PPI di ICU

Bambang Wahjuprajitno
Dept. of Anesthesiology & Reanimation
Faculty of Medicine - Univ. of Airlangga
ICU - Dr. Soetomo General Hospital
Surabaya - INDONESIA
E-mail: wprano@yahoo.com

Keselamatan penerbangan (US) vs.

Dampak finansial HAI
keselamatan masuk RS

Attributable  Costs   Excess  Length  of  

Kematian per Infection  Type 2005  US$ Stay  (Days)
Jumlah Jumlah kematian/
Industri penerbangan/ Mean Min Max Mean Min Max
penerbangan/MRS Kematian HAI
kematian HAI/MRS
Ventilator  associated  pneumonia   22,875 9,986 54,503 9.6 7.4 11.5
Maskapai
1,009,971,000 525 1/1,923,750
penerbangan CABG-­‐associated  SSI 17,944 3,592 26,668 25.7 20 35

Rumah sakit 34,890,678 88,000 1/396 Central  line  associated  

18,432 3,592 34,410 12 4.5 19.6
bloodstream  infection
Catheter  associated  urinary  tract  
1,257 804 1,710 -­‐ -­‐ -­‐
infection

3 4 Perencevich EN, et al. Infect Control Hosp Epi, October 2007


Beaya untuk HAI
• Estimasi beaya RS langsung (direk) di US: USD $
28,4 sampai 33,8 milyar (2007) ≃ Rp. 350 Trilyun
• Beaya lain belum termasuk:
• Beaya tidak langsung: produktivitas dan biaya non medik
• Beaya immaterial (intangible costs): biaya dalam
hubungan kualitas hidup
• Program dalin ➞ Penghematan 20-70% beaya
5 http://www.cdc.gov/HAI/pdfs/hai/Scott_CostPaper.pdf
Healthcare-associated Infection
(Infeksi Nosokomial)
• Meskipun dapat terjadi di tempat perawatan mana
saja di RS, tetapi HAI erat kaitannya dengan:
• Penggunaan alat-alat kedokteran (invasif )
• Penyulit-penyulit prosedur pembedahan
• Transmissi antar pasien dan petugas pelayanan kesehatan
• Penggunaan antibiotika yang berlebihan
7
ICU
Derajat beban of HAI di negara-negara
berkembang lebih tinggi
• Keterbatasan pengetahuan dan pelatihan tentang dasar-dasar pencegahan dan
pengendalian infeksi
• Kurangnya kesadaran tentang bahaya-bahaya yang berhubungan dgn HAI
• Kurangnya infrastruktur dan keterbatasan sumber daya
• Kepatuhan yang rendah pada higiene tangan
• Penggunaan ulang alat-alat medik (mis., jarum, sarung tangan)
• Higiene lingkungan kurang dan pasien berjubelan
• Kekurangan staf
• Penggunaan antimikrobial dan peralatan invasif yg tdk tepat dan berkepanjangan
• Kebijakan dan pedoman lokal maupun nasional terbatas
• Kepatuhan beragam bila ada aturan resmi atau kerangka hukum
• Dukungan administratif tidak mencukupi
The Joint Commission. Preventing Central Line–Associated Bloodstream Infections.
6 A Global Challenge, A Global Perspective. May 20012
Mengapa ICU?
• Laju infeksi nosokomial di RS di US: 5 - 10%
• Jumlah TT di ICU hanya < 5% jumlah TT di RS
• 20 - 25% IN terjadi di ICU
• Pasien di ICU kemungkinan mendapat infeksi nosokomial
5 - 10 kali dibanding bangsal lain
• Konsumsi antibiotik total di ICU sekitar 10 kali lebih
dibanding bangsal
• Meningkatnya insidens infeksi MDRO (MRSA, KPC,
acinetobacter baumanii, CDAD!)
8
Jones. Chest 2001;119:397S–404S
Weinstein. Emerg Infect Dis 1998;4:416–420
Widmer AF. Int Care Med 1994;20 Suppl4:S7-11
 Pasien-pasien di ICU berbeda Device-associated nosocomial infections
dengan pasien lain di 55 ICUs di 8 negara berkembang
• Tempat pasien paling sakit (Dx multipel, multi-organ National Nosocomial surveillance system, 500,000 pts
failure, immunocompromised, septik dan trauma)
• Terikat di bed, dengan tingkat ketergantungan tinggi
• Letak berdekatan satu sama lain
• Malnutrisi
• Banyak prosedur invasif
• Kesadaran (GCS) turun
• Diabetes dan payah jantung
• Penggunaan antibiotika yang Device-associated: ET, NGT, kateter, drain dll
tinggi
9 10 Rosenthal VD. Ann Intern Med 2006;145:582

Peralatan dan infeksi di ICU Peralatan dan infeksi di ICU

Catheter-associated
IV catheters
bloodstream infection
& fluids
(CA-BSI)

Ventilator-associated
Ventilators
pneumonia (VAP)

Urinary Urinary tract infection

catheters (UTI)

Tempat/alat dengan kultur VRE positif

Dapatkah pasien ini melindungi dirinya sendiri?
11 12
 Siapa yang memperhatikan pasien? Perubahan pandangan terhadap IN

• Tidak lagi dianggap sebagai suatu “ketidak

beruntungan”
• Dianggap sebagai medical error
• Institute of medicine
Primum
• Leapfrog group
non • JCAHO: RS diharuskan menujukkan tindakan-
nocere! tindakan pencegahan/penurunan infeksi
nosokomial ( mis.: VAP)

13 14

Penyulit-penyulit yang bisa dicegah

Pencegahan Penting!
yang tidak lagi ditanggung CMS
• Benda asing yang tertinggal setelah pembedahan

