Lampiran 1.

o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Perjalanan dinas pengamatan JMPKD
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 16 06 5 2 2 03 12
I Jumlah Pagu Anggaran 192,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9 192,000
10
11
12

Jumlah 192,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) -
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 192,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Belanja penggandaan/foto copi bahan JMPKD
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 16 06 5 2 2 03 12
I Jumlah Pagu Anggaran 42,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9 42,000
10
11
12

Jumlah 42,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) -
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 42,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Biaya Jasa Juru Pemantau Jentik
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 16 06 5 2 2 03 12
I Jumlah Pagu Anggaran 3,500,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6 3,500,000
7
8
9
10
11
12

Jumlah 3,500,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) -
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 3,500,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Biaya Jasa JMD
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 16 06 5 2 2 03 12
I Jumlah Pagu Anggaran 8,400,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7 8,400,000
8
9
10
11
12

Jumlah 8,400,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) -
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 8,400,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Belanja jasa tenaga kerja non pegawai/Jasa kader desa
siaga
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 16 06 5 2 2 03 12
I Jumlah Pagu Anggaran 8,400,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7 8,400,000
8
9
10
11
12

Jumlah 8,400,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) -
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 8,400,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Pemeliharaan alat -alat kedokteran
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 02 28 5 2 2 20 09
I Jumlah Pagu Anggaran 2,500,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7 1,000,000
8
9 1,500,000
10
11
12

Jumlah 2,500,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) -
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 2,500,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Pemeliharaan Komputer
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 02 28 5 2 2 20 09
I Jumlah Pagu Anggaran 5,000,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6 1,500,000
7 1,000,000
8 1,000,000
9 1,500,000
10
11
12

Jumlah 5,000,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) -
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 5,000,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Pemeliharaan LAN dan Software SIK
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 02 28 5 2 2 03 12
I Jumlah Pagu Anggaran 1,200,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6 1,200,000
7
8
9
10
11
12

Jumlah 1,200,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) -
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 1,200,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Belanja bahan bakar/ganti oli
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 02 24 5 2 2 05 03
I Jumlah Pagu Anggaran 680,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7 680,000
8
9
10
11
12

Jumlah 680,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) -
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 680,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Belanja penggantian suku cadang
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 02 24 5 2 2 05 03
I Jumlah Pagu Anggaran 2,700,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6 900,000
7 450,000
8
9
10
11
12

Jumlah 1,350,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) 1,350,000
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 1,350,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Belanja penggantian suku cadang
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 02 22 5 2 2 01 05
I Jumlah Pagu Anggaran 3,200,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7 3,200,000
8
9
10
11
12

Jumlah 3,200,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) -
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 3,200,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Belanja jasa servise
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 02 22 5 2 2 01 05
I Jumlah Pagu Anggaran 2,400,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7 1,200,000
8
9
10
11
12

Jumlah 1,200,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) 1,200,000
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 1,200,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Belanja Peralatan kebersihan
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 02 22 5 2 2 01 05
I Jumlah Pagu Anggaran 496,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5 496,000
6
7
8
9
10
11
12

Jumlah 496,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) -
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 496,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Belanja sesajen sehari - hari
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 01 16 5 2 2 01 09
I Jumlah Pagu Anggaran 6,200,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6 1,650,000
7
8
9 1,150,000
10
11
12

Jumlah 2,800,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) 3,400,000
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 2,800,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Belanja Penggandaan
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 01 11 5 2 2 06 01
I Jumlah Pagu Anggaran 370,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5 370,000
6
7
8
9
10
11
12

Jumlah 370,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) -
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 370,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Belanja Cetak
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 01 11 5 2 2 06 01
I Jumlah Pagu Anggaran 4,064,500
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6 4,064,500
7
8
9
10
11
12

Jumlah 4,064,500
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) -
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 4,064,500
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Belanja Cetak
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 01 11 5 2 2 06 01
I Jumlah Pagu Anggaran 4,064,500
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6 4,064,500
7
8
9
10
11
12

Jumlah 4,064,500
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) -
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 4,064,500
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Belanja Perangko, Materai
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 01 10 5 2 2 01 04
I Jumlah Pagu Anggaran 150,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5 150,000
6
7
8
9
10
11
12

Jumlah 150,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) -
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 150,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Belanja Surat Kabar/Majalah
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 01 02 5 2 2 03 05
I Jumlah Pagu Anggaran 780,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6 325,000
7
8
9
10
11
12

Jumlah 325,000
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) 455,000
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 325,000
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Pembayaran Listrik
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 01 02 5 2 2 03 03
I Jumlah Pagu Anggaran 3,600,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4 515,700
5
6
7 521,550
8
9
10
11
12

Jumlah 1,037,250
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) 2,562,750
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 1,037,250
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Pembayaran Air
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 01 02 5 2 2 03 01
I Jumlah Pagu Anggaran 1,440,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9 172,250
10
11
12

Jumlah 172,250
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) 1,267,750
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 172,250
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Pembayaran Telpon
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 00 00 5 1 1 07 01
I Jumlah Pagu Anggaran 5,400,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4 2,966,386
5
6
7 1,786,465
8
9
10
11
12

Jumlah 4,752,851
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) 647,149
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 4,752,851
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Jamkesmas dan Jampersal
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 00 00 5 1 1 07 01
I Jumlah Pagu Anggaran 20,280,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3 10,624,250
4
5
6
7
8 9,015,050
9
10
11
12

