TEMA 3 PIELONEFRITIS, INFECCIONES POR ANAEROBIOS Y TUBERCULOSIS

 PIELONEFRITIS:
Es una infección urinaria del parénquima y pelvis renal.
Hay varios tipos: {E. coli más frecuente. también proteus y
enterococo}
 Aguda no complicada: Mujeres jóvenes con actividad
sexual. Suele ser una infección por vías ascendentes
y se tratan de forma ambulatoria.
 Aguda complicada: Progresión hacia pielonefritis
xantogranulomatosa, absceso renal, perirrenal o necrosis de papila. Proceso infeccioso inflamatorio
por persistencia de la causa. Es una pielonefritis aguda, pero hay algo que impide el drenaje adecuado de
la orina localizado en el túbulo renal. El absceso perirrenal se localiza entre la cápsula renal y la fascia
de esclerótica, y el pararrenal está por fuera de esta fascia; finalmente, el renal está dentro del parénquima
renal.
 Crónica: Infecciones del tracto urinario (ITU) recurrentes asociadas a litiasis, reflujo vesicoureteral
(más frecuente) o diabetes que provoca enfermedad tubulointersticial crónica.
 Focal: Inflamación circunscrita a un lugar del riñón. Puede ser el estadio previo a un absceso. En
general se resuelve sin más.
 Factores de riesgo:
- Número de relaciones sexuales en el último mes.
- Nueva pareja sexual.
- Uso reciente de espermicida: Por los cambios en el pH vaginal.
- Diabetes.
- Reflujo vesicoureteral.
- Litiasis.
- Incontinencia de esfuerzo: Ya que está asociada a un prolapso de vejiga o cistocele, favoreciendo
las infecciones urinarias debido a un inadecuado vaciamiento.
- Anomalías anatómicas.
 Clínica: Suelen ser chicas jóvenes. A veces hay síndrome miccional previo.
- Fiebre (38º o más), malestar general, escalofríos.
- Dolor lumbar y en zona costovertebral: Con puño-percusión positiva. Constante.
- Náuseas y vómitos.
- Molestias miccionales ocasionales: Que pueden aparecer previamente o de forma concomitante.
 Diagnóstico: En realidad el diagnóstico es clínico, con dolor renal y urocultivo positivo. La ecografía
sirve para descartar que el riñón no esté dilatado y no se trate de cólico nefrítico complicado.
- Sedimento de orina: Hematuria, piuria, disuria, bacteriuria y nitritos positivos.

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 - Recoger urocultivo: Para determinar el tratamiento específico, debido a que al inicio siempre
ponemos un tratamiento empírico.
- Hemograma: Leucocitosis con desviación izquierda.
- Ecografía: Descarta obstrucción o litiasis. Suele ser difícil diferenciar el cólico renal con fiebre de
la pielonefritis. Por ello se recurre a esta prueba, porque en la pielonefritis no existe alteración en la
vía urinaria ni dilatación y el tratamiento sería sólo de antibióticos; frente a ello, en el cólico además
de que el dolor es diferente, hay litiasis responsable y orina atascada por dilatación, por lo que hay que
drenarla mediante catéter uretral para sobrepasar el obstáculo y drenar la orina atascada.
- Rx simple del aparato urinario: El 80% son visibles.
- TAC.
- Hemocultivo: Durante picos febriles.
 Diferenciar cólico nefrítico complicado de una pielonefritis.
- Cólico nefrítico complicado: Se asocia con frecuencia a fiebre, y este se produce provocando un
dolor por la dilatación del uréter, que es el que provoca ese dolor cólico tan intenso. Si la vía urinaria
está obstruida y la orina no puede drenar hacia la vejiga, se infecta y se produce pus, de manera que
estaremos ante un cólico complicado.
- Pielonefritis: La clínica puede ser muy parecida, el dolor suele ser intenso, mantenido constante
que no se irradia al uréter, sino que es localizado en la fosa renal donde se encuentre el problema.
Normalmente unos días antes la paciente refiere dolor al orinar, con sintomatología previa de vía
urinaria, acompañado por vómitos y fiebres bastante altas, de más de 39º.
 Tratamiento: Habitualmente el tratamiento se basa en amoxicilina-clavulánico oral durante 8-10 días
ambulatorio. El tratamiento empírico hospitalario se hará a base de sospechas:
 Pseudomonas en diabéticos y pacientes de UCI.
 Proteus en litiasis infectiva, sondas, catéteres…
 Ampicilina, cefalosporinas de segunda o tercera generación parenteral.
 Aminoglucósidos parenteral o asociado a betalactámicos.

