HOSPITAL UNIVERSITARIO

“Dr. José Eleuterio González”

Departamento de Patología Clínica MOP-647-07-RC-007
Banco de Sangre Rev.01/04
SOLICITUD DE HEMOCOMPONENTES
Paciente Fecha / /
Médico Sala Registro
Diagnóstico Sexo M F
Justificación Edad

Exámenes de Laboratorio Hb TP TTP Plaquetas

Solo Gpo/RH Sin Compatibilizar
Nº Unidades
Componente Solicitado Urgente Transfundir en 1HR
Sangre Total
Paquete Globular Aféresis Electiva Llamar al banco
Plasma Fresco Congelado cuando se necesite
Concentrado Plaquetario
Criopecipitado Pre-Operatoria Fecha
Transfusiones Previas Si No Ultima Transfusión
Reacciones Transfusionales Si No Tipo de Reacción
Si No
Embarazo Nº de Embarazos
Productos con EHRN Si No

**** Si su solicitud fue urgente y no recoge la(s) unidad(es) en un lapso de 2 Hrs. se cancela la orden
****Las muestras para pruebas cruzadas se guardan solo 72 Hrs.
SE RECHAZARÁ ORDEN NO LLENADA CORRECTAMENTE Firma del Médico

647-017-R-05/04

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“Dr. José Eleuterio González”
Departamento de Patología Clínica MOP-647-07-RC-007
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Paciente Fecha / /
Médico Sala Registro
Diagnóstico Sexo M F
Justificación Edad

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Solo Gpo/RH Sin Compatibilizar
Nº Unidades
Componente Solicitado Urgente Transfundir en 1HR
Sangre Total
Paquete Globular Aféresis Electiva Llamar al banco
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Concentrado Plaquetario
Criopecipitado Pre-Operatoria Fecha
Transfusiones Previas Si No Ultima Transfusión
Reacciones Transfusionales Si No Tipo de Reacción
Si No
Embarazo Nº de Embarazos
Productos con EHRN Si No

**** Si su solicitud fue urgente y no recoge la(s) unidad(es) en un lapso de 2 Hrs. se cancela la orden
****Las muestras para pruebas cruzadas se guardan solo 72 Hrs.
SE RECHAZARÁ ORDEN NO LLENADA CORRECTAMENTE Firma del Médico

647-017-R-05/04