Los Cristaloides

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes
proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma.
Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución, y es este
sodio el que provoca un gradiente osmótico entre los compartimentos extravasculares e intravascular. Así las soluciones
cristaloides isotónicas respecto al plasma, se van a distribuir por el fluído extracelular, presentan un alto índice de
eliminación y se puede estimar que a los 60 minutos de la administración permanece sólo el 20 % del volumen infundido
en el espacio intravascular. Por otro lado, la perfusión de grandes volúmenes de estas soluciones puede derivar en la
aparición de edemas periféricos y edema pulmonar.
Por su parte, las soluciones hipotónicas se distribuyen a través del agua corporal total. No estan incluídas entre los
fluídos indicados para la resucitación del paciente crítico.Estas soluciones consisten fundamentalmente en agua
isotonizada con glucosa para evitar fenómenos de lisis hemática. Sólo el 8 % del volumen perfundido permanece en la
circulación, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generándose CO2 y H2O y su actividad
osmótica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mínima o incluso nula presencia de sodio en estas
soluciones, su administración queda prácticamnete limitada a tratamientos de alteraciones electrolíticas ( hipernatremia
), otros estados de deshidratación hipertónica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia.
Las soluciones cristaloides se definen como aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes
proporciones y osmolaridades. Respecto al plasma pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas.
Debido a que el espacio extracelular (EC) consta de los compartimentos intravascular e intersticial, 25% y 75%
respectivamente, toda solución tipo cristaloide isotónico se distribuye en esta misma proporción, por lo que para
compensar una pérdida sanguínea se debe reponer en cristaloide tres a cuatro veces el volumen perdido; de tal manera
que si se pierden 500 ml de sangre, se deben reponer entre 1.500 a 2.000 ml de cristaloide isotónico.
Las soluciones hipotónicas: son aquellas que tienen una concentración de solutos menor que otra solución. Se definen
también como soluciones que tienen una osmolaridad menor a la del plasma (menor de 280 mOsmol/l).(1)
Son soluciones que contienen menor cantidad de sodio con respecto a otras. Como resultado de esto, saldrá líquido de
la primera solución a la segunda solución, hasta tanto las dos soluciones tengan igual concentración.
Se usan para corregir anomalías electrolíticas como la hipernatremia, por pérdida de agua libre en pacientes diabéticos o
con deshidratación crónica, donde prima la pérdida de volumen intracelular.(3)
Ejemplos de éstas son la solución salina al 0,45% (solución salina al medio), SS (solución salina) al 0,33% y la DAD
(dextrosa en agua destilada) al 2,5% y al 5,0%
Las soluciones isotónicas: son aquellas que tienen la misma concentración de solutos que otra solución.
Si dos líquidos en igual concentración se encuentran en compartimientos adyacentes separados por una membrana
semipermeable se dice que están balanceadas, por que el líquido de cada compartimiento permanece en su lugar, no
hay ganancia o pérdida de líquidos. Se considera que contienen la misma cantidad de partículas osmóticamente activas
que el líquido extracelular y por tanto permanecen dentro del espacio extracelular.
Una solución isotónica tiene una osmolaridad similar a la del plasma, entre 272 300 mOsmol/litro.(1)
Ejemplos de estas soluciones son la SSN (solución salina normal) al 0,9% y Lactato de Ringer.
Las soluciones hipertónicas se definen como aquellas que tienen mayor concentración de solutos que otra solución,
mayor osmolaridad que el plasma (superior a 300 mOsmol/L) y mayor concentración de sodio.(5)
Cuando una primera solución contiene mayor cantidad de sodio que una segunda, se dice que la primera es hipertónica
comparada con la segunda. Como resultado de lo anterior, pasará líquido de la segunda solución a la primera
hipertónica hasta tanto las dos soluciones tengan igual concentración.
Solución Salina Normal (SSN 0,9%)
La solución salina normal al 0,9% también denominada suero fisiológico, es la sustancia cristaloide estándar, es
levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido.