?
• Emboli udara

S
• Transfusi darah inkompatibel “Prevention of nosocomial infection is

J
• Ulcus decubitus stadium III dan IV
P
primarily a matter of monitoring and
improving human practices, not killing

B
• Jatuh dan trauma selama di RS germs more completely or buying
• Catheter-associated urinary tract infection (UTI) better equipment and supplies”
• Vascular catheter–associated infection RW Haley

• SSI-mediastinitis setelah CABG

15 Center for Medicare and Medicaid Services; Source: McNair et al. Health Affairs 2009:28(5):1485-93 16
 Infeksi Nosokomial Program Surveillance dan Pengendalian Infeksi

• 30 - 70% dapat dicegah

• Berhubungan dengan masalah-masalah dalam STUDIES IN INERTIA OF
praktek sehari-hari: THE LITERATURE WARD ROUTINE

• kanulasi dan perawatan kateter intravena, CVP, arterial PREVENTABLE

• pemasangan & perawatan kateter INFECTION CONTROL

PROGRAMS
PATIENT-CARE
PRACTICES

• perawatan luka operasi Hawthorne

Effect
NONPREVENTABLE

• disinfeksi, sterilisasi alat dan cuci tangan

• Surveillance adalah kegiatan yang cost-efficient dan SURVEILLANCE

merupakan faktor kunci

17 18 Haley RW, et al. Am J Epidemiol 1990;111:474

Memutuskan rantai infeksi

Etika medik
Diagnosis/treatment

Treatment of
underlying Education policy

Dasar-dasar etika kedokteran: diseases

Immunization
Environmental
Sanitation
Disinfection

“The health of my patient will be my first consideration”

(Primum non nocere)

Pengendalian infeksi

First Aid Handwashing

Personal Hygiene Control of Aerosols

Menejemen jaminan mutu Handwashing & Splatter

Handwashing
Isolation
Disinfection

19 20
 Solusi khusus di ICU

• Fokus pada implementasi dan kepatuhan pada

Bundles Pencegahan infeksi CLABSI
• CLABSI: Central line-associated bloodstream infection Central line-associated
• VAP: Ventilator-associated Pneumonia bloodstream infection
• CAUTI: Catheter-asscociated Urinary Tract Infection
• SSI: Surgical Site Infection
• Pencegahan MDRO ➞ Antimicrobial Stewardship
21

Bagaimana CLABSI terjadi?

Konsekwensi berat akibat CVC
2 12% 3 <1%
Contaminated Contaminated
5 juta CVC dipasang catheter hub infusat
di USA per tahun Endogenous Extrinsic
• 75% dari catheter-related infections 1 60% Skin flora Fluid
Extrinsic Medication
disebabkan penggunaan central line Skin organisms
Endogenous
HCW hands Intrinsic
Manufacturer

• > 250,000 CVC-related infections per Skin flora

Extrinsic
HCW hands
tahun Contaminated disinfectant

• Mortalitas mungkin sp 35%

• Estimasi CDC: attributable costs Unk=28%
karena catheter-associated
infections berkisar $34,508 - $56,000

MMWR. August 9, 2002/Vol 51/No RR-10

23 Richards M (NNIS). Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:510-15 24 Safdar N, Maki DG. Int Care Med 2004;30:62-67
 Hygiene tangan, barrier steril
maksimal, antisepsis kulit
Femoral vs. Jugular vs. Subclavian

Infeksi lokal

Masker, cap, sarung tangan, gaun

CR-BSI

25 Leonardo L, et al. Crit Care 2005;9:R631-R635

Gunakan checklist yang “evidence-based”

CVC-BSI Prevention Bundle
1. Higiene tangan
2. Maximal barrier precautions
3. Antisepsis kulit dengan Chlorhexidine
• Kecuali VLBW bayi

4. Pemilihan letak kateter yang optimal

• Lebih dipilih v. Subclavia, hindari v. Femoralis

5. Diperlukan evaluasi tiap hari, dan pencabutan

segera bila saluran tidak diperlukan lagi
27 Pronovost P, et al. NEJM 2006;355(26):2725-2732 28
 VAP: Beban penyakit

n !
VAP • Insidens 10-20% pd pasien yang mendapat
ventilasi mekanis > 48 jam
h a
Ventilator-Associated
eg a
• Mortalitas ICU meningkat (2-4 kali) 20-70%
c
Pneumonia • ICU LOS meningkat (5-9 hari)
n
Pe
• Biaya RS meningkat (tambahan biaya > US$10,000-
$40,000)

30

Patogenesis VAP
Medikasi yg mengganggu Peralatan invasif dgn biofilm Antibiotika Faktor host
Ventilator Bundle
pengosongan gaster dan pH (ET tube, NG tube) sebelumnya (immunosuppressi, burns)

Praktek dalin yang tidak

adekuat (cuci tangan, Air, cairan medikasi,
protective gowns, dan
sarung tangan) Kolonisasi
Aerodigestive tract
peralatan respiratory therapy
terkontaminasi • Ventilator-associated pneumonia (VAP)
Faktor lingkungan
(bangunan rusak, ruang
kerja sempit)
• Posisi kepala lebih tinggi
Staff tidak cukup Aspirasi
• “Libur sedasi”
(nursing, respiratory therapy) bakteri
Inhalasi bakteri
• Ekstubasi sedini mungkin
Transthoracic inoculation
Bacteriemia primer HAP atau VAP
• Profilaksis ulcus lambung
Translokasi Gastrointestinal
Mekanisme
pertahanan host
systemik dan saluran
• Profilaksis Deep vein thrombosis (DVT)
napas bawah

Mