DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Instrumen Lomba Mutu & Inovasi Puskesmas – HKN 2017

FORM DATA PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS
P 3372050203
1 No Register Puskesmas

2 Tanggal Pendirian
Puskesmas
00-00-1985
3 Nama Puskesmas
UPT PUSKESMAS GILINGAN
………………………………………………………………………………

4 Alamat Puskesmas
BIBIS WETAN RT 3 RW 19 GILINGAN
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

BANJARSARI
5 Kecamatan
……………………………………………………………… 
SURAKARTA
6 Kab/Kota
……………………………………………………………… 
JAWA TENGAH
7 Provinsi
……………………………………………………………… 
8 Nomor telepon dan faksimile
0271 - 637025
………………………………………………………………………………

9 Alamat e-mail
pusk.gilingan@yahoo.com
………………………………………………………………………………

II. PETUGAS PENILAI UPAYA MUTU & INOVASI PUSKESMAS

1 Nama Tim Penilai 1. SITI ROMLAH,SKM,MKM Tandatangan Tim

Penilai
2 . dr. ERNAWATI ATMANINGTYAS

2 Nomor telepon 1 ………………….…………………………. 1.

2 ……………………………………………..

3 Tanggal Penilaian 2.
27-10-2017

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor izin operasional 449-012/PUSK/2013

2 Tanggal terbit izin operasional

01-06-2013
3 Tanggal berakhir izin operasional
-
1
 4 Kategori Puskesmas 1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Pedesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil dan
Sangat Terpencil
1
5 Klasifikasi Puskesmas 1. Rawat Inap
2. Non Rawat Inap 2
III.B SUMBER DAYA MANUSIA

1 Penanggung Jawab Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM) 1
4. Lain-lain………………………………………

JUMLAH TENAGA
JENIS SUMBER DAYA MANUSIA
PNS Non PNS Total

2 Dokter / Dokter Layanan Primer (DLP) 02 00 02

3 Dokter Gigi 01 00 01
4 Perawat 05 00 05
5 Bidan 04 00 04
6 Tenaga Kesehatan Masyarakat 01 00 01
7 Tenaga Kesehatan Lingkungan 00 01 01
8 Ahli Tenaga Laboratorium Medik (ATLM) 01 00 01
9 Tenaga Gizi 01 00 01
10 Tenaga Kefarmasian 02 00 02
11 Tenaga Administrasi 09 00 09
12 Pekarya 00 00 00
13 Lain-lain, sebutkan …………………………………… 04 00 04
1. Cleaning Service

