Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión resistente

James P Sheppard, Una Martin, Richard J McManus

INTRODUCCIÓN

La presión arterial alta (hipertensión) es uno de los factores de riesgo más importantes para las
enfermedades cardiovasculares, que es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo
el mundo.

Estudios recientes de países desarrollados sugieren que la prevalencia de hipertensión oscila entre
el 20% y el 30%, mientras que el 51% -80% reciben tratamiento, pero sólo el 27% -66% con control
adecuado de la presión arterial.

Un subconjunto de hipertensos no controlados que no responden al tratamiento se conocen como

hipertensos resistentes.

Este artículo describirá cómo se define la hipertensión resistente, su prevalencia y pronóstico, los
métodos para diagnosticarla eficazmente en la práctica rutinaria y las estrategias para manejar
eficazmente a los pacientes diagnosticados con la condición.

Definición de hipertensión resistente

La hipertensión resistente se define generalmente como presión arterial clínica no controlada (>
140/90 mm Hg) después del tratamiento con tres o más antihipertensivos.

En el Reino Unido, las directrices del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE)

Especifique que estos tres deben incluir dosis óptimas de un inhibidor de la ECA (o un bloqueador
de los receptores de angiotensina), un bloqueador de los canales de calcio y un diurético.

Sin embargo, hay algunas circunstancias que excluyen la hipertensión resistente, que debe ser
descartada antes de que se pueda hacer un diagnóstico formal.

La hipertensión denominada 'pseudorresistente' puede ser causada por la mala técnica de medición
de la presión arterial en la clínica, la no adherencia del paciente a la prescripción

Medicación, intolerancia del paciente a ciertos medicamentos antihipertensivos y hipertensión de

bata blanca (donde la presión arterial aparece alta en la clínica, pero se controla fuera de la oficina
en el hogar o en las mediciones ambulatorias).

Prevalencia y pronóstico

La mayoría de los estudios de prevalencia se han llevado a cabo en los Estados Unidos usando
registros médicos de rutina y en ese contexto se cree que la hipertensión resistente es relativamente
común, afectando entre el 9% y el 18% de los pacientes con hipertensión diagnosticada (tabla 1).
Sin embargo, la mayoría de estos estudios definieron la hipertensión resistente mediante lecturas
clínicas de la presión arterial por sí solas, por lo que estas estimaciones no dan cuenta de las
personas con hipertensión pseudoresistente como consecuencia del efecto de la capa blanca. De
hecho, un estudio de la Sierra et al, identificó una prevalencia de 12,2% en las lecturas clínicas
solamente, pero el 37,5% de estos pacientes presentaron hipertensión de bata blanca tras
someterse a un monitoreo ambulatorio de la presión arterial, reduciendo la prevalencia real al 7,6%.
Incluso esta estimación no cuenta para aquellos que no son adherentes a la terapia. Por lo tanto, es
probable que la verdadera prevalencia de la hipertensión resistente sea más baja de lo que se
informó anteriormente, pero debido a la naturaleza compleja del diagnóstico, es difícil establecer
estimaciones precisas.

Debido a la dificultad para diagnosticar con exactitud la hipertensión resistente verdadera, pocos
estudios han examinado su pronóstico verdadero: Daugherty et al examinaron el pronóstico de la
hipertensión resistente mientras que excluían a los pacientes considerados no adherentes a la
medicación debido a la falta de recolección de las recetas de la prescripción de la medicación. En
una población de 18036 pacientes, se encontró que aquellos con hipertensión resistente tenían un
47% mayor tasa de muerte y enfermedad cardiovascular (definida como mortalidad por todas las
causas y eventos cardiovasculares incidentes (MI no fatal, insuficiencia cardiaca congestiva,
apoplejía o riñón crónico (CKD))) en comparación con aquellos con hipertensión no resistente.

Otro estudio de Pierdomenico y cols. Examinó el pronóstico de la hipertensión resistente en 742

pacientes, excluyendo aquellos con hipertensión resistente a la capa blanca. Ellos demostraron un
aumento de la tasa de eventos de enfermedad cardiovascular de 2,9 veces (en comparación con los
individuos hipertensos controlados), pero este estudio fue incapaz de dar cuenta de los pacientes
que se pseudoresistant debido a la no adherencia. Si este estudio fuera capaz de identificar y dar
seguimiento a los pacientes con hipertensión verdaderamente resistente, es probable que el riesgo
cardiovascular asociado sea mayor que el observado anteriormente, ya que la hipertensión de la
bata blanca, en particular, tiende a sesgar las estimaciones hacia un menor riesgo asociado.