Cuando se conozca el antibiograma, se sustituirá el tratamiento empírico por el específico.

- Pielonefritis aguda no complicada:
 Observación en urgencias 6-12 horas y alta.
 Tratamiento empírico oral: Hasta resultado de urocultivo y antibiograma, con betalactámicos
o quinolonas 15 días con control analítico en 72 horas.
- Pielonefritis aguda complicada o con grave afectación general:
 Ingreso hospitalario con tratamiento intravenoso.
 Cefotaxima (enterococo) + Gentamicina, imipenem, Meropenem, Piperacilina-
tazobactam: Hasta antibiograma, con paso posterior a vía oral 15 días más.

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  INFECCIONES FORMADORAS DE GAS:
Estas patologías se sospechan en pacientes con pielonefritis aguda que no mejoran a los 5 días de
tratamiento antibiótico adecuado, y debe pedirse TAC como método diagnóstico de elección. Son
fundamentalmente tres patologías:
1. Pielonefritis enfisematosa: Infección necrotizante caracterizada por burbujas de gas en el
parénquima. Es una situación grave, con tendencia al shock séptico, incluso puede llegar a la muerte.
2. Absceso renal: Son cavidades renales rellenas de gas y pus, habitualmente en diabéticos con
infección urinaria. Son pacientes hemodinámicamente estables, con dolor abdominal o
costovertebral y fiebre.
3. Absceso perinefrítico: Misma situación que el anterior, pero con presencia de gas y pus además,
entre la cápsula renal y la fascia de Gerota.
 Patogenia: Es una infección que alcanza el parénquima renal, vía ascendente, salvo pacientes que estén
muy comprometidos desde un punto de vista inmunológico que será vía hematógena (VIH…). Suelen ser
infecciones polimicrobianas (E. coli, S. aureus, Proteus, Pseudomona…).
 Factores de riesgo: Diabetes, ADVP, VIH+, litiasis, inmunosupresión.
 Diagnóstico: Clínica, hemograma, sedimento de orina, urocultivo y hemocultivo, Rx simple, ecografía,
TAC. El TAC es el método de elección, permite definir mejor todo el alcance del daño a nivel de
parénquima, de si existe un absceso a nivel renal, perirrenal o pararrenal, donde la ecografía pierde precisión.
 Tratamiento:
- Pielonefritis enfisematosa: Carbapenems o monobactam + cirugía o manipulación percutánea
urgente para drenaje. Puede precisar nefrectomía.
- Absceso renal/perirrenal:
 Si <5cm: Antibioterapia y si no hay mejoría, derivación percutánea o cirugía abierta.
 Si >5cm: Antibioterapia con drenaje quirúrgico abierto.

 ABSCESO PROSTÁTICO:
Es un absceso que se localiza en la periferia de la próstata.
 Factores predisponentes: Diabetes, obstrucción infravesical, instrumentación.
 Etiología: E. coli, Pseudomona, Enterococo.
 Clínica: Polaquiuria, disuria, urgencia, RAO, fiebre, malestar general, shock séptico.
 Diagnóstico: Tacto rectal, eco endorrectal, TAC, urocultivo (no siempre positivo).
 Tratamiento: Punción-aspiración mediante eco endorrectal, realización de RTU de próstata o drenaje
quirúrgico abierto acompañado de antibioterapia.

