YO, MARIA ESTEFANIA FERREIRA NUNES IDENTIFICADO CON

PASAPORTE VENEZOLANO Nº 144142130

DOMICILIADO EN LAMBAYEQUE 197, LA PERLA, CALLAO, LIMA

BAJO JURAMENTO DECLARO RESIDIR EN LA DIRECCIÓN ANTES
INDICADA Y NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES, NI
JUDICIALES EN EL PERÚ NI EN EL EXTRANJERO, QUE PUEDAN SER
IMPEDIMENTO PARA OPTAR AL PERMISO TEMPORAL DE PERMANENCIA,
CONFORME A LO ESTABLECIDO EN DS.001-2018-IN.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN ADJUNTA SE

AJUSTA A LA REALIDAD, CASO CONTRARIO ME SOMETO A LAS
RESPONSABILIDADES Y PENALIDADES CLARAMENTE ESTABLECIDAS EN
LA LEY Nº 27.444, LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL
Y EL CÓDIGO PENAL, QUEDANDO LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE
MIGRACIONES FACULTADA PARA ANULAR EL TRAMITE RESPECTIVO.

LIMA, 27 DE ENERO DEL 2018

FIRMA

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PASAPORTE VENEZOLANO Nº 144142130

TELÉFONO: 970149861

E-MAIL: mariaestefania1403@gmail.com