F 1 (Bulanan)

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT

KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2012
Puskesmas :
Kecamatan :
BULAN :
Fe 3 Ibu
Sasaran D/S Gizi Buruk ASI Eksklusif 6 bln Surveilans
Hamil
No Desa Gizi Keterangan
6 Bln Balita Ibu D Jumlah Dirawat Jumlah
% JML % % %
L P L P Hamil L P JML L P L P L P Sudah/Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Hegarsari 15 23 84 96 84 180 54.1 6 20.00 0 0 0 0 0.00 2 2 10.53 Sudah

2 Jatisari 26 28 121 204 210 414 139 9 22.50 0 0 0 0 0.00 1 2 5.56 Sudah
3 Talagasari 50 26 94 221 205 426 103 8 17.02 1 0 0 0 0.24 15 23 50.00 Sudah
4 Sirnagalih 37 32 156 226 223 449 88 10 9.01 0 0 0 0 0.00 22 14 52.17 Sudah
5 Jayagiri 36 32 183 356 324 680 87.6 22 22.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0.00 Sudah
6 Muaracikadu 32 37 147 296 283 579 131 7 11.86 0 1 0 0 0.23 3 4 10.14 Sudah
7 Girimukti 30 23 144 254 218 472 101 4 5.80 0 0 0 0 0.00 17 20 69.81 Sudah
8 Saganten 19 29 107 178 185 363 94.4 11 22.00 0 0 0 0 0.00 4 4 16.67 Sudah
9 Mekarlaksana 22 20 95 129 119 248 51.5 10 50.00 0 0 0 0 0.00 4 6 23.81 Sudah
10 Kertasari 16 15 92 159 152 311 143 7 17.50 0 0 0 0 0.00 14 22 116.13 Sudah
11 Kertamukti 12 15 52 77 87 164 88.2 2 10.53 0 0 0 0 0.00 5 6 40.74 Sudah
12
13
14
JUMLAH 295 280 585

Agustus ....... 2013

Mengetahui/Menyetujui: Tenaga Pelaksana Gizi Puskesmas DTP Sindangbarang
Kepala Puskesmas : DTP Sindangbarang

WIRNO SUSANTO, SKM, M.Si SUSSY IRAWATY

NIP. 197003121992031006 NIP. 198201122012122001
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI ENAM BULANAN DI KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2013 F-6
Puskesmas : Enam Bulanan
Kecamatan : Bulan : Februari / Agustus 20 ...............

Pemberian Vitamin A pada Bayi 6-11 Bulan Pemberian Vitamin A pada Anak 12-59 Bulan Konsumsi Garam Beryodium Pemberian ASI pada Bayi 0-6 Bulan (Orang)

Orang (Bayi) (%) Orang (Anak) (%) (Sampel) (Sampel) Hasil *) Orang (Bayi) (%)

Jumlah Bayi 6-11 Bulan

Jumlah Sampel Garam

Cakupan ASI Eksklusif

Bulan (L+P) Mendapat

Bulan (L+P) Mendapat

Bulan (L+P) Mendapat

Tidak Eksklusif (X)

BAIK, jika >24 sampel
(L+P) Mendapat Vit.A

Anak 12-59 Bulan

Anak 12-59 Bulan

TIDAK BAIK, jika ada

Alfa/Tidak Datang
mengandung yodium

mengandung yodium
Cakupan Anak 12-59
Desa/

Mendapat Vit. A

Mendapat Vit. A
Bayi 6-11 Bulan

Jumlah Anak 12-59

Bayi 6-11 Bulan

Cakupan Bayi 6-11

yang Mengandung
No
Kelurahan

Eksklusif (√)
Jumlah Sampel
yang Ada

yang Ada

<24 sampel

Jumlah (√)
Diperiksa
Vit.A (%)

Vit.A (%)

Yodium

(A)
Vit.A

(%)
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26 0 #DIV/0!

2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26 0 #DIV/0!

6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26 0 #DIV/0!

7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26 0 #DIV/0!

8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26 0 #DIV/0!

9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26 0 #DIV/0!

10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26 0 #DIV/0!

11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26 0 #DIV/0!

12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26 0 #DIV/0!

13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26 0 #DIV/0!

14 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26 0 #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 364 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Kolom 7 = 5 + 6 …………………, ................ 2013

Kolom 8 = 7 / (3+4) * 100% Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kolom 13 = 11 + 12 Kepala Puskesmas :................................. Puskesmas, ………………….
Kolom 14 = 13 / (9+10) * 100%
Kolom 25 = 19 + 20
Kolom 26 = 25 / (19 + 20 + 21 + 22) * 100%
* ) diisi salah satu di antara kolom 17 atau 18

............................................................... ...............................................................
NIP. NIP.
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BALITA (12-59 BULAN)
PUSKESMAS DTP SINDANGBARANG KECAMATAN SINDANGBARANG
BULAN FEBRUARI TAHUN 2015

JUMLAH BALITA 12 - 59 BULAN JUMLAH KAPSUL VIT. A DOSIS TINGGI (merah)

CAKUPAN (%)
NO Desa / Kelurahan Seluruhnya Yang Mendapat Vit. A KETERANGAN
Sisa yang Jumlah Yang
Diterima Sisa
Lalu Total Dipakai
Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 HEGARSARI 101 97 198 101 97 198 100.00 100.00 100.00 0 200 200 198 2

2 JATISARI 183 188 371 183 188 371 100.00 100.00 100.00 0 400 400 371 29

3 TALAGASARI 130 125 255 130 125 255 100.00 100.00 100.00 0 300 300 255 45

4 SIRNAGALIH 174 174 348 174 174 348 100.00 100.00 100.00 0 350 350 348 2

5 JAYAGIRI 87 82 169 87 82 169 100.00 100.00 100.00 0 200 200 169 31

6 MUARACIKADU 141 156 297 141 156 297 100.00 100.00 100.00 0 300 300 297 3

7 GIRIMUKTI 161 159 320 161 159 320 100.00 100.00 100.00 0 350 350 320 30

8 SAGANTEN 261 269 530 261 269 530 100.00 100.00 100.00 0 550 550 530 20

9 MEKARLAKSANA 159 126 285 159 126 285 100.00 100.00 100.00 0 300 300 285 15

10 KERTASARI 201 196 397 201 196 397 100.00 100.00 100.00 0 400 400 397 3

11 KERTAMUKTI 330 301 631 330 301 631 100.00 100.00 100.00 0 650 650 631 19
PUSKESMAS 1,928 1,873 3,801 1,928 1,873 3,801 100.00 100.00 100.00 4,000 4,000 3,801 199

Sindangbarang, Maret 2015

Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kepala Puskesmas DTP Sindangbarang Puskesmas DTP Sindangbarang

WIRNO SUSANTO, SKM, M.Si SUSSY IRAWATY

NIP. 197003121992031006 NIP. 198201122012122001
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI ENAM BULANAN DI KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2017 F-6
Puskesmas : DTP Sindangbarang Enam Bulanan
Kecamatan : Sindangbarang Bulan : Februari 2017

Pemberian Vitamin A pada Bayi 6-11 Bulan Pemberian Vitamin A pada Anak 12-59 Bulan Pemberian ASI pada Bayi 0-6 Bulan (Orang)

Orang (Bayi) (%) Orang (Anak) (%) Orang (Bayi) (%)

Jumlah Bayi 6-11 Bulan

Cakupan ASI Eksklusif

Bulan (L+P) Mendapat

Bulan (L+P) Mendapat

Bulan (L+P) Mendapat

Tidak Eksklusif (X)

