BOPGI2018 Lampiran 1

Formulir Pendaftaran

Nama Lengkap :________________________________________________

Jenis Kelamin :L/P
Status : Menikah / Belum Menikah
Tempat Lahir : ________________________________________________
Tanggal Lahir : ___/______________/_____
Alamat (sesuai KTP) : ________________________________________________
________________________________________________
Alamat Saat ini : ________________________________________________
________________________________________________
No Telp/ HandPhone : ________________________________________________
Email : ________________________________________________
Facebook : ________________________________________________
Instagram : ________________________________________________
Asal Sinode Gereja : ________________________________________________
________________________________________________
Pendidikan : S1 (non teologi) atau S2 (non teologi)
Nama Universtias : ________________________________________________
Alamat Universtias : ________________________________________________
Akreditas Kampus :A /B/ C
Fakultas : ________________________________________________
S1 (diisi oleh yang studi S1): Semester 3 / Semester 4 / Semester 5 / Semester 6
S2 (diisi oleh yang studi S2): Semester 2 / Semester 3

Bersedia membuat & mengirimkan surat pernyataan bahwa saya tidak sedang menerima
beasiswa dari tempat/sumber lain : Ya / Tidak

Bersedia membuat & mengirimkan tulisan / Esai sebelum tanggal 28 Februari 2018 : Ya /
Tidak

Terima Kasih telah mengisi formulir ini dengan seksama.

Formulir yang telah diisi dapat dikirim selambat-lambatnya tanggal 28 Februari

2018 kepada Tim Seleksi Beasiswa Oikoumene PGI Tahun 2018 dengan alamat:
GRHA OIKOUMENE - KANTOR PERSEKUTUAN GEREJA-GEREJA DI
INDONESIA (PGI). Jl. Salemba Raya No. 10 Jakarta Pusat – 10430 Telp: (021)-
3150 451, (021)-315 0455, (021)-390 8119