Exámenes y diagnóstico

Se requiere un examen clínico cuidadoso de los pacientes que presentan hipertensión resistente
aparente para evitar diagnósticos erróneos debidos a la hipertensión pseudoresistente (figura 1).
En primer lugar, la presión arterial de la clínica debe medirse cuidadosamente en un ambiente
templado y relajado, con el paciente sentado en silencio, con el brazo extendido y apoyado.

Cuando se eleva la presión arterial en estas condiciones, se debe tomar una segunda lectura (y
tercera si esta última lectura es sustancialmente diferente) y la medida más baja se registra como
el nivel clínico de presión arterial.

Cuando la presión arterial clínica sigue aumentando en la clínica, los pacientes deben ser remitidos
para monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas para descartar la presencia
de hipertensión resistente a la capa blanca. Los pacientes con una presión arterial ambulatoria
diurna> 135/85 mm Hg o un promedio de 24 horas de> 130/80 mm Hg deben considerarse no
controlados en la monitorización ambulatoria (es decir, no muestran un efecto de capa blanca).
La etapa final en el diagnóstico de la verdadera hipertensión resistente es confirmar si el paciente
está o no adherido a la medicación prescrita.

La falta de adhesión a la medicación es común entre los pacientes con hipertensión, con
estimaciones que van del 7% al 48%. Se cree que la no adherencia total o parcial representa entre
el 12% y el 66% de los pacientes con hipertensión aparentemente resistente. La detección de la falta
de adherencia puede ser desafiante y los métodos tradicionales, tales como el cuestionamiento
directo y el recuento de píldoras, son conocidos por proporcionar estimaciones poco fiables de la
verdadera adherencia a la medicación. El abordaje más comúnmente utilizado en la práctica clínica
de rutina es la observación directa de la dosis: la presión arterial se mide antes y después de que la
medicación se observa directamente tomada por un miembro del equipo de atención clínica en un
entorno clínico, idealmente usando monitorización ambulatoria de la presión arterial. Cuando la
presión arterial de un paciente cae por debajo de 140/90 mm Hg (clínica) después de la dosificación
observada directamente, se puede suponer que no hay adherencia a la medicación. Cuando la
presión arterial no cae bajo la dosis observada, un diagnóstico definitivo de hipertensión resistente
es probable pero no puede ser garantizado.

Por ejemplo, algunos pacientes determinados pueden esconder las píldoras que han tomado en su
boca y descartarlas una vez que han salido de la clínica. La medida "gold-standard" de la adherencia
a la medicación es tomar una muestra de orina después de que el paciente ha tomado sus
medicamentos y examinar la muestra de metabolitos de fármacos relevantes usando cromatografía
líquida de alta resolución-espectrometría de masas. Esta técnica ha sido desarrollada recientemente
en el Reino Unido y Alemania y ha demostrado ser eficaz para detectar con precisión la no
adherencia a tipos de fármacos específicos. Se utiliza cada vez más en la práctica clínica en el Reino
Unido, aunque su disponibilidad aún no está muy extendida.

Tratamiento

Antes de decidir sobre el tratamiento adecuado para la hipertensión resistente, es importante

examinar las posibles causas de la hipertensión resistente. La evidencia de la contribución de los
factores del estilo de vida, como el consumo excesivo de alcohol, la obesidad y el alto consumo de
sal hacia la manifestación de la hipertensión resistente es conflictiva, pero la mayoría de las guías
clínicas recomiendan que los pacientes se animen a comer una dieta rica en frutas y verduras y baja
en grasas saturadas , Hacer ejercicio regularmente y perder peso, reducir su consumo de alcohol y
sodio y dejar de fumar. También debe interrumpirse el consumo de cualquier sustancia exógena
que pueda contribuir a la hipertensión resistente, como regaliz, antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) o fármacos recreativos (por ejemplo, esteroides, cocaína, yohimbina). Otras causas
secundarias de aparente hipertensión resistente pueden incluir enfermedad renal crónica,
hiperaldosteronismo, apnea obstructiva del sueño, estenosis de la arteria renal y daño a órganos
diana y deben ser excluidos.

Intervención farmacológica

El tratamiento de la hipertensión resistente se centra en la adición de terapia de cuarta línea donde

la presión arterial no se controla mediante el tratamiento con tres fármacos, descritos por NICE
como A + C + D: es decir, un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de la angiotensina II
), Un antagonista del canal de calcio (C) y un diurético tiazídico o tiazídico (D) (figura 2). Hasta la
reciente publicación del estudio PATHWAY-2, la elección del agente de cuarta línea fue empírica, lo
que refleja la ausencia de ensayos controlados aleatorios que comparen diferentes opciones.
Aunque las causas de la hipertensión resistente son mal entendidas, una hipótesis es que es causada
por la retención inapropiada de sodio en los riñones.

Por esta razón, las guías de NICE en el Reino Unido recomiendan el tratamiento con espironolactona
como agente de cuarta línea en pacientes con potasio <4,5 mmol / L que probablemente
responderán a un bloqueador de los receptores de mineralocorticoides (figura 2). Para los pacientes
con potasio> 4,5 mmol / L se recomienda duplicar el diurético existente (tiazida o tiazida). El cambio
a un diurético de bucle tal como furosemida o bumetanida puede ser útil si no se logra el control
(figura 2).

El estudio PATHWAY-230 se llevó a cabo para determinar si la espironolactona era el agente añadido
más efectivo para la hipertensión resistente, determinar si la renina plasmática podría predecir el
tratamiento más efectivo para pacientes individuales y si la espironolactona sería más eficaz en
pacientes con renina baja como marcador De retención de sodio.

Este ensayo doble ciego controlado con placebo comparó la espironolactona con dos tratamientos
alternativos de cuarta línea dirigidos a diferentes mecanismos patogénicos: doxazosina, un
bloqueador de adrenorreceptor α1 que reduce la resistencia periférica y el bloqueador de β1-
adrenoceptor bisoprolol, que inhibe la liberación de renina y reduce salida cardíaca. Una fuerza
particular del ensayo fue el uso de monitoreo en el hogar para excluir la hipertensión de bata blanca
y la terapia directamente observada para excluir a los pacientes que no tomaban su medicación de
fondo.

Los pacientes de 18 a 79 años con PA sistólica asentada ≥140 mmHg (≥135 mmHg para la diabetes)
respaldados con lecturas domiciliarias de ≥135 mmHg a pesar del tratamiento durante al menos 3
meses con dosis máximas toleradas de tres fármacos se hicieron girar a través de 12 (25-50 mg, 285
pacientes), bisoprolol (5-10 mg, 285 pacientes), liberación modificada de doxazosina (4-8 mg, 282
pacientes) y placebo (274 pacientes) en un Aleatorizado. La dosis se duplicó después de 6 semanas
de cada ciclo y el resultado primario fue la reducción de la presión arterial en el hogar con
espironolactona en comparación con el placebo y luego se compararon con los otros dos agentes.
La reducción media de la PA sistólica domiciliaria por espironolactona fue superior al placebo (-8,70
mmHg (95% CI -9,72 a -7,69), p <0,0001), superior a la media de los otros dos tratamientos activos
(doxazosina y bisoprolol; 4,26 (-5,13 a -3,38), p <0,001) y superior en comparación con los
tratamientos individuales; Frente a doxazosina (-4,03 (-5,04 a -3,02), p <0,001 y frente a bisoprolol
(-4,48 (5,50 a -3,46) p <0001) .El espironolactona fue el agente reductor de la presión arterial más
eficaz a lo largo de la distribución del plasma basal Renina, pero fue particularmente eficaz en
pacientes con niveles bajos de renina.Reducciones en la tasa de filtración glomerular estimada
(eGFR) se registraron con todos los tratamientos más probable reflejar una reducción de la presión
de perfusión renal con la presión arterial bajando.Por lo tanto, es importante controlar los
electrolitos Y la función renal en las semanas después del inicio del tratamiento con
espironolactona, después de la escalada del fármaco y periódicamente después.
Pacientes con eGFR <45 ml / min fueron excluidos de PATHWAY-2 por lo que no hay datos sobre si
es seguro usar espironolactona en pacientes con hipertensión resistente y CKD 3b o peor. Del mismo
modo, el estudio incluyó predominantemente blanco caucásicos por lo que no está claro si los
resultados son transferibles a otros grupos étnicos.

por lo tanto CAMINO-2 ha establecido una jerarquía clara para el tratamiento farmacológico de la
hipertensión resistente en el que la espironolactona es el agente cuarta línea más eficaz, además de
A + C + D, siempre que el nivel de potasio no es> 4,5 mmol / L en cuyo caso Se recomienda la
intensificación de la terapia diurética existente. El bisoprolol y la doxazosina son alternativas menos
eficaces para los intolerantes a la espironolactona.