(L+P) Mendapat Vit.A

Anak 12-59 Bulan

Anak 12-59 Bulan

Alfa/Tidak Datang
Cakupan Anak 12-59
Mendapat Vit. A

Mendapat Vit. A

Jumlah Anak 12-59

Bayi 6-11 Bulan

Bayi 6-11 Bulan

Cakupan Bayi 6-11

No Desa/ Kelurahan

Eksklusif (√)
yang Ada

yang Ada

Jumlah (√)
Vit.A (%)

Vit.A (%)

(A)
Vit.A

(%)
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 19 20 21 22 23 24 25 26

1 HEGARSARI 16 20 16 20 36 100 95 95 95 95 190 100 1 1 9 11 0 0 2 9.09

2 JATISARI 22 24 22 24 46 100 157 159 157 159 316 100 2 2 14 11 0 0 4 13.79
3 TALAGASARI 34 31 34 31 65 100 150 152 150 152 302 100 1 2 18 16 0 0 3 8.11
4 SIRNAGALIH 36 38 36 38 74 100 162 185 162 185 347 100 1 2 22 22 0 0 3 6.38
5 JAYAGIRI 42 35 42 35 77 100 310 310 310 310 620 100 1 2 18 24 0 0 3 6.67

6 MUARACIKADU 17 13 17 13 30 100 170 180 170 180 350 100 3 1 16 16 0 0 4 11.11

7 GIRIMUKTI 25 18 25 18 43 100 175 161 175 161 336 100 2 1 17 15 0 0 3 8.57

8 SAGANTEN 25 30 25 30 55 100 186 186 186 186 372 100 1 2 12 14 0 0 3 10.34

9 MEKARLAKSANA 20 22 20 22 42 100 100 106 100 106 206 100 1 1 13 17 0 0 2 6.25

10 KERTASARI 12 13 12 13 25 100 91 102 91 102 193 100 1 1 10 13 0 0 2 8.00

11 KERTAMUKTI 12 18 12 18 30 100 65 66 65 66 131 100 1 1 7 8 0 0 2 11.76

14 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

JUMLAH 261 262 261 262 523 100 1661 1702 1661 1702 3363 100 15 16 156 167 0 0 31 8.76

Kolom 7 = 5 + 6 Sindangbarang, September 2017

Kolom 8 = 7 / (3+4) * 100% Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kolom 13 = 11 + 12 Kepala Puskesmas DTP Sindangbarang Puskesmas DTP Sindangbarang
Kolom 14 = 13 / (9+10) * 100%
Kolom 25 = 19 + 20
Kolom 26 = 25 / (19 + 20 + 21 + 22) * 100%
* ) diisi salah satu di antara kolom 17 atau 18

WIRNO SUSANTO, SKM, M.Si SUSSY IRAWATY

NIP. 197003121992031006 NIP. 198201122012122001
 REKAPITULASI LAPORAN PENEMUAN KASUS GIZI DI KABUPATEN CIANJUR
(LAPORAN TINGKAT PUSKESMAS)
BULAN : Agustus

KECAMATAN: Sindangbarang

JUMLAH LAPORAN KASUS PENOLONG PERSALINAN KEPEMILIKAN JUMLAH PENEMUAN KASUS

NO DESA GB GB Ob- lain- BUKU Gizi Gizi GB GB Maras- Kwashi- Mar-
BGM 2T M K M-K dr. Um Bidan Paraji KMS
(BB/U) (BB/TB) Gyn nya KIA Normal Kurang (BB/U) (BB/TB) mus orkor Kwash
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Hegarsari 1 1 1 1 1 1
2 Jatisari 2 2 2 2 2 2
3 Kertasari 1 1 1 1 1 1
4 Talagasari 1 1 1 1 1
5 Sirnagalih 3 3 1 2 3 3 3
6 Muaracikadu 1 1 1 1 1 1
7
8
9
10
11
12
13
14

Jumlah

..............................., .............................................
Mengetahui/Menyetujui: Pelapor
Kepala Puskesmas....................................... Pelaksana Gizi Puskesmas ..........................................

............................................... ...............................................
NIP. NIP.