2. Driver

3. Penjaga Malam

4. Penyuluh

2
 FORM PENILAIAN

IV. PERENCANAAN PUSKESMAS

Parameter Kriteria Penilaian Skoring Nilai
1. Perencanaan
Puskesmas
1. Puskesmas mempunyai dokumen
perencanaan (RUK dan RPK) yg disusun
- Memenuhi semua
kriteria nilai 10 
berdasarkan melalui pembahasan dg masyarakat melalui - Memenuhi
analisis kebutuhan SMD, MMD, lokakarya mini, musrenbang sebagian kriteria
masyarakat desa, musrenbang kecamatan nilai 5
2. Terdapat bukti notulen pembahasan - Tidak ada kriteria
perencanaan dg masyarakat dan LS yang dipenuhi
3. Terdapat hasil analisis kebutuhan masyarakat nilai 0
yg sinkron dg perencanaan Puskesmas
2. Perencanaan
Puskesmas
1. Di dalam dokumen RUK dan RPK memuat
rencana kegiatan baik admen, UKM & UKP yg
- Memenuhi semua
kriteria nilai 10 
merupakan terintegrasi secara pelaksanaan, kegiatan yg - Memenuhi
perencanaan ditujukan utk sasaran yg sama dilakukan sebagian kriteria
terintegrasi, yang secara simultan oleh program yg terkait, misal nilai 5
meliputi kegiatan kegiatan Posyandu di dokumen perencanaan - Tidak ada kriteria
admen, UKM, UKP hrs ada keterkaitan antara program KIA dan yang dipenuhi nilai
dan kegiatan yang Gizi 0
terkait dengan 2. Di dalam dokumen RUK dan RPK Puskesmas
upaya peningkatan terdapat perencanaan kegiatan yg terkait
mutu dan dengan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien keselamatan pasien di Puskesmas, misal
kegiatan audit internal, RTM, sosialisasi
indikator mutu, pertemuan tim mutu,
monitoring pencapaian 6 Sasaran
Keselamatan Pasien, RTL, dll
3. Perencanaan
Puskesmas juga
1. Dokumen perencanaan Puskesmas memuat
indikator mutu/kinerja dan target yg jelas utk
- Memenuhi semua
kriteria nilai 10 
memuat indikator masing-masing upaya (baik admen, UKM, - Memenuhi
keberhasilan yang UKP, termasuk mutu dan keselamatan sebagian kriteria
jelas untuk masing- pasien), misal indikator UKM utk KIA: cakupan nilai 5
masing upaya K1, K4, Persalinan di Faskes, admen: - Tidak ada kriteria
dengan mengacu pemeliharaan sarpras, indikator utk 6 SKP yang dipenuhi
kepada indikator 2. Indikator kinerja/mutu tersebut relevan dengan nilai 0
SPM, Renstra kegiatan yg direncanakan, misal indikator K1
Dinkes, kebijakan 95%, kegiatan yg dilakukan yg relevan utk
nasional (PIS-PK) mencapai indikator yaitu penjaringan ibu hamil,
promosi kepada PUS dan WUS, dll
3. Indikator kinerja/mutu sejalan dengan indikator
SPM, renstra Dinkes dan Kebijakan nasional
(PIS-PK), mencerminkan 6 SKP
SKOR MAKSIMAL 30

V. PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

Parameter Kriteria Penilaian Skoring Nilai
1. Pelaksanaan
Kegiatan di
1. Terdapat kebijakan, pedoman dan SOP yang
jelas untuk masing-masing kegiatan yang
- Memenuhi
semua kriteria 
Puskesmas dilaksanakan di Puskesmas baik admen, UKM nilai 10
dipandu dengan dan UKP - Memenuhi
kebijakan, 2. Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing sebagian kriteria
pedoman dan admen, UKM dan UKP; lihat SK, pedoman dan nilai 5
prosedur yg jelas SOP apakah lengkap dan isinya relevan - Tidak ada kriteria
yang dipenuhi
nilai 0
2. Pelaksanaan
kegiatan di
1. Terdapat jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
- Memenuhi
semua kriteria 
Puskesmas 2. Terdapat bukti sosialisasi jadwal ke lintas nilai 10
mempunyai jadwal program, lintas sektor terkait dan terutama - Memenuhi
yang jelas dan sasaran sebagian kriteria
disosialisasikan ke nilai 5
sasaran - Tidak ada kriteria
yang dipenuhi
nilai 0
3. Pelaksanaan
kegiatan di
1. Terdapat bukti pelaksanaan monitoring
kegiatan Puskesmas oleh Kepala Puskesmas
- Memenuhi
semua kriteria 
Puskesmas dan PJ terkait nilai 10

3
 dimonitor oleh 2. Terdapat hasil monitoring pelaksanaan - Memenuhi
Kepala Puskesmas kegiatan yang dilakukan oleh Kepala sebagian kriteria
dan Penanggung Puskesmas dan PJ terkait nilai 5
jawab terkait - Tidak ada kriteria
yang dipenuhi
nilai 0
4. Terdapat upaya
Puskesmas untuk
Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas baik
melalui survei, kotak saran, sms center, hotline,
- Memenuhi
semua kriteria 
memperoleh media sosial untuk menampung masukan nilai 10
masukan dari daripelanggan/sasaran terhadap kualitas dan - Memenuhi
pelanggan/sasaran kepuasan pelaksanaan kegiatan sebagian kriteria
mengenai kualitas nilai 5
dan kepuasan - Tidak ada
terhadap kriteria yang
pelaksanaan dipenuhi nilai 0
kegiatan
5. Terdapat upaya
perbaikan yang
1. Ada bukti nyata upaya perbaikan yang
dilakukan oleh Puskesmas untuk memperbaiki
- Memenuhi
semua kriteria 
dilaksanakan oleh kualitas dan mengurangi risiko pelayanan, nilai 10
Puskesmas misal perbaikan sarana prasarana, perbaikan - Memenuhi
terhadap masalah metode, perbaikan SOP, perbaikan alur, dll sebagian kriteria
pelayanan yang 2. Upaya perbaikan yang dilakukan relevan nilai 5
dianggap penting dengan prioritas permasalahan yang ada - Tidak ada
atau prioritas untuk dalam pelayanan kriteria yang
diperbaiki 3. Upaya perbaikan yang dilakukan merupakan dipenuhi nilai 0
berdasarkan hasil pembahasan tim mutu dengan
masukan persetujuan Kepala Puskesmas
pelanggan
SKOR MAKSIMAL 50

VI. MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PUSKESMAS

Parameter Kriteria Penilaian Skoring Nilai
1. Dilaksanakan monitoring secara
berkala terhadap pelaksanaan
1. Ada bukti monitoring kegiatan
secara berkala
- Memenuhi
semua kriteria 
kegiatan Puskemas oleh Kepala 2. Ada bukti hasil monitoring berkala nilai 10
Puskesmas dan PJ terkait dan 3. Ada bukti tindak lanjut hasil - Memenuhi
permasalahan dilakukan tindak monitoring sebagian kriteria
lanjut terhadap hasil monitoring nilai 5
- Tidak ada
kriteria yang
dipenuhi nilai 0
2. Evaluasi kegiatan Puskesmas
dilakukan berdasarkan
1. Evaluasi dilakukan berdasarkan
kebijakan dan indikator yang
- Memenuhi
semua kriteria 
kebijakan dan indikator yang spesifik dan sensitive, SMART nilai 10
telah ditetapkan dan disepakati dan disepakati Bersama - Memenuhi
bersama, indikator yang dipilih 2. Hasil evaluasi kegiatan sebagian kriteria
merupakan indikator yang Puskesmas di akhir tahun berupa nilai 5
SMART dan berdasarkan penilaian kinerja Puskesmas - Tidak ada
Renstra Dinkes, SPM dan yang menggambarkan tingkat kriteria yang
kebijakan nasional lainnya kinerja Puskesmas dipenuhi nilai 0
3. Hasil evaluasi kegiatan
digunakan untuk perbaikan
pelayanan Puskesmas sebagai
siklus PDCA yang
berkesinambungan

SKOR MAKSIMAL 20

VII. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Parameter Kriteria Penilaian Skoring Nilai
1. Perencanaan - Tim mutu berperan aktif dalam perencanaan
dan peningkatan mutu Puskesmas yang
- Memenuhi semua
kriteria nilai 10 
dituangkan dalam program mutu Puskesmas - Memenuhi
yang terintegrasi dalam perencanaan global sebagian kriteria
Puskesmas nilai 5
- Program mutu Puskesmas didukung oleh - Tidak ada kriteria
sumber daya yang cukup yang dipenuhi
- Program mutu Puskesmas meliputi admen, nilai 0
UKM dan UKP

4
 - Terdapat indikator mutu/kinerja Puskesmas
yang jelas
2. Pelaksanaan - Program mutu dilaksanakan sesuai dengan
perencanaan yang sudah ditetapkan
- Memenuhi semua
kriteria nilai 10 
- Pelaksanaan program mutu - Memenuhi
didokumentasikan sebagian kriteria
- Masing-masing unit mengumpulkan data nilai 5
terkait indikator mutu yang sudah ditetapkan - Tidak ada kriteria
yang dipenuhi
nilai 0
3. Monitoring -

-
Audit internal dilaksanakan untuk unit-unit
yang telah disepakati minimal 2x setahun
Rapat tinjauan manajemen dilaksanakan
- Memenuhi semua
kriteria nilai 10
- Memenuhi

minimal 2x setahun sebagian kriteria
nilai 5
- Tidak ada kriteria
yang dipenuhi
nilai 0
4. Evaluasi - Dilakukan analisis terhadap pencapaian
indikator mutu masing-masing unit
- Memenuhi
semua kriteria 
- Dilakukan pembahasan terhadap hasil nilai 10
analisis pencapaian indikator untuk - Memenuhi
menentukan rencana perbaikan sebagian kriteria
nilai 5
- Tidak ada kriteria
yang dipenuhi
nilai 0
5. Tindak Lanjut
Hasil Evaluasi
Rencana perbaikan kegiatan yang sudah
disepakati bersama ditindaklanjuti/dilaksanakan
- Memenuhi
semua kriteria 
dan dijadikan sebgai bahan perencanaan di nilai 10
tahun berikutnya - Memenuhi
sebagian kriteria
nilai 5
- Tidak ada kriteria
yang dipenuhi
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50

VIII. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

11 Penerapan
VIII.A Kriteria Penilaian Skoring Nilai
Kewaspadaan Standar
Jika dilakukan
1.
Membangun budaya cuci
tangan (kebersihan tangan)
Minta petugas simulasikan
sesuai SOP
(10), Jika tidak 
sesuai SOP (0)
Membangun budaya Jika dilakukan
Lihat pelaksanaan terutama di unit sesuai SOP
2.
penggunaan APD (sarung
tangan, masker, sepatu boot,
laboratorium, ruang persalinan, ruang
tindakan, ruang sterilisasi, poli gigi
(10), Jika tidak
sesuai SOP (0)

apron, dll)
Jika dilakukan
3.
Penerapan Dekontaminasi Alat
Kesehatan
Lihat proses sterilisasi alat
sesuai SOP
(10), Jika tidak 
sesuai SOP (0)
Perhatikan Jika lengkap
- Kualitas udara (ventilasi) dan sesuai
- Kualitas air (sumber air bersih) kriteria (10),
- Permukaan lingkungan (bebas Jika memenuhi
4. Pengendalian Lingkungan debu, sampah)
- Desain ruang rawat (jarak antar
sebagian
kriteria (5), dan 
jika tidak
bed min 1 meter, tiap kamar memenuhi
tersedia alcohol-based hand rub, semua kriteria
toilet di tiap ruangan) (0)
Jika lengkap
Lihat bagaimana pengelolaan limbah dan sesuai
dan B3B di Puskesmas kriteria (10),
5. Pengelolaan Limbah
- Kantung plastik kuning untuk
infeksius
Jika memenuhi
sebagian 
- Limbah padat tajam di wadah anti kriteria (5), dan
tusuk jika tidak
memenuhi

5
 11 Penerapan
VIII.A Kriteria Penilaian Skoring Nilai
Kewaspadaan Standar

- Tempat penampungan limbah semua kriteria

sementara (0)
Khusus untuk PKM Rawat Inap Jika dilakukan
6. Penatalaksanaan Linen lihat ada SOP atau tidak, dipisahkan
antara infeksius dan non Infeksius
sesuai SOP
(10), Jika tidak 
sesuai SOP (0)
Perlindungan Kesehatan Petugas
a. Tatalaksana Pajanan Jika ada
kebijakan dan
b. Tatalaksana Pajanan bahan SOP dan
infeksius ditempat kerja dilakukan
sesuai SOP
- Lihat kebijakan dan SOP ada atau (10), Jika ada
7.
c. Langkah Dasar Tatalaksana -
tidak
Dilaksanakan atau tidak
kebijakan dan
SOP tapi tdk 
dilakukan
Klinis PPP HIV Pada Kasus sesuai SOP (5)
Kecelakaan Kerja dan jika tidak
ada kebijakan
dan SOP diberi
nilai (0)
Lihat SOP ada / tidak, dipisahkan Jika dilakukan
8. Penempatan Pasien antara infeksius dan non infeksius, spt
ruang TB, ruang isolasi utk rawat inap
sesuai SOP
(10), Jika tidak 
sesuai SOP (0)
Jika dilakukan
9.
Kebersihan Pernapasan/Etika
Batuk dan Bersin
Edukasi etika batuk
sesuai SOP
(10), Jika tidak 
sesuai SOP (0)
Jika dilakukan
10. Praktik Menyuntik yang Aman SOP injeksi
sesuai SOP
(10), Jika tidak 
sesuai SOP (0)

11.
Praktik Lumbal Pungsi yang
Aman
TIDAK DINILAI 
MAKSIMAL SKOR 100 (RI)
Jumlah SKOR
90 (NON RI)

Kriteria
VII.B Penerapan Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi Skoring Nilai
Penilaian
Jika ada SOP
1. Kewaspadaan Transmisi Melalui Kontak Lihat SOP (10), Jika tidak
ada SOP (0)

Jika ada SOP
2. Kewaspadaan Transmisi Melalui Droplet Lihat SOP (10), Jika tidak
ada SOP (0)

Jika ada SOP
3.
Kewaspadaan Transmisi Melalui Udara (Air-Borne
Precautions)
Lihat SOP (10), Jika tidak
ada SOP (0)

Jumlah SKOR MAKSIMAL SKOR 30

IX. KESELAMATAN PASIEN

IX A 7 Langkah Keselamatan Pasien Kriteria Penilaian Skoring Nilai

Membangun kesadaran akan nilai Tanyakan ke Ka PKM,

1. Kasubbag TU, Ketua Tim - 70 apabila
Keselamatan Pasien dapat
Mutu, Ketua Tim menjelaskan
2. Memimpin dan mendukung staf
Keselamatan Pasien, Staf: dan
Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan - Dilakukan sosialisasi menunjukkan
3.
risiko keselamatan pasien (KP) bukti,

4. Mengembangkan sistem pelaporan

- Memahami prinsip KP
- Kebijakan yang diambil - 35 apabila
- 
terkait pelaksanaan KP hanya
Melibatkan dan berkomunikasi dengan
5. dan implementasinya menjelaskan
pasien dan tidak dapat
- Pelaksanaan manajemen menunjukkan
Belajar dan berbagi pengalaman tentang risiko (register risiko),
6. bukti
Keselamatan Pasien tindakan preventif dan

6
IX A 7 Langkah Keselamatan Pasien Kriteria Penilaian Skoring Nilai

korektif kebijakan - 0 bila tidak

Mencegah cedera melalui implementasi dapat
7. pelaporan insiden KP
sistem Keselamatan Pasien. Penerapan 6 sasaran KP menjelaskan
SKOR MAKSIMAL 70

IX B 6 Sasaran Keselamatan Pasien Kriteria Penilaian Skoring Nilai

Lihat SOP, perhatikan

pelaksanaan di unit Jika dilakukan
terkait (Pendaftaran, sesuai SOP
(10), Jika tidak
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
Farmasi, Lab, Ruang
Tindakan)
sesuai SOP (0) 
Identifikasi pasien
minimal dengan 2 cara
(nama dan tanggal lahir)
Perhatikan :
- Situation, Backgound,
Assesment,
Recommendation Jika dilakukan
(SBAR) / TBK (tulis sesuai SOP
baca konfirmasi) (10), Jika tidak
sesuai SOP (0)
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif - Serah terima pasien
saat ganti shift (rawat
inap)
- Pemberi Informasi Obat

(PIO) di unit farmasi
- Pelaksanaan informed
consent
Perhatikan:
- SOP penyimpanan
obat Jika dilakukan
- SOP penerimaan resep sesuai SOP
- SOP penyerahan obat (10), Jika tidak
- Obat High Alert, terlihat sesuai SOP (0)

3.
Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai
hampir sama dan
penyebutan 
kedengarannya hampir
sama /Look a like
Sound a like (LASA)
- Obat Napza
- Prinsip First In First Out
(FIFO)
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, Perhatikan SOP Jika dilakukan
4. prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
- Poli gigi
- Ruang tindakan
sesuai SOP
(10), Jika tidak
sesuai SOP (0)