La relación de concentración de sodio (Na) y de Cloro (Cl.) que es 1/1 en el suero fisiológico, es favorable para el sodio
respecto al cloro (3/2) en el líquido extracelular (Na+ mayor Cl). La normalización del déficit de la volemia es posible con
la solución salina normal, aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusión entre el espacio
vascular e intersticial de esta solución. Después de la infusión de 1.000 ml de SSN sólo un 2030% del líquido infundido
permanecerá en el espacio vascular después de dos horas.(3) No es químicamente normal, pero tiene gran utilidad en la
mayoría de las situaciones en las que es necesario realizar repleción de líquidos corporales, y es de bajo costo. Muchos
la prefieren como solución rutinaria de combate.(3) Sin embargo, si se prefunden cantidades no controladas, el
excedente de cloro del líquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando lugar a una acidosis hiperclorémica.(3)
Lactato de Ringer o Solución de Hartmann
Esta solución isotónica contiene 51 mEq/L de cloro menos que la SSN, generando sólo hipercloremia transitoria, por lo
que tiene menos posibilidad de causar acidosis. (3)
Por ello, se utiliza de preferencia cuando se deben administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Se
considera que es una solución electrolítica balanceada en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es
reemplazada por calcio y potasio.
La proporción de sus componentes le supone una osmolaridad de 272 mOsmol/L. El efecto de volumen que se consigue
es muy similar al de la solución salina normal. La vida media del lactato plasmático es de más o menos 20 minutos,
pudiéndose ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock.(3)
El lactato es una solución alcalótica que contiene 130 mEq/L de sodio, 109 mEq/L de cloro y 28 mEq/L de lactato, unión
que es convertida por el hígado en bicarbonato y por ello se utiliza en estados de acidosis.(6)
Solución Salina Hipertónica
La infusión de este tipo de solución expande el volumen intravascular al extraer líquido del compartimiento
extravascular, y por un efecto inotrópico y vasodilatador pulmonar adicional. Este tipo de soluciones se utiliza con
frecuencia en pacientes quemados, por que diminuyen el edema y suplen muy bien los requerimientos hídricos.(7) El
mecanismo de acción está dado fundamentalmente por el incremento de la concentración de sodio y aumento de la
osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertónico en el espacio extracelular.(8)
Otros efectos de la solución salina hipertónica son la producción de hipernatremia y de hiperosmolaridad.(3) Esto es de
gran importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas. Así mismo en
pacientes con insuficiencia renal, donde la excreción de sodio y cloro suele estar afectada.
Dextrosa en Agua Destilada al 5% (DAD 5%)
Es una solución hipotónica (entre 252261 mOsmol/L) de glucosa, cuyas dos indicaciones principales son la rehidratación
en las deshidrataciones hipertónicas y como agente portador de energía.(3)
Proporciona un aporte calórico significativo. Cada litro de solución glucosada al 5% aporta 50 gramos de glucosa, que
equivale a cerca de 200 Kcal. Este aporte calórico reduce el catabolismo proteico, y actúa por otra parte como productor
de combustible de los tejidos del organismo más necesitados (sistema nervioso central y miocardio).(5)
Entre las contraindicaciones principales se encuentran las situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de
intoxicación acuosa por una sobrecarga desmesurada y pacientes con Enfermedad de Adisson en los cuales se puede
producir una crisis por edema celular e intoxicación acuosa.(5)
Dextrosa en Agua destilada al 10%, 20% y 50%
Son consideradas soluciones glucosadas hipertónicas, que al igual que la solución de glucosa al 5%, una vez
metabolizadas desprenden energía y se transforman en agua. Así mismo, la glucosa es considerada como un proveedor
indirecto de potasio a la célula por que movilizan sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido
opuesto.
Dentro de las indicaciones más importantes se encuentra el tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas
cerebral y pulmonar, por que la glucosa produce deshidratación celular y atrae agua al espacio vascular, disminuyendo
así la presión del líquido cefalorraquídeo y del pulmón.
Otro efecto es una acción protectora de la célula hepática, ya que ofrece una reserva de glucógeno al hígado y una
acción tónicocardiaco, por su efecto sobre la nutrición de la fibra cardiaca. Aporta suficientes calorías para reducir la
cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentación oral, es por ello que
otra de sus indicaciones principales es el aporte energético. (5)
Los Coloides
El término coloide se refiere a aquellas soluciones cuya presión oncótica es similar a la del plasma.(5)
Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas
capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio
intravascular.(5) Incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de líquidos desde el compartimiento
intersticial al compartimiento plasmático deficiente.
Es lo que se conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que
las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su costo es mayor.(9)
Los coloides se clasifican en naturales y artificiales. Dentro de los naturales se encuentra la albúmina y las fracciones
proteicas del plasma y entre los artificiales se destacan los dextranos, hidroxyetilstarch o hetastarch, pentastarch y las
gelatinas. La albúmina: es la proteína más abundante del cuerpo, sintetizada en el hígado, genera entre un 70 y 80% de
la presión oncótica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. Cada gramo de albúmina puede arrastrar al espacio
intravascular 18 ml de líquido; entre el 30 al 40% de la albúmina sérica es intravascular y tiene una vida media de 18
horas. El espacio intersticial contiene el 60% restante de la albúmina que regresa al espacio intravascular a través del
drenaje linfático. Durante las pérdidas de volumen, aumenta la síntesis de albúmina y hay paso de ésta del líquido
intersticial al intravascular.
La albúmina humana está disponible para la administración IV al 5% o al 25% preparada en solución isotónica. Cuando se
administra la solución al 25% de albúmina aumenta el volumen intravascular en cinco veces con respecto al volumen de
albúmina dado en 30 a 60 minutos. En estados crónicos de depleción de líquido extracelular se debe añadir líquido
isotónico adicional para evitar un estado intravascular hiperoncótico, pero esto no es necesario si se administra solución
de albúmina al 5%.(3) La vida media de estas soluciones es de 16 horas; son útiles en trauma, shock de diferentes
etiologías y en el periodo perioperatorio.(5) Entre los posibles beneficios que puede aportar la albúmina, está su
capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica vascular evitando así la producción de
edema. Fracciones proteicas del plasma humano: al igual que la albúmina, se obtiene, por fraccionamientos seriados del
plasma humano. La fracción obtenida debe contener al menos 83% de albúmina y no más de 1% de gamaglobulina, el
resto está formado por alfa y beta globulinas. Tienen propiedades similares a la albúmina. Sin embargo, es más
antigénica que la albúmina ya que algunos preparados comerciales contienen concentraciones bajas de activadores de la
precalicreína que pueden ejercer una acción hipotensora capaz de agravar la condición por la cual se administran estas
proteínas plasmáticas.
Hetastarch: consiste en un conjunto de moléculas sintéticas similares al glucógeno, con partículas de diferente tamaño
molecular lo que genera una mezcla muy heterogénea. Altera las pruebas de coagulación, pero no se ha asociado con
sangrado. La anafilaxia es rara, aunque no se han demostrado alteraciones pancreáticas secundarias a su administración.
Pentastarch: es una modificación del Hetastarch, con una mayor homogeneidad en sus partículas y menor peso
molecular, haciendo que tenga una excreción más predecible. Se encuentra disponible en solución al 10%. Su efecto
como expansor de volumen es de 12 horas.(3)
Dextranos: son polímeros de glucosa de diferente peso molecular que son producidos por la bacteria “leuconostoc
mesenteroides”, cuando crecen en un medio azucarado. Hay dos tipos de dextranos, el 70% y el 40%. Su eliminación se
realiza fundamentalmente por vía renal. Son hiperoncóticas y promueven tras su infusión una expansión de volumen del
espacio intravascular por medio de la afluencia del líquido intersticial al vascular. Dentro de las complicaciones se
encuentra la falla renal aguda, anafilaxia y diátesis hemorrágica.(12)
Gelatinas: son derivados del colágeno, con peso molecular aproximado de 35.000 dalton. Hay dos presentaciones:
gelatina fluida modificada y gelatina con urea. La principal complicación relacionada con estas sustancias es la reacción
anafilactoide. Adicionalmente la infusión rápida se asocia con liberación de histamina que cede con la administración de
antihistamínicos.
Equilibrio de Starling
Este equilibrio describe como se mantienen los volúmenes distribuidos correctamente. Los movimientos de
agua en el lecho capilar se desarrollan en ambos sentidos, mediante dos sistemas de fuerzas opuestas, las
presiones hidrostáticas y coloidosmóticas, que se establecen a través de la pared capilar.
Existen dos gradientes contrarios de presión que son: uno hidrostático, ejercido por el líquido, y otro
coloidosmótico dependiente de las proteínas. De acuerdo con estas diferencias, el movimiento depende de
cuatro variables individuales que son las siguientes:

 Presión hidrostática capilar (Phc). Cuando la sangre llega al extremo arterial del capilar la presión
hidrostática o arterial es de 35 mm de Hg. y, como el capilar también ofrece cierta resistencia al flujo, la
presión sigue descendiendo y en el extremo venoso del mismo la presión ha caído a 16 mm Hg.
 Presión hidrostática intersticial (Phi). Es la presión que ejerce el líquido intersticial. Su medida es
compleja y se asume que su valor es 0 mm Hg., aunque en algunos tejidos se han obtenido valores
subatmosféricos o negativos que oscilaban entre –3 y –9 mm Hg., debido probablemente al drenaje
linfático.
 Presión osmótica, coloidosmótica, u oncótica capilar (pC). Es la presión desarrollada por las proteínas
plasmáticas. El efecto osmótico de estos solutos empuja al agua hacia el interior del vaso. Su valor es de
aproximadamente 28 mm Hg.
 Presión osmótica o coloidosmótica intersticial (pI). Es la presión que ejercen las proteínas del líquido
intersticial. Como su concentración es mucho más baja que la plasmática (1-2 g/dL), su valor es de 3
mm Hg.
La combinación de estas cuatro presiones a lo largo del recorrido capilar permite analizar los movimientos,
totalmente pasivos de líquidos, que tienen lugar y que son dependientes de la siguiente ecuación:
PF = (Phc + pI) – (Phi + pC)
Donde Pf se define como presión eficaz o neta de filtración y se define como la diferencia de presiones que
empujan el líquido hacia fuera (Phc + pI), y las presiones que empujan hacia adentro (Phi + pC).

 a) Flujo en el extremo arterial del capilar. En esta región el sumatorio de presiones que empujan el
líquido hacia el exterior del capilar es superior al sumatorio de las que lo empujan hacia el interior. La
diferencia da como resultado una presión eficaz de filtración de 10 mm Hg. Por lo tanto en esta primera
porción del capilar se produce la filtración o salida de líquido hacia el espacio intersticial.
 b) Flujo en el extremo venoso del capilar. En este punto la diferencia de presiones se invierte siendo el
sumatorio de presiones hacia el exterior inferior al sumatorio de presiones hacia el interior. El resultado
final da una presión eficaz de filtración de –9 mm Hg, lo que indica una "filtración inversa" o
movimiento de líquido hacia el interior del vaso definido como absorción o reabsorción.
Así, ambos procesos tienden a compensarse; sin embargo, debido a que las presiones netas no son iguales
existe un flujo mayor de filtración que de absorción. En términos porcentuales, del 100% de filtrado (20
litros/día), se absorbe el 90% (18 litros/día) a través de la región venosa del capilar, y el 10% restante (2
litros/día) será recogido por el sistema linfático.
Una cuestión que debe remarcarse es que la filtración y absorción a nivel capilar no desempeñan un papel
significativo en el intercambio de nutrientes y productos de desecho, ya que la principal fuerza de empuje
para ambos, no es el gradiente de presiones, sino el gradiente de concentraciones. Comparativamente las
cantidades que se mueven, a través de filtración y absorción, son muy pequeñas.