La espironolactona aumentó sustancialmente las posibilidades de lograr el control de la presión

arterial en relación con los otros dos agentes, con casi el 60% alcanzando el control de la PA en los
3 meses posteriores al inicio del tratamiento.

Se observó una respuesta significativa a la dosis con espironolactona, lo que sugiere que dosis
mayores que 50 mg podrían ser aún más eficaces.

Para aquellos pacientes que son intolerantes a la espironolactona, las opciones de tratamiento
basadas en la evidencia son más limitadas, pero se pueden probar otros diuréticos ahorradores de
potasio (siempre que el potasio sea <4,5 mmol / L) incluyendo Amilorida o Eplerenona; Este último
actúa de forma similar a la espironolactona pero tiene menos efectos secundarios metabólicos. El
impacto de amiloride sobre la presión arterial en pacientes con presión arterial no controlada y una
indicación para el tratamiento diurético se examinó en el reciente ensayo PATHWAY-3.

El estudio incluyó a 440 pacientes a amilorida (10-20 mg) solo, hidroclorotiazida (25-50 mg) solo, o
la amilorida combinación (5-10 mg) + hidroclorotiazida (12,5-25 mg) y siguió a los pacientes durante
24 semanas . El ensayo observó reducciones significativas en la presión arterial sistólica domiciliaria
en todos los grupos de tratamiento, con las mayores reducciones observadas en el brazo de terapia
de combinación del ensayo (3,4 mm Hg reducción de la presión arterial inferior a la hidroclorotiazida
sola, p = 0,007). Los hallazgos de PATHWAY-3 aún no se han publicado en su totalidad, pero se prevé
que los hallazgos de este ensayo serán más ampliamente adoptados en la práctica clínica de rutina
en los próximos años. Si un paciente desarrolla hiperpotasemia o deterioro de la función renal en
diuréticos ahorradores de potasio, debe detenerse y tratamientos alternativos incluyen el uso de
betabloqueantes, alfa-bloqueantes o agentes de acción central como la moxonidina.

Cuando la intolerancia a los fármacos es un problema, un estudio reciente de Antoniou et al

demostró una presión arterial significativamente menor a los 12 meses de seguimiento (en 17 ± 5/9
± 3 mm Hg) en pacientes con múltiples intolerancias a los fármacos antihipertensivos mediante el
uso secuencial Combinaciones de dosis máximas toleradas o dosis fraccionadas de comprimidos,
formulaciones líquidas, preparaciones transdérmicas y medicación en tabletas fuera de etiqueta
(figura 2).
Se trata de un ensayo pequeño (55 pacientes), no aleatorizado y aunque prometedor, no debe
considerarse una prueba definitiva. De hecho, la mayoría de los enfoques de tratamiento alternativo
en la hipertensión resistente tienen una base de evidencia mucho más débil para apoyar su uso en
la práctica clínica y, por lo tanto, deben utilizarse con precaución, sólo se intenta después de agotar
todas las otras opciones.

Debido a la disponibilidad de recursos, se anticipa que estos enfoques alternativos al tratamiento

serían mejor administrados en el contexto de las clínicas especializadas en hipertensión, en lugar de
la Atención Primaria de rutina. El tratamiento médico de la hipertensión resistente es a menudo
complejo, con varios cambios en la terapia y dosis de fármacos, un control cuidadoso de la función
renal y electrolitos, la evaluación de los efectos adversos y las intolerancias y las visitas frecuentes
a la clínica.

Lograr un mejor control de la presión arterial en estos pacientes es un reto y se logra mejor con una
estrecha relación entre médicos y especialistas en enfermería en hipertensión, los farmacéuticos y
los pacientes individuales con hipertensión resistente.

Terapias de intervención

Denervación renal

La activación simpática renal aumenta la resistencia vascular renal, reduce el flujo sanguíneo renal,
causa la liberación de renina y aumenta la reabsorción de sodio, todo lo cual potencialmente
aumentará la presión arterial.

