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1. Introducción
Causa Raíz es un método de solución de problemas que busca identificar y corregir las
causas que generaron un incidente. El método de causa raíz además es una herramienta
útil para la mejora continua.
Para poder efectuar una correcta investigación se debe considerar las definiciones que
aparecen en el Glosario de Términos HSEC de la compañía.
2. Propósito
Identificar las pérdidas, las causas y la relación entre cada una de ellas para lograr un
análisis integral de los accidentes e incidentes. Describir los elementos de un modelo básico
para la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones.
Antes de comenzar la investigación el supervisor del área del trabajador afectado debe:
Tomar control en el lugar de los hechos
Asegurar que al trabajador se le entreguen los auxilios médicos necesarios, si
aplican. Ver Procedimiento General de Gestión de Eventos HSEC.
Identificar fuentes de información o evidencia del lugar de los hechos
Evite que la evidencia sea alterada o retirada del lugar
Evalúe el incidente de acuerdo al Procedimiento General de Gestión de Eventos
HSEC.
Notifique según el proceso descrito en el Procedimiento General de Gestión de
Eventos HSEC.
El modelo general de Causalidad de Incidentes y las consecuencias (ver Figura 1) tiene los
siguientes fundamentos:
Figura 1
3.1 Antecedentes
Comienza con las actividades de recopilación de antecedentes, datos y evidencia que
permita hacer un adecuado análisis de los hechos.
Demográficas
o Personas
o Tiempo
o Lugar
Personales
o Nombre del afectado
o Turno
o Edad
o Sexo
o Experiencia en el cargo
o Etc.
Hay dos grandes causas que generan accidentes: las personas y el medio ambiente de
Análisis de Causa
Hay dos grandes causas que generan accidentes: las personas y el ambiente de trabajo.
Los trabajadores causarán accidentes cuando lleven a cabo acciones sub-estándares, el
medio ambiente originará accidentes cuando existan condiciones sub-estándares.
Figura 3
Pérdida / Costos: Tiene relación con la consecuencia y esta puede afectar a una de las
siguientes categorías:
Pérdida / Costos:
Personas (desde lesión menor (primeros auxilios) hasta Lesión con
Tiempo Perdido (LTI).
Propiedad (desde daño menor a pérdida catastrófica)
Proceso (desde detención menor a paralización mayor permanente)
Ambiente (desde impacto no significativo a impacto significativo)
Causas Inmediatas / Síntomas: Son las circunstancias que se presentan antes del
contacto y que originaron directamente el accidente. Se observan fácilmente y se refieren a
condiciones o comportamientos inseguros, en otras palabras son los Actos y Condiciones
Sub-estándares. En el Anexo 1 se incluye una lista con las Causas Inmediatas.
Causas Básicas / Problemas Reales: Son los factores personales (el factor humano) y los
factores del trabajo (el factor del ambiente o entorno), que explica porque existen o se crean
condiciones o acciones sub-estándares. Son aquellos factores que contribuyen a la
existencia de causas inmediatas, también son conocidas como causas raíz o indirectas.
3.2 Hacer
Acciones Correctivas/Preventivas del método de Causa Raíz: Son las medidas
orientadas a evitar la repetición del incidente. Las medidas correctivas deben estar
enfocadas en la Falta de Control y las Causas Básica identificadas en el proceso de
investigación dado que estos son los elementos de entrada que dan origen a la pérdida.
La aplicación de la jerarquía de control se realiza desde arriba hacia abajo; mientras más
abajo es el paso por la jerarquía de control, mayor es la posibilidad de que el riesgo
permanezca y que se repita el incidente.
Jerarquía de Definición
Control
Eliminar La eliminación completa del riesgo.
Sustituir Reemplazar el material, equipo o proceso por uno de menor peligro.
Rediseñar Rediseñar el equipo o los procesos de trabajo.
Separar Aislar el peligro, poniendo guardas o barreras.
Administrar Proporcionar controles como capacitación, procedimientos, etc.
Equipo de Usar equipos de protección personal correctamente ajustados y/o
Protección equipos apropiados de control de contaminación cuando otros
personal controles no se puedan poner en práctica.
Eliminar el riesgo es más eficaz que proveer de equipos de protección personal. Por
ejemplo, instalar un sistema de eliminación de polvo para eliminar la exposición a sílice en
el lugar de trabajo en vez de suministrar respiradores y luego confiar que la gente los va a
usar correctamente.
Con la asesoría del Especialista HSEC de Ejecución de su área complete la Sección B del
formulario.
Buscar en la sección dos del formulario el código de campo que se debe llenar e escribir el
código en el campo según corresponda:
Definir acciones correctivas / preventivas. Las mismas acciones correctivas deben ser
registradas en 1SAP como aviso subsecuente según el proceso de Work Management
definido.
Una vez completado el formulario, genere un archivo PDF y adjunte el documento cuando
registro el evento en 1SAP.
1 Acción de terceros
2 Actuar sin autorización
3 Conducta / comportamiento inadecuado
4 Desviarse de los Métodos /normativas aceptadas
5 Intervenir equipos energizados y/o en movimientos
6 Mal manejo de materiales, equipos e insumos
7 No advertir /señalizar
8 No usar equipo de protección personal
9 Omitir o neutralizar dispositivos de protección
10 Presentarse en condiciones anormales
11 Uso de vestuario o elementos extraños
12 Uso inadecuado de datos /información
13 Uso inadecuado de herramientas y equipos de protección
CONDICIONES SUBESTANDAR
14 Almacenamiento defectuoso.
15 Área/ Recinto congestionado o restringido.
16 Equipo de protección fuera de especificación
17 Factores/ condiciones ambientales anormales (Exposiciones al ruido, radiación o
temperaturas extremas)
18 Falta de protecciones / defensas
19 Herramientas / materiales / equipos defectuoso o inapropiado
20 Identificación y señalización incorrectas.
21 Orden y aseo deficientes
22 Problemas en sistemas de energías
23 Protección y defensas bajo norma o especificación
24 Sistemas de información deficientes
25 Sobrecarga /saturación de sistemas /instalaciones / equipos
26 Superficie de trabajo dañada / inadecuada
27 Vehículo / equipo en mal estado
28 Iluminación inadecuada
29 Ventilación inadecuada
30 Peligro de explosión o incendio
A A Temores o fobias
B Desequilibrio emocional
C Enfermedad mental
D Nivel de inteligencia
CAPACIDAD MENTAL / E Inhabilidad para comprender
4
PSICOLÓGICA INADECUADA Discernimiento pobre; coordinación y aptitudes de aprendizaje
F
insuficiente.
G Tiempo de reacción lenta
H Aptitud mecánica escasa
I Fallas de memoria (olvidadizo)
A Sobrecarga emocional
B Fatiga por carga o velocidad de tarea mental
Demandas extremas de decisiones de juicio o de
C
concentración
Demanda rutinaria y monótona para una vigilancia sin
STRESS MENTAL O D
7 pormenores
PSICOLOGICO
E Actividad sin significancia o degradante
F Instrucciones confusas
G Demandas conflictivas
H Preocupaciones con problemas / Frustración
I Enfermedad menta