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Servicio de Bienestar Isapre Nueva Masvida S.A.

FORMULARIO DE SOLICITUD DE REEMBOLSO


S

ANTECEDENTES DEL SOCIO

Nombre del socio: …………………………………………………………………………………….


RUT:……………………………………………. Agencia…………………………………………...
Anexo o celular: …………………………………E.mail:………………………………………….
Fecha de envío:…………………………………..

ANTECEDENTES DEL DOCUMENTO

Tipo de prestación (1) Monto del N° Total de


…….………….............… gasto..…….………… documentos:…………

(1) Tipo de prestación: Consulta médica, exámenes, medicamentos, programas médicos, etc.
IMPORTANTE:
* Recuerde que la vigencia de los documentos son 60 días, desde la fecha de emisión.
* El reembolso de los gastos se hará efectivo dentro de 10 días hábiles contados desde la fecha de recepción
del documento.
* En caso de recetas de medicamentos permanentes, los socios se deben quedar con copia de ésta.
* En caso de recetas con retención, debe presentarse la copia de la receta con timbre de la farmacia.
* Todos los documentos deben ser nominativos, es decir, estar a nombre del beneficiario.

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE REEMBOLSO

ANTECEDENTES DEL SOCIO

Nombre del socio: …………………………………………………………………………………….


RUT:……………………………………………. Agencia…………………………………………...
Anexo o celular: …………………………………E.mail:………………………………………….
Fecha de envío:…………………………………..

ANTECEDENTES DEL DOCUMENTO

Tipo de prestación (1) Monto del N° Total de


…….………….............… gasto..…….………… documentos:…………

(1) Tipo de prestación: Consulta médica, exámenes, medicamentos, programas médicos, etc.
IMPORTANTE:
* Recuerde que la vigencia de los documentos son 60 días, desde la fecha de emisión.
* El reembolso de los gastos se hará efectivo dentro de 10 días hábiles contados desde la fecha de recepción
del documento.
* En caso de recetas de medicamentos permanentes, los socios se deben quedar con copia de ésta.
* En caso de recetas con retención, debe presentarse la copia de la receta con timbre de la farmacia.
* Todos los documentos deben ser nominativos, es decir, estar a nombre del beneficiario.

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