El aumento de la salida simpática ha sido implicado en la hipertensión resistente y la denervación

renal se ha propuesto como un método eficaz de interrumpir el suministro simpático al riñón, lo que
resulta en la reducción de la presión arterial. La desnervación enalénica implica la disrupción de los
nervios simpáticos renales a lo largo de la arteria renal mediante catéteres de radioablación
insertados a través de la arteria femoral.

Los primeros resultados de los estudios con denervación para tratar a pacientes con hipertensión
resistente fueron alentadores (tabla 2). En el ensayo Symplicity HTN-1, los pacientes que recibieron
un número medio de fármacos antihipertensivos con hipertensión no controlada fueron sometidos
a denervación renal basada en catéter.

Se notificó una reducción significativa de las presiones arteriales sistólica y diastólica de 14 y 10 mm

Hg, respectivamente (p <0,026), a las 4 semanas. Se observaron reducciones aún mayores a los 12
meses (27/17 mm Hg (p <0.026)) y 36 meses (33/19 mm Hg (p <0.01)), pero los datos a largo plazo
sólo estaban disponibles para 24 pacientes.

Esto fue seguido por el experimento HTN-2 de Simplicity, 106 pacientes fueron aleatorizados para
tener denervación renal o cuidado habitual (control). Después de 6 meses de tratamiento, la presión
arterial sistólica y diastólica se redujo en 32/12 mm Hg (p <0,0001), la presión arterial en casa en
20/12 mm Hg (p <0,001) y la presión arterial ambulatoria en 11/7 mm Hg (P <0,007) en el grupo de
denervación renal, pero sólo en 20 pacientes.
.

Estos resultados prometedores fueron seguidos por el primer ensayo en el que los pacientes
estaban cegados a la asignación del tratamiento (sometidos a un procedimiento simulado): el
ensayo HTN-3 de Symplicity (tabla 2). Un total de 535 pacientes con hipertensión resistente severa
fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 2: 1 para someterse a la denervación renal
o un procedimiento simulado. El estudio no logró alcanzar sus objetivos primarios y secundarios de
eficacia. La reducción media de la presión arterial en la consulta fue de 14,1 mm Hg con denervación
y 11,7 mm Hg con placebo a los 6 meses y fue altamente significativa para ambos grupos en
comparación con los grupos basales (p <0,001) pero no entre grupos (2,4 mm Hg, p = 0,26) . De
manera similar, la diferencia de presión arterial sistólica media en la presión arterial ambulatoria de
24 horas a los 6 meses fue de sólo 2,0 mm Hg y de nuevo no significativa (p = 0,98). La seguridad del
procedimiento se confirmó con mínimas complicaciones de procedimiento y preservación de la
función renal, pero muchos centros suspendieron su uso cuando se liberaron los resultados.

El autor principal de Symplicity HTN-2 ha argumentado posteriormente que el grado de

desnervación en Symplicity HTN-3 puede haber sido insatisfactorio en algunos pacientes,
contribuyendo con el resultado negativo. Los factores que causaron variación en la efectividad
pueden haber incluido la inexperiencia del operador (muchos no tenían experiencia previa de la
técnica) y la falta de ablación de la arteria renal distal y la circunferencia completa de ambas arterias
renales. En consonancia con esto, el número de ablaciones por paciente se relacionó
significativamente con el grado de reducción de la presión arterial. Otra crítica de Symplicity HTN-3
fue la evaluación de la adherencia al tratamiento antihipertensivo antes de la inscripción y durante
el curso del estudio. Aunque se pidió a los pacientes que mantuvieran un diario de medicación, la
adherencia a la medicación nunca fue formalmente probada por dosificación directamente
observada o por el análisis de fármacos antihipertensivos en orina, como es común en la práctica
clínica rutinaria. Aunque un análisis post hoc eliminando aquellos con cambios en la medicación no
afectó el resultado primario o los resultados secundarios preespecificados, una disminución
sustancial de la presión sanguínea en el grupo simulado podría sugerir un cambio en el
comportamiento del paciente a pesar de la auto- En la medicación antihipertensiva prescrita
durante el curso de la participación en el ensayo. Si se va a adoptar la denervación renal como un
procedimiento clínico de rutina, la capacidad de identificar y orientar a los pacientes que son más
propensos a responder a la denervación sería una gran ventaja. Los resultados de Symplicity HTN-3
han indicado ciertas características relacionadas con el paciente que pueden predecir una respuesta
favorable al procedimiento, como una presión arterial sistólica alta (≥180 mm Hg), edad <65 años y
eGFR ≥60 mL / min / 1.73 M2.

