‫) للستخدام الرسمي فقط(‬

‫بسم ال الرحمن الرحيم‬ ‫المملكة العربية السعودية‬

‫الموقع ‪/‬‬
‫وزارة الداخلية‬
‫ميكروفيش رقم ‪/‬‬
‫المديرية العامة للجوازات‬
‫إطار رقم ‪/‬‬
‫إدارة جوازات      ‬
‫عدد الصفحات للميكروجرافكس‬
‫) للستخدام الرسمي فقط (‬ ‫طلب تعديل المعلومات الخاصة بالوافدين المسجلين‬

‫رقم التسجيل ‪      :‬‬ ‫‪-1‬‬

‫تحقيق الشخصية‬

‫السم بالكامل‬
‫‪ 5‬السم الوسط )‪ / (2‬الجد‬ ‫‪ 4‬السم الوسط )‪ / (1‬البأ‬ ‫‪ 3‬اسم العائلة‬ ‫‪ 2‬السم الول‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫‪ 8‬الجنسية      ‬ ‫‪ 7‬تاريخ الميلد      ‬ ‫‪ 6‬دولة الميلد      ‬

‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬

‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫تع ـ ـ ـ ـ ـ ــديل المعلومات‬

‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬

‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬

‫السم الكامل للكفيل الفرد‬

‫‪ 17‬السم الوسط )‪ / (2‬الجد‬ ‫‪ 16‬السم الوسط )‪ / (1‬البأ‬ ‫‪ 15‬اسم العائلة‬ ‫‪ 14‬السم الول‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫‪ 19‬رقم التليفون      ‬ ‫‪ 18‬عنوان صاحب العمل      ‬
‫أقر بصفتي كفيل الشخص المذكور أن أكون مسـؤولل عــن كـل حـق أو إلـتزام يترتب ويثبـت عليـه ليأ شـخص أو جهـة خلل مـدة إقـامته شـريطة أن يكـون ذلـك‬
‫بموافقتنا الخطيـة المسـبقة عــن نشـوء الحـق أو اللـتزام ‪ ،‬تنفيـذال لمـر المقـام السـامي رقـم ‪ 12632‬بتاريــخ ‪18/7/1382‬ه ـ ‪ .‬وألـتزم بفصـل المـذكور فورال مـن‬
‫الكف ـ ـ ـ ــالة‬

‫خدمتي وتقديمه للترحيل عند طلب الدارة المختصة وأن أقوم عند مغادرته للبلد بإستلم تصريح إقامته والمحافظة عليه والبلغا عنـه إذا فقـد أو تلـف ‪ ،‬وإذا‬
‫كانت مغادرته نهائية ألتزم بتسليم بطاقة إقامته إلى إدارة الجوازات ‪.‬‬

‫ختم صاحب العمل‬ ‫توقيع صاحب العمل ____________________________________‬

‫توقيع الموظف المختص‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‬
‫__________________________________________________‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‬ ‫توقيع رئيس الشعبـة __________________________________________________‬