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  TUBERCULOSIS GENITOURINARIA:
Es una patología poco frecuente, ocasionada habitualmente por Mycobacterium tuberculosis. Predomina en
varones por debajo de los 50 años. Se asocia a SIDA, pacientes con diálisis y trasplantados renales. El aparato
genitourinario es el lugar más frecuente de afectación tras el pulmón.
 Patogenia: Es una patología que provoca un proceso inflamatorio muy labrado en el riñón, poco a
poco, pero que cada vez va a más y finalmente provoca múltiples estenosis en varios sitios del riñón, en la
pelvis, en los uréteres… siendo muy características las lesiones. Se diagnostica muchas veces por las
imágenes obtenidas por urografía o uro-TAC. En muchas ocasiones el paciente acude sin síntomas y lo
que tiene es un riñón mastic: en estos casos lo que se hace es una nefrectomía (quitar el riñón). Luego es
importante el diagnóstico, porque en fase precoz si se pone tratamiento puede parar la evolución.
- Tras la inhalación del bacilo existe diseminación hematógena (primoinfección): Con siembra
en ambos riñones en el 90% de los casos, aunque la clínica suele ser unilateral.
- Periodo de latencia entre la siembra y la clínica: Oscila entre los 10 y los 40 años, por eso el
diagnóstico es difícil.
- Se inicia con la aparición de granulomas microscópicos: Con afectación distal que lesiona la
papila renal hasta dar lugar a papilitis necrotizante. La papila de los cálices del riñón se necrosa y
cae por la vía urinaria. Se produce una atrofia renal, que puede acabar en nefrectomía.
- Al pasar a la vía urinaria: Provoca inflamación, lo que provoca estenosis en infundíbulos, pelvis y
uréter con hidronefrosis, cavitaciones y destrucción de parénquima (riñón “mastic”).
 Clínica:
1. Escasa y poco relevante: Malestar, pérdida de peso, sudoración, cansancio…
2. Febrícula.
3. Microhematuria.
4. Dolor vago en fosa renal.
5. Cólico nefrítico.
6. Síndrome cistítico rebelde con gran Polaquiuria (¡¡Examen!!): Es uno de los motivos más
frecuentes de consulta. Es muy característico de tuberculosis, de síntomas del tracto urinario inferior,
síntomas irritativos, síntomas de llenado que se hace el cultivo y sale negativo. Hay datos de
infección urinaria, pero el cultivo sale negativo e incluso en el sedimento se ve piuria estéril (muchos
leucocitos en orina). La piuria estéril es lo característico de la tuberculosis, que es la piuria con cultivo
negativo, hay que hacer el cultivo específico para el Mycobacterium. Entonces, ante un paciente con
síndrome cistítico rebelde, piuria estéril y cultivo negativo, siempre hay que pedir un cultivo de
tuberculosis.
7. Orquiepididimitis crónica en varones que NO responde a tratamiento habitual.
 Complicaciones:
- Riñón: Anulación funcional, abscesos dentro del parénquima renal.
- Uréter: Estenosis (más frecuente ureterovesical, muy típico de la TBC) e hidronefrosis. (¡¡Examen!!).

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 - Vejiga: Retracción vesical, meatos en hoyo de golf, refluyentes. Vejigas de pequeña capacidad, por
ello se refieren a ellas como microvejigas tuberculosas. Antiguamente, cuando era muy frecuente la
tuberculosis, se diagnosticaban ya en estadío avanzado y en muchos pacientes se encontraban estas
microvejigas. Les hacían técnicas de ampliación vesical.
- Próstata: Abscesos (prostatitis crónica tuberculosa).
- Vesículas seminales: Atrofia.
- Epidídimo: Engrosamiento, esterilidad.
 Diagnóstico:
- Orina: Piuria con pH ácido.
- Urocultivo: Negativo (estéril).
- Cultivo en medio de Löwenstein-Jensen: Positivo en el 90% y debe recogerse orina 4-6 días
consecutivos para mejorar la sensibilidad.
- PCR de orina en busca del ARN del bacilo.
- Mantoux: Positivo en el 88%.
- Rx tórax: Cavernas e infiltrados en lóbulos inferiores en el 50% de los casos.
- Rx simple aparato urinario: Calcificaciones renales, ureterales o masivas en próstata. También es
muy característico la calcificación de los conductos deferentes.

Para confirmar el diagnóstico y ver las lesiones renales que ha producido la infección:
 UIV (urografía intravenosa): Deformidad y amputaciones en cálices, estenosis ureteropiélicas,
ureterovesicales, microvejiga, anulación de la función renal. Uréter rígido y recto, cálices dilatados.
 TAC: Ureteropielocaliectasia por estenosis ureteral; engrosamiento parietal de pelvis renal, uréter y
vejiga. Anulación funcional.
 Cistoscopia: Úlceras en zonas eritematosas, inespecífico. Son lesiones inflamatorias, vemos lesiones
rojizas con vasos, en ocasiones ulceradas. Son lesiones un poco inespecíficas, de modo que tenemos que
hacer biopsia y citología.

Urografía en la que vemos un uréter muy recto con algunas estenosis, la

vejiga es muy poca cosa, normalmente suele ser de mayor tamaño y redondeada,
ocupando la pelvis menor.