Sin embargo, hasta que se lleven a cabo otros estudios prospectivos, aleatorizados y robustos que
tengan en cuenta estos factores y que demuestren un beneficio claro, no se puede recomendar un
procedimiento de este tipo para la práctica clínica habitual.

Estimulación del barorreceptor carotídeo

Los cambios compensatorios en la función del sistema nervioso simpático son un componente
importante de la hipertensión primaria. Disminución parasimpática y aumento del tono simpático
aumentan la resistencia vascular periférica, reducen el flujo sanguíneo renal y aumentan la
retención de sodio. Se ha desarrollado un dispositivo quirúrgicamente implantable para el
tratamiento de la hipertensión resistente (el Sistema Rheos) para administrar la terapia de
activación de los barorreceptores (BAT) mediante la estimulación eléctrica de los barorreceptores
carotídeos.

La teoría es que la estimulación de los barorreceptores carotídeos modulará el equilibrio

simpatovagal que es comúnmente trastornado en pacientes con hipertensión resistente. El Ensayo
Pivotal de Rheos fue un ensayo controlado aleatorizado doble ciego que evaluó los efectos de las
MTD durante 12 meses en 322 pacientes con hipertensión resistente. Todos los sujetos elegibles
fueron implantados con el sistema de Rheos que consiste en un generador de impulsos y cables que
son tunelizados subcutáneamente a cada seno carotídeo. Una vez que el dispositivo se activó un
mes más tarde, 265 pacientes fueron asignados al azar en una proporción de 2: 1 para recibir
inmediatamente las BAT (grupo A) o después de un aplazamiento de 6 meses (grupo B). El ensayo
fue diseñado para demostrar la eficacia y la seguridad del dispositivo Rheos a través de cinco puntos
finales co-primarios preespecificados para eficacia y seguridad (eficacia aguda, eficacia sostenida,
seguridad del procedimiento, seguridad de BAT y seguridad del dispositivo). El ensayo no cumplió
con la seguridad del procedimiento y los puntos finales de eficacia a corto plazo. El análisis del
respondedor a los 6 meses produjo 54% de los respondedores en el grupo A (dispositivo en) y 46%
de los que respondieron en el grupo B (dispositivo desactivado) que no representaron una diferencia
significativa.

La seguridad procedimental relacionada con la colocación del plomo carotídeo e implicó una lesión
transitoria (4,4%) o permanente (4,8%) que ocurrió en el momento del implante. Sin embargo, se
observaron reducciones medias de la presión arterial sistólica de hasta 35 mm Hg a los 12 meses en
todos los pacientes que participaron en el ensayo. Además, más del 50% de los pacientes fueron
capaces de lograr una presión arterial sistólica ≤140 mm Hg.

Estas reducciones son comparables a los resultados del estudio de factibilidad de terapia basada en
dispositivos en el que la presión arterial sistólica se redujo de 180 mm Hg por 30 mm Hg después de
12 meses de MTD en 26 sujetos.45 Además, De seguimiento de los Rheos Pivotal

El ensayo sugirió que hasta el 76% de los 322 pacientes iniciales calificados como respondedores
clínicamente significativos con una reducción de la presión arterial media de 35/16 mm Hg.46 El uso
de medicamentos se redujo al final de la fase aleatoria y se mantuvo inferior durante el seguimiento,
Período de entre 22 y 53 meses; 55% alcanzaron la presión arterial objetivo. Estas observaciones a
largo plazo han involucrado un número limitado de pacientes y se necesitan más datos sobre un
mayor número de pacientes para confirmar la eficacia y la seguridad de la estimulación
barorreceptora carotídea. Incluso si el procedimiento ha demostrado ser eficaz, no es sin
limitaciones, incluyendo la necesidad de cirugía (con anestesia general) y complicaciones de
procedimiento.

