Anamnesis

Fecha aplicación: Informante:

I. Antecedentes Personales:
Nombre:
RUT:
Fecha de nacimiento: Edad:
Domicilio:
Número de contacto:
Escolaridad:
Motivo de consulta:

II. Antecedentes Escolares:

Nombre del establecimiento educacional:

Tiempo que ha asistido:
Adaptación escolar:
Rendimiento descrito por la educadora:
Repitencia:
Relación con sus pares:

III. Antecedentes Familiares:

Nombre de la Madre:
Edad: Ocupación:
Nombre del Padre:
Edad: Ocupación:
Hermanos: Sí No ¿Cuántos? Edad:
¿Con quién vive el (la) menor?
Dinámica familiar (relación con el (la) menor, horarios de la casa, quién lo cuida, entre otros):

IV. Antecedentes Prenatales:

Embarazo:
Normal: Síntoma de pérdida: Planificado: No planificado:
Edad embarazo: Control embarazo:
Enfermedad embarazo: Sí No ¿Cuál?
¿Tomó medicamentos? Sí No ¿Cuál?
¿Tuvo complicaciones Sí No ¿Cuáles?
durante el embarazo?
 V. Antecedentes Perinatales:

Duración del embarazo:

Parto: Normal: Cesárea Programada Cesárea de Urgencia:

VI. Antecedentes Postnatales:

Asfixia: Ictericia: Uso incubadora: Otros:
Peso: Talla: APGAR:
Antecedentes mórbidos recién nacido ¿Estuvo hospitalizado al nacer?

Tipo de lactancia y períodos (lactancia materna exclusiva, mixta o relleno/ fórmula):

¿Presentó alguna dificultad? ¿Cuál?

VII. Antecedentes Mórbidos:

Salud en General (trastorno o problema de lenguaje, del aprendizaje, auditivo, de alergia, etc. En
la familia):

Hospitalizaciones, cirugías, traumatismo, alergias, otros (del (la) menor):

Evaluaciones y/o tratamientos de otros profesionales (diagnósticos, terapias que asiste previas/
actuales, controles, medicamentos, etc):

VIII. Antecedentes del desarrollo previos y actuales:

Desarrollo Psicomotor:
Control de cabeza: Sonrisa social:
Sentarse sin apoyo: Gateo:
Camina con apoyo: Camina sin apoyo:
Control esfínter diurno: Control esfínter nocturno:
Habilidades motoras gruesas (corre, salta sin dificultad, bota objetos o choca con ellos al
moverse, etc):

Habilidades motoras finas (es capaz de manipular objetos de manera más acuciosa como lápiz,
juegos de encaje, etc):

Desarrollo del Lenguaje:

Primeras palabras que usó (edad, cuáles y con qué sentido (NO ecolálicas)):
Primeras frases y oraciones completas (edad, cuáles y con qué sentido (NO ecolálicas)):

¿Cómo se comunica el (la) menor en la actualidad? (comprensión y expresión):

Desarrollo del juego:

Describir el tipo de juego (tiempo que juega al día, tipos de juguetes y cuál es su favorito, ordena
sus juguetes, le gusta jugar solo o acompañado (a)):

Alimentación y Deglución:
Líquidos: Taza: Sí No Mamadera: Sí No ¿Cuántas?
Tipo de mamadera: Postura utilizada:
Sólidos: Enteros: Sí No Picados: Sí No Licuados: Sí No
¿Se atora fácilmente? Sí No ¿Con qué alimentos?

Malos hábitos orales (succión digital, mamadera, chupete, onicofagia, otros):

Hábitos de independencia personal:

¿Es su hijo (a) autónomo en actividades de la vida diaria? (bañarse, comer, peinarse, lavarse los
dientes, etc)

En caso de necesitar ayuda ¿cómo es esta? (normal para la edad, usa objetos con sentido pero
no sabe finalizar, intenta ayudar, se le debe hacer todo).

¿Cómo es el dormir de su hijo (a)? (cantidad de horas, si despierta, insomnio, duerme sólo o con
los padres, etc).

IX. Descripción del (la) menor por parte del progenitor:

X. Observaciones:

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Firma y Timbre Fonoaudióloga
Camila Villagrán Raihuaque