Jika dilakukan
5.
Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Perhatikan penerapan
prinsip PPI di pelayanan
sesuai SOP
(10), Jika tidak 
sesuai SOP (0)
- Perhatikan keamanan
lingkungan Jika dilakukan
- Toilet dengan handle sesuai SOP
6.
Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh.
- Gelang risiko untuk
pasien rawat inap
(10), Jika tidak
sesuai SOP (0) 
- Kursi roda untuk
pasien disable
SKOR MAKSIMAL 60

7
X. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?

JIKA YA TULISKAN PADA TABEL DIBAWAH DAN ISI BAGIAN XI
INOVASI UKM INOVASI UKP

MASDAR JENAKA 1.
1.

KTT (KARTU TIMBANG TAHUNAN)

2. 2.

3. PHBS PUNGGAWAN 3.

4. TIM KREATIF 4.

PILAH SAMPAH
5. 5.

XI. PENILAIAN INOVASI

A. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

No Jenis Pelayanan Definisi Operasional Kriteria Skoring Nilai
1. Originalitas Inovasi
program kesehatan
Originalitas upaya inovasi
program kesehatan
Tidak Original 25

masyarakat masyarakat, bukan meniru Original 100
atau sudah ada sebelumnya
2. Upaya Inovasi Upaya Inovasi program Tidak Berhubungan 25
program kesehatan kesehatan masyarakat dengan Pelaksanaan
masyarakat terkait dengan salah satu Germas dan PIS-PK
terkaitdengan 12 atau lebih dari 12 Indikator
Indikator Keluarga Keluarga Sehat (IKS) dalam Sedikit Berhubungan 50
Sehat (IKS) dalam mendukung Program dengan Pelaksanaan
mendukung
Program Indonesia
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-
Germas dan PIS-PK

Sehat dengan PK) Berhubungan 75
Pendekatan Pelaksanaan dengan
Keluarga (PIS-PK). Germasdan PIS-PK

Sangat Berhubungan 100

dengan Pelaksanaan
Germas dan PIS-PK
3. Upaya Inovasi Upaya Inovasi Mempunyai Tidak Punya Indikator 25
Mempunyai Indikator Keberhasilan yang Keberhasilan
Indikator Jelas
Keberhasilan yang Ada Indikator tetapi 50
Jelas kurang Mencerminkan
“SMART”

Ada Indikator yang 75 

Mencerminkan
“SMART”

Ada Indikator yang 100

sangat mencerminkan
“SMART”

4. Pencapaian Upaya Pencapaian Upaya Inovasi Tidak Dapat Dinilai 25

Inovasi terhadap terhadap Indikator Upaya
Indikator Upaya
Kesehatan
Kesehatan Masyarakat yang
telah Ditetapkan
Tidak Mencapai Target 50

Masyarakat yang Mencapai Target 100
telah Ditetapkan

8
 5. Upaya Inovasi Upaya Inovasi terjamin Tidak Terjamin 25
terjamin Keberlangsungannya dan
Keberlangsungann didukung oleh Sarana Kurang Terjamin 50
ya dan didukung Prasarana Alat Tenaga dan
oleh Sarana
Prasarana Alat
Anggaran secara
berkesinambungan (terlihat
Terjamin 75

Tenaga dan tren dukungan anggaran Sangat Terjamin 100
Anggaran secara minimal 3 tahun terakhir
berkesinambungan. secara kontinu).

