FORM CLINICAL PATHWAY

INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD KABUPATEN BADUNG MANGUSADA

ASMA EKSASERBASI AKUT BERAT

CLINICAL PATHWAY FORM Nomor Dokumen: Nomor Revisi: 00 Hal: 1 / ….

……………………………..
Nama Pasien ………………………………………………………… No. Rekam Medis:
……………….
Jenis Kelamin L / P (Lingkari) Tanggal Lahir / Umur ………………/ …….. th

Berat Badan/ Tinggi Badan …… kg / ….. cm Rujukan Ya / Tidak

Diagnosa Masuk RS Asma Eksaserbasi Akut Berat Kode I C D : J45 Tgl Masuk RS : ………
Jam : ………
Penyakit Penyerta ……………………………… Kode I C D : …………. Tgl Keluar RS :……….
Jam : ………
Komplikasi ……………………………… Kode I C D : …………. Lama Rawat : ……. Hr
Rencana rawat: : ……. Hr*
Tindakan ……………………………… Kode I C D : …………. Kelas perawatan :………

Dietary Counseling dan Surveillance Kode I C D : …………. *) sesuai PPK

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN
AWAL
1. a. Asesmen Sesak saat istirahat
Medis Wheezing
(Assesmen Talking in word
Awal/IGD)
Kontraksi otot nafas
Nadi ...........x/menit
(Assesmen Respirasi........x/menit
DPJP) Saturasi O2.........

1.b. Assesmen Penilaian status respirasi

Keperawatan
Penilaian risiko jatuh

1/7
2. LABORATORIUM Darah lengkap
AGD

3.RADIOLOGI/ Foto Thorax

IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN

5.a. Pemeriksaan Visite

DPJP
5.b. Co.Dokter/ Atas ndikasi
dr.Ruang
5.c. Assesmen
Keperawatan
5.d. Assesmen Gizi

6. EDUKASI 1.Penjelasan Dx

Rencana terapi

Rencana Tindakan

Tujuan

Resiko

Komplikasi

Prognosa

7. Diagnosis

2/7
7.a. Diagnosis ……………………………………
Medis
7.b. Diagnosis Bersihan jalan napas tidak
Keperawatan efektif
Pola napas tidak efektif

Kerusakan pertukaran gas

Resiko jatuh

7.c. Diagnosis Gizi Asupan adekuat/baik

Low Intake

8.TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

8.1. Injeksi Metilprednisolon 2x62,5

mg i.v
Aminofilin intravena

8.2. Oksigenasi dan O2 4 L/mnt kanul nasal pada

Nebulizer SO2 92-100%.

O2 6> L/mnt sungkup pada

SO2< 92%.

O2 ........L/mnt

Nebulizer salbutamol @ 15
menit 3 kali, lanjutkan
@ 8jam
Nebulizer salbutamol @ 8
jam

8.3. Obat Oral

8.4. Obat Anesatesi ……………………………

3/7
8.5. Diet/Nutrisi Makanan Lunak
Makanan Biasa

9. TINDAKAN …………………………

10. MONITORING

10.1. Perawat Monitoring tanda tanda

vital
Monitoring 14 Kebutuhan
Pasien
10.2. Dokter
Ruangan

10.3. Dokter - DPJP

10.4. Mobilisasi 1. Tirah Baring

2. Duduk di Tempat Tidur

3. Aktivitas Harian Mandiri

11. OUT COME

11.1. Keluhan

11.2. Pemeriksaan
Klinis Medis

11.3. Pemeriksaan
Keperawatan

11.3. Gizi

4/7
15. DiISCHARGE PALNNING / EDUKASI

15.1. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis

INFORMASI
MEDIS
Penjelasan Therapi yang
dilakukan
Penjelasan Tindakan yang
dilakukan dan Informed
Concen

15.2. EDUKASI/ KIE atau penjelasan

INFORMASI tentang asuhan
KEPERAWATAN keperawatan selama
dirawat
Rencana Kontrol ulang –
surat pengahantar kontrol
Penjelasan perawatan di
rumah
15.3. EDUKASI/ Penjelasan Diet selama
INFORMASI GIZI dirawat dan di rumah

16.PROSEDUR ADMINISTRASI

16.1. Penjadwalan
Tindakan
16.2. Adminitrasi
Jaminana/
Keuangan

17. PENGISIAN FORM

Rencana terapi :

Lembar edukasi Di TTD Keluarga

Informed consent Pasien , Dokter

18. VARIASI PELAYANAN YANG DIBERIKAN

JANEIS YARIASI WAKTU (TANGGAL/ JAM) ALASAN NAMA DPJP/ TTD

5/7
6/7
PETUNJUK UMUM:

1. Form clinical pathway (CP) dimasukan ke dalam rekam medis pada saat mrs
2. Form clinical pathway (CP) diis setiap hari perawatan
3. Form clinical pathway (CP), disi oleh semua PPA (profesional pemberi asuhan); dokter/ dpjp,
perawat , gizi, dll dengan mencontreng pada kotak hari perawatan
4. Jika ada pelayanan yang diberikan diluar criteria cp, penjelasan wajib ditulis pada kolom
variasi dan di ttd oleh pemberi asuhan pelayanan
5. Pasien yang telah selesai perawatan maka form clinical pathway (CP) dikeluaran dan wajib
disimpan oleh kepala ruangan/ petugas yang ditugaskan, untuk dipergunakan dala perluan
audit.

PETUNJUK KHUSUS:
1. Menyesuaikan dengan Kriteri Inklusi dan ekslusi

7/7