: Maria Teresa Espino Ramírez

• Edad: 19 años

• Sexo: Femenino

• Raza: Mestiza

• Estado civil: Soltera

• Religión: Católica

• Grado de instrucción: Superior

• Ocupación: Estudiante

• Lugar de Nacimiento: Ica

• Procedencia: Ica

• Domicilio: Los Viñedos J-6

• Persona responsable: Melchor Espino del Castillo

ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 2 días FC: Brusco C: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos días presenta dolor abdominal
localizado en región ilíaca derecha, tipo cólico, moderada intensidad, que se
intensifica con movimiento de marcha. .No se acompañó de nauseas, vómitos ni
diarrea. Presenta además P.A 140/90

Desde la menarquia ha tenido ciclos irregulares, hace un mes ha presentado

apnea del sueño.

La paciente cuenta haber tomado Naproxeno con lo cual no cedió el dolor.

Funciones biológicas: Apetito disminuido, sed aumentada, deposiciones: Hábito

defecatorio normal: 2 vez/ día, formadas. Diuresis: 500 ml/ día, amarillenta.
Peso: Normal 60 Kg; refiere aumento de 7 Kg. Apnea del sueño.
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ANTECEDENTES

Antecedentes Personales

Generales:

 Alimentación: Adecuada.
 Vestido: Adecuado.
 Aspecto Psicosocial: Depresiva
 Lugar y características del trabajo: No trabaja.
 Hábitos nocivos: Ninguno
 Transfusiones, alergias: No.
 Vivienda: Urbana, luz, agua, desagüe, etc.
 Escolaridad: 5º de educación Secundaria.
 Grupo Sanguíneo: O Rh+

Fisiológicos:

 Prenatal: Cesárea
 Desarrollo: Crecimiento y desarrollo normal
 Lactancia y ablactancia: 1 mes de lactancia y luego leche artificial
 Desarrollo Psicomotriz: Menarquia irregular desde los 13 años.
 Ultima regla: hace 24 días
 Partos: ninguno
 Inmunizaciones: todas las vacunas correspondientes.
 Desarrollo somato morfológico: Acorde con la edad.
 Desarrollo psicointelectual: Acorde con la edad.
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Patológicos:

 Aparato circulatorio: Sin particularidades.

 Aparato respiratorio: Sin particularidades.
 Dermatológico: Acné vulgar, piel grasosa
 Enfermedades eruptivas: Parotiditis, sarampión y varicela.
 Aparato urinario: Sin particularidades.
 Función psicointelectual: Sin particularidades.

 Antecedentes Familiares

 Abuelo: Diabetes Mellitus

 Abuela materna: Leucemia