SKOR MAKSIMAL 500

Catatan : misal apabila ada 5 upaya inovasi yang dinilai di UKM maka masing-masing upaya inovasi
dinilai dengan instrumen di atas kemudian nilai total dibagi 5

B. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

No Jenis Pelayanan Definisi Operasional Kriteria Skoring Nilai

1. Originalitas Inovasi
program
Originalitas upaya inovasi
program kesehatan
Tidak Original 25

kesehatan peorangan, bukan meniru Original 100
perorangan atau sudah ada
sebelumnya

2. Upaya Inovasi Upaya Inovasi mendukung Tidak Berhubungan 25

terkait dengan 6 pelaksanaan standar mutu
Sasaran pelayanan klinisdengan
Keselamatan salah satu atau lebih dari 6
Pasien sasaran keselamatan
pasien
dengan pelaksanaan
Standar Mutu pelayanan
klinis danSasaran
Keselamatan Pasien
Sedikit Berhubungan 50
dengan pelaksanaan
Standar Mutu pelayanan
klinis danSasaran
Keselamatan Pasien

Berhubungan dengan 75
pelaksanaan Standar
Mutu pelayanan klinis
danSasaran
Keselamatan Pasien

Sangat Berhubungan 100

dengan pelaksanaan
Standar Mutu pelayanan
klinis danSasaran
Keselamatan Pasien

3. Upaya Inovasi Upaya Inovasi Mempunyai Tidak Punya Indikator 25

Mempunyai Indikator Keberhasilan Keberhasilan
Indikator yang Jelas
Keberhasilan yang Ada Indikator tetapi 50
Jelas kurang Mencerminkan
“SMART”

Ada Indikator yang

Mencerminkan “SMART”
75

Ada Indikator yang 100
sangat mencerminkan
“SMART”

4. Pencapaian Upaya Pencapaian Upaya Inovasi Tidak Dapat Dinilai 25

Inovasi terhadap terhadap Indikator Upaya
Indikator Upaya
Kesehatan
Kesehatan Perorangan
yang telah Ditetapkan
Tidak Mencapai Target 50

Perorangan yang Mencapai Target 100
telah Ditetapkan

9
 5. Upaya Inovasi Upaya Inovasi terjamin Tidak Terjamin 25
terjamin Keberlangsungannya dan
Keberlangsungann didukung oleh Sarana Kurang Terjamin 50
ya dan didukung Prasarana Alat Tenaga
oleh Sarana
Prasarana Alat
dan Anggaran secara
berkesinambungan
Terjamin 75

Tenaga dan (terlihat tren dukungan Sangat Terjamin 100
Anggaran secara anggaran minimal 3 tahun
berkesinambunga terakhir secara kontinu)
n

SKOR MAKSIMAL 500

Catatan : misal apabila ada 5 upaya inovasi yang dinilai di UKP maka masing-masing upaya
inovasi dinilai dengan instrumen di atas kemudian nilai total dibagi 5

REKAPITULASI PENILAIAN

PENILAIAN SKOR MAKSIMAL SKOR YANG

DIPEROLEH
Bag Ian 1 IV Perencanaan Puskesmas 30 A
Manajemen V Pelaksanaan Kegiatan 50
Puskesmas Puskesmas
VII Monitoring Dan Evaluasi 20
Maksimal 100 A/ MAKS %
Bagian 2 VII Peningkatan Mutu Puskesmas 50 B
Manajemen Mutu Maksimal 50 B/MAKS %
Bagian 3 VIII A Penerapan Kewaspadaan 100 (RI) C
Penerapan Standar 90 (Non RI)
Pencegahan dan VIII B Penerapan Kewaspadaan 30
Pengendalian Berdasarkan Transmisi
Infeksi
Maksimal 130 (Ri), 120 (Non Ri) C/MAKS %
Bagian 4 IX A 7 Langkah Keselamatan 70 D
Penerapan Pasien
Keselamatan IX B 6 Sasaran Keselamatan 60
Pasien Pasien
Maksimal 130 D/MAKS %
Bagian 5 Upaya XI A Inovasi UKM 500 E
Inovasi XI B Inovasi UKP 500
Maksimal 1000 E/MAKS %

Ketentuan PEMENANG dengan melihat nilai persentasi (nilai yang diperoleh dibagi skor maksimal)
di masing-masing bagian, diharapkan nilai di semua bagian di atas 80%  merata (tidak ada
kesenjangan nilai di masing-masing bagian)

10