MANUAL DE FORMATOS

DEPARTAMENTO DE LOS SERVICIOS DE INSPECCIÓN PRE-ARRANQUE

SBV-SIHO-PA-011
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO. DE AMBULANCIA
NOMBRE Y APELLIDO
C.I: Nº
DEL CONDUCTOR:
SI NO FECHA DE
LICENCIA DE CONDUCIR (GRADO) VIGENTE
VENCIMIENTO
CERTIFICADO MEDICO SI NO FECHA DE
DE CONDUCIR Nº VENCIMIENTO
FECHA DE INSPECCIÓN: SI NO FECHA DE
POLIZA:
VENCIMIENTO
MARCA MODELO / TIPO AÑO COLOR
PLACAS KILOMETRAJE USO
Condiciones de Seguridad
No
Requerimientos Cantidad Eficiente Deficiente
Existe CABINA
■ Extintor tipo PQS de 10 Lbs. ABC REQUERIMIENTOS DE CANTIDAD
■ Gato, Llave de rueda SEGURIDAD ESTADO EXISTENTE

■ Conos viales (2), 1 Triangulo ■ Bombona de oxigeno

■ Caucho de repuesto ■ Mascarilla de oxigeno
■ Estado de los cauchos rodantes ■ Felulas inflables
■ Bocina o corneta ■ Camilla rígida
■ Luces(freno, de trafico, cruce, ■ Tabla espinal
intermitente, retroceso)
■ Limpia parabrisas ■ Estetoscopio
■ Cinturones de seguridad ■ Tensiometro
■ Cadena de cardan ■ Termómetro
■ Taco de madera y cuñas tranca rueda ■ Sirenas de emergencia
■ Chaleco vial ■ Gasas Estériles
■ Luz giratoria (Mosca) ■ Vendas
■ Linterna o lámpara de emergencia ■ Alcohol
■ Cables auxiliares ■ Soluciones fisiológicas
■ Protectores de bornes ■ Inyectadoras
■ Yelmos
■ Cuerda, cable o guaya para remolque
■ Medicamentos varios
■ Peri craneales
■ Botiquín de primeros auxilios
■ Equipos de infusión
■ Señalizaciones de ambulancias ■ Porta solución
■ Aire acondicionado integral ■ Suero antiofídico
■ Condiciones generales de la unidad APTA NO APTA
OBSERVACIONES ENCONTRADAS:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Cargo, Firma: Cargo, Firma : Firma:
DPTO SIHO/A DPTO. TRANSPORTE PDVSA
Actualizado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de
20/09/2013
Actualización
Fecha de
Líder SIHO/A Asesoría SIHO/A Gerente Proyecto Aprobación
20/09/2013