KLINIK

 _______________________  
(Alamat/Kontak)  ______________________________________________________________________  
 

SURAT  RUJUKAN  
Jakarta,  ______________________  
 
Kepada  
Yth.  ___________________________  
di  _____________________________  
 
Dengan  hormat,  bersama  ini  kami  mengirimkan  pasien  dengan  data-­‐data  sebagai  berikut  :  
 
Nama       :  ................................................................................................  (L/P)                  
Umur       :  .....................................................................................tahun  /  bulan                
Pekerjaan     :  .............................................................................................................  
Alamat       :  .............................................................................................................    
Asuransi  kesehatan     :  .............................................................................................................  
 
Riwayat  penyakit  
 
 
 
Pemeriksaan  fisik    
 
 
 
Pemeriksaan  penunjang  
 
 
Diagnosis  sementara  
 
 
Tatalaksana  yang  sudah  diberikan  
 
 
 
Untuk  itu  kami  mohon  bantuan  untuk  dapat  dilakukan  :  
 
 
Terima  kasih  atas  kerja  samanya.  
 
                Salam,  
         
 
              (  .................................................  )  
              SIP  :