Jumlah 19,639,300
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) 640,700
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 19,639,300
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Pengembalian Jasa Sarana Dan Jaspel Askes
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 00 00 5 1 1 07 01
I Jumlah Pagu Anggaran 34,938,593
II Jumlah Pembayaran Bulan
1 1,474,200
2
3 3,175,200
4 1,598,400
5 1,598,400
6 1,630,800
7 1,630,800
8 1,108,944
9 1,618,200
10
11
12

Jumlah 13,834,944
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) 21,103,649
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 13,834,944
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.o : Buku Pembantu Pengendalian Anggaran Per Kegiatan

Nama PPK-BLUD :
Nama Program :
Nama Kegiatan : Pengambilan Jaspel da Jasa Sarana
Bulan :

No Uraian Kode Rekening Jumlah

1 02 01 00 00 5 1 1 07 01
I Jumlah Pagu Anggaran 140,000,000
II Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3 9,807,050
4
5 29,690,250
6 15,596,850
7 18,096,300
8 35,464,150
9
10
11
12

Jumlah 108,654,600
Saldo Pagu Anggaran ( I-II ) 31,345,400
III Jumlah Pembayaran Bulan
1
2
3
4
5
6
7
Dan Seterusnya
Jumlah
IV Jumlah Kumulatif ( II+III) 108,654,600
Saldo Pagu Anggaran ( II-IV) -
Lampiran 1.p : Format Laporan Pengeluaran Biaya PPK-BLUD
Nama PPK-BLUD : UPT Puskesmas Dawan I
Triwulan : III ( Januari s/d September )
Tahun : 2012

Uraian Anggaran Realisasi s/d Realisasi Realisasi s/d Lebih

No
Belanja Dalam DPA Triwulan lalu Triwulan ini Triwulan ini ( Kurang )
(Jan-Juni 2012) (Juli-Sep ) Jan s/d Sep 12

1 Jaspel medis
* Jaspel Umum 140,000,000 55,094,150 53,560,450 108,654,600 31,345,400
* Jaspel Askes 34,938,593 9,477,000 4,357,944 13,834,944 21,103,649
* Jaspel Jamkesmas & jampersal 20,280,000 10,624,250 9,015,050 19,639,300 640,700
2 Prog pel adm perkantoran
*Belanja Telepon 5,400,000 2,966,386 1,786,465 4,752,851 647,149
*Belanja Air 1,440,000 - 172,250 172,250 1,267,750
*Belanja listrik 3,600,000 515,700 521,550 1,037,250 2,562,750
*Belanja surat kabar 780,000 325,000 - 325,000 455,000
*Belanja ATK 2,120,300 2,120,300 2,120,300 -
* Belj Materai & benda pos lainnya 150,000 150,000 150,000 -
* Belanja cetak 4,064,500 4,064,500 4,064,500 -
*Belanja penggandaan 370,000 370,000 370,000 -
3 Belanja alat listrik dan Elektronik 469,500 469,500 469,500 -
4 Penyediaan bahan logistik kantor
* Belanja sesajen
- Sesajen sehari - hari 1,200,000 400,000 400,000 800,000 400,000
- Sesajen piodalan 2,000,000 - - - 2,000,000
- Banten Purnama Tilem 3,000,000 1,250,000 750,000 2,000,000 1,000,000
5 Belanja peralatan kebersihan 496,000 496,000 496,000 -
6 Pemeliharaan berkala kend dinas
* Belanja jasa servis 2,400,000 - 1,200,000 1,200,000 1,200,000
* Penggantian suku cadang 3,200,000 - 3,200,000 3,200,000 -
* Premium Pusling 2,700,000 900,000 450,000 1,350,000 1,350,000
* Ganti Oli Kendaraan Pusk 680,000 - 680,000 680,000 -
7 Pemeliharaan rutin/ berkala alat
gedung kantor
* Pemeliharaan LAN 1,200,000 1,200,000 - 1,200,000 -
* Belanja Pemeliharaan komputer 5,000,000 1,500,000 3,500,000 5,000,000 -
8 Belj Pemeliharaan Alat Kedokteran 2,500,000 - 2,500,000 2,500,000 -
9 * Biaya Jasa Kader Desa Siaga 8,400,000 - 8,400,000 8,400,000 -
10 * Biaya jasa Juru Malaria Desa 9,240,000 2,310,000 2,310,000 4,620,000 4,620,000
* Biaya Jasa Juru Pemantau Jentik 3,500,000 3,500,000 3,500,000 -
11 Foto copi bahan JMPKD 42,000 - 42,000 42,000 -
Perjalanan Dinas Pengamatan JMP 192,000 - 192,000 192,000 -

JUMLAH 259,362,893 97,732,786 93,037,709 190,770,495 68,592,398

Mengetahui Tanggal
Pejabat pengelola Keuangan Daerah Pemimpin PPK-BLUD

dr I Nyoamn Adiputra
NIP.19621204 198803 1 013
 2,600,000 2,600,000 2,600,000 100 -
1,700,000 1,700,000 1,700,000 100 -

180,000 180,000 - - 180,000

1,260,000 1,260,000 1,260,000 100 -

5,280,000 5,280,000 3,960,000 75 1,320,000

8,400,000 8,400,000 6,300,000 75 2,100,000
19,420,000 19,420,000 15,820,000 81 3,600,000