Aquí también hay como una zona estenótica.

Vemos que los dos uréteres están dilatados. Los
uréteres como son órganos que se contraen nunca se
ven enteros en la urografía, si vemos los uréteres
enteros es signo de obstrucción. En este caso se ven
los dos uréteres enteros y dilatados, y una vejiga
pequeña.

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 Los cálices están dilatados “en porra”, pelvis pequeña y uréteres muy rectos.
Aquí la vejiga está un poco mejor que en los casos anteriores. Todas estas
imágenes son lesiones tuberculosas, como vemos puede haber una variedad
tremenda.

 Tratamiento:
- Médico: Rifampicina, isoniazida y pirazinamida diarios 2 meses seguidos, 4 meses más de
isoniazida y rifampicina.
- Quirúrgico: Nefrectomía parcial o completa, epididimectomía, orquiectomía.

 CISTITIS INTERSTICIAL:
Es un cuadro al que se le ha dado cada vez más importancia, pues afecta mucho a la calidad de vida de muchos
pacientes, generalmente las mujeres; éstas orinan mucho y la vejiga les duele.
 ¿QUÉ ES?: Es un proceso inflamatorio crónico vesical de causa desconocida que asocia:
- Dolor crónico, presión o molestias pélvicas: Son de más de 6 meses de evolución percibidos en
relación con la vejiga. Lo más característico es el dolor de la vejiga ante el llenado (las pacientes notan
como si tuvieran un cuchillo clavado).
- Urgencia, deseo miccional persistente o polaquiuria.
- Presencia de lesiones de Hunner o glomerulaciones difusas: En cistoscopia tras distensión
vesical.
- Estudio urodinámico: Que demuestre urgencias con bajo volumen de llenado y reducida capacidad
vesical.
 Etiología: Son factores etiológicos, pero no están demostrados (¡¡Examen!!).
- Anomalías del epitelio vesical: Déficit en el recubrimiento urotelial por glicosaminglicanos (de
ahí que se intente tratar con ácido hialurónico). Hoy en día esto está muy en boca porque muchos de
los tratamientos van dirigidos a estos.
- Proceso alérgico o autoinmune.
- Inflamación neurogénica: Hay cierto componente psicógeno.
- Alteración de la inervación vesical.
 Enfermedades asociadas: Procesos alérgicos, intestino irritable, fibromialgia, lupus sistémico, enfermedad
inflamatoria intestinal, vulvitis focal o vestibular vulvar, y síndrome de Sjögren.
 Clínica: Afecta a mujeres en el 90% de los casos, con una edad media de inicio de 40 años, aunque puede
aparecer a cualquier edad (sobre todo entre los 40-50 años). Produce dolor perineal o pélvico, que ocasiona
polaquiuria y nicturia. Es frecuente la urgencia miccional. Hay hematuria en el 20-30% de los casos. Es
causa de dolor pélvico crónico.

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  Diagnóstico:
1. Es un diagnóstico de exclusión al descartar causas que provoquen sintomatología similar:
- Infección bacteriana.
- TBC.
- Litiasis.
- Tumor vesical.
2. Historia clínica y diario miccional.
3. Sedimento y urocultivo.
4. Estudio urodinámico.
5. Cistoscopia bajo anestesia con hidrodistensión: En la que se observarán petequias submucosas
en trígono y úlceras de Hunner --- úlceras patognomónicas (¡¡Examen!!).
6. Citología de orina: Para descartar un carcinoma in situ.
7. Biopsia vesical (infiltrado intersticial de mastocitos en ocasiones): Infiltrado inflamatorio
crónico. La biopsia se hace para descartar otros procesos como una TBC o un carcinoma vesical. En
caso de duda podemos hacer también un cultivo TBC.

Estas son las glomerulaciones (hematomas submucosos

aglomerados) por toda la vejiga. Vemos muchos casos, son vejigas
muy rojas. Puede haber también cistopatía asociada a otros tipos
porque hay muchas cistopatías, y por ello el diagnóstico diferencial
no es fácil. Otra cistopatía es, por ejemplo, la cistopatía incrustante,
que es producida por Corynebacterium urealyticum (otro germen
que produce otro tipo de calcificaciones vesicales). De modo que
hay que descartar otros tipos de patologías y al final nos quedamos
con la cistitis intersticial. En el caso de que fuera una cistopatía incrustante, estas pacientes mejorarían con ATB.