Anastomosis arteriovenosa central

Una forma novedosa de tratar la hipertensión resistente es añadir un compartimento de baja
resistencia al árbol arterial mediante la creación de una anastomosis arteriovenosa central entre la
vena ilíaca distal y la arteria con un dispositivo de acoplamiento arteriovenoso, el acoplador ROX. El
estudio ROX CONTROL HTN fue uno de los primeros ensayos aleatorios de este procedimiento, que
incluyó a 83 pacientes con hipertensión resistente a tratamiento farmacológico continuo,
colocación del acoplador arteriovenoso (n = 44) o atención habitual (n = 39). Después de 6 meses
de seguimiento, se observaron reducciones significativas en la presión arterial sistólica en los
pacientes del grupo de acoplamiento arteriovenoso (reducción media 26,9 mm Hg (SD 23,9) p
<0,0001) mm Hg pero no en el grupo control.

De manera similar, las medias de las lecturas sistólicas ambulatorias de 24 horas se redujeron en el
grupo de intervención (13,5 mm Hg (SD 18,8) p <0,0001) pero no en los controles.

Las reducciones de la presión diastólica también fueron más pronunciadas en el grupo de copulación
arteriovenosa que en el grupo control. Las tasas de complicación fueron altas, sin embargo, 12 de
los 42 desarrollaron estenosis venosa tardía ipsilateral que requirió intervención con venoplastia o
stent en todos los pacientes afectados.

Estos resultados preliminares son de interés pero limitados debido a la ausencia de un grupo de
control simulado y la evaluación formal de la adherencia. La tasa de complicaciones también es
motivo de preocupación. Otros estudios aclararán si el acoplador ROX es una opción realista para
pacientes con hipertensión resistente.

CONCLUSIÓN

Se cree que la hipertensión resistente afecta hasta uno de cada seis pacientes con hipertensión
tratada. El diagnóstico es complejo y requiere una medición cuidadosa de la presión arterial y de las
investigaciones para excluir la hipertensión de la bata blanca y la no adherencia del paciente a la
terapia. Nuevas pruebas apoyan el uso de espironolactona como el tratamiento de primera elección
en pacientes con hipertensión resistente que ya están en tres agentes (incluyendo un diurético).

En los pacientes que permanecen incontrolados en el tratamiento óptimo, hay una serie de opciones
alternativas de tratamiento y procedimientos quirúrgicos que pueden

Incluyendo la prescripción de diuréticos de bucle o agentes de acción central, formulaciones de

fármacos alternativos (forma líquida o preparaciones transdérmicas) que permiten prescribir dosis
inferiores a lo normal, desnervación renal, estimulación de barorreceptores carotídeos y
anastomosis arteriovenosa central.

Sin embargo, la evidencia que apoya cada una de ellas es limitada y en algunos casos, se requieren
ensayos controlados aleatorios y por lo tanto más prospectivos antes de que cualquiera pueda ser
adoptado en la práctica clínica rutinaria.

Puntos clave
 ►► Se debe sospechar que los pacientes con presión arterial no controlada en tres o más
medicamentos tienen hipertensión resistente.
►► En pacientes con sospecha de hipertensión resistente, es importante excluir la hipertensión
de bata blanca y los pacientes que no son adherentes al tratamiento.
►► La espironolactona es el tratamiento más eficaz para disminuir la presión arterial en
pacientes con hipertensión resistente que ya están en tres agentes (incluyendo un diurético).
►► Los beneficios de la denervación renal, la estimulación del barorreceptor carotídeo y la
anastomosis arteriovenosa central siguen siendo inconclusos y estos procedimientos no deben
ser adoptados en la práctica clínica habitual.
.
Figura 1 Etapas del diagnóstico de hipertensión resistente. Clínica medida de la presión arterial
protocolo tomado de NICE directrices para el tratamiento de la hipertensión arterial.6 BP, la presión
arterial.
Figura 2 Opciones para el tratamiento farmacológico de la hipertensión resistente. Este algoritmo
es empírico y representa posibles opciones de tratamiento a considerar, en lugar de
recomendaciones definitivas basadas en la evidencia. Los cambios en la terapia con fármacos y las
dosis deben realizarse con un control cuidadoso de la función renal y electrolitos, la evaluación de
los efectos adversos y las intolerancias a través de visitas frecuentes a la clínica. A + C + D se refiere
al algoritmo de tratamiento NICE (Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención) de la
titulación escalonada de la terapia con fármacos: paso 1: inhibidor de la ECA o bloqueador del
receptor de la angiotensina II (A); Etapa 2: un antagonista del canal de calcio (C); Etapa 3: un
diurético tiazídico o tiazídico (D). Todas las terapias sugeridas se administran con dosis iniciales que
pueden ser aumentadas antes de cambiar el tipo de fármaco.