El profesor dijo que fundamentalmente tenemos que saber que el diagnóstico era por la cistoscopia
y tras la distensión.

Esta imagen es más característica, cuando vaciamos la vejiga después de la distensión

vemos la vejiga con un sangrado de la mucosa.

Imagen de un cuadro clínico de cistitis intersticial. Hay veces que las vejigas son tan
pequeñas que con poca distensión se puede provocar la dilatación de los uréteres.
Aunque lo general es ver un aparato urinario superior normal y una vejiga pequeñita. Lo
más característico de la cistitis es ver en la urografía una vejiga pequeñita y cuando
hacemos una cistografía nos dice el radiólogo que no tiene apenas capacidad vesical.

Se alivian cuando orinan

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 Tratamiento: Hay múltiples tratamientos, pero ninguno es totalmente efectivo.
- El tratamiento del dolor es muy importante: Hay que tener en cuenta que son pacientes que
consultan por la polaquiuria, pero fundamentalmente por el intenso dolor que padecen, de tal forma
que hay que enviarlas a la unidad del dolor. Estos pacientes manejados por la unidad del dolor
evolucionan mucho mejor, todos los médicos de la unidad del dolor dicen que cuando un dolor
lleva mucho tiempo se puede centralizar, es decir, podemos tratar el dolor localmente, pero el paciente
va a seguir teniendo la sensación cerebral de dolor y responden mucho peor. De modo que en cuanto
se vea algún cuadro de este tipo hay que hacer un buen tratamiento analgésico y mandarlo a la unidad
del dolor, pues al tratar el dolor los pacientes van a mejorar mucho; siguen orinando mucho pero por
lo menos consiguen una calidad de vida bastante mejor.
- Oral:
 Pentosanpolisulfato de sodio (ELMIRON) durante 3-6 meses: El Elmiron había que
pedirlo al extranjero, el profesor lo utilizó durante muchos años y había gente que respondía y
gente que no, aunque no se sabe bien por qué.
 Antidepresivos tricíclicos (AMITRIPTILINA).
 Antihistamínicos (HIDROXICINA).
 Cimetidina.
 Corticoides: Útiles en pacientes con lesiones de Hunner e incluso aunque no tengan estas
lesiones pueden mejorar con corticoides. El problema de la corticoterapia es que no la podemos
poner durante mucho tiempo debido a los efectos secundarios, pero sí se utilizan en algunos
pacientes a dosis altas.
- Intravesicales:
 Lidocaína + DSMO (dimetilsulfóxido) 6 semanas (antiinflamatorio + analgésico): El
dimetilsulfóxido se metía dentro de la vejiga, pero como al ponerlo dolía mucho se ponía con
lidocaína previa. Este fue el primer tratamiento que se empezó a manejar.
 Lidocaína + Heparina cálcica (antiinflamatorio).
 Ácido hialurónica (es lo que más se utiliza) 4-6 semanas: Y posteriormente mantenimiento
mensual. También se usa junto con condritín sulfato o éste último también por separado. De
esto sí hay evidencia científica porque mejora la capa de glicosaminglicanos de la vejiga. Ha
conseguido mejorar mucho a estos pacientes, mejora la capacidad vesical, se les quita bastante
el dolor…
- Quirúrgico:
1. Distensión vesical bajo anestesia: También como método diagnóstico.
2. Fulguración de lesión de Hunner.
3. Neuroestimulación nerviosa sacra: Esto se hace también para la vejiga neurógena, aunque
no hay mucha evidencia.

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 4. Cistectomía y derivación ortotópica: Hay que intentar no llegar a estos casos porque es una
cirugía con una tasa de mortalidad y de complicaciones importantes, gracias a las instilaciones
con ácido úrico no hay que llegar a esto pero hay publicaciones de gente que lo ha hecho.
5. Derivación urinaria sin cistectomía.

Hoy en día se está empleando también la toxina botulínica: Se administra anestesia local y se pincha toxina
botulínica en distintas zonas de la vejiga, se hace sobre todo en la vejiga hiperactiva o en la neurógena que no
responden a fármacos orales.

También se está empleando en algunos casos de cistitis intersticial: Hay gente que parece que está
respondiendo, el problema está en que todavía no aparece la cistitis intersticial como indicación en la ficha técnica
de la toxina botulínica. Sin embargo, en situaciones en las que los pacientes no responden a nada se puede emplear
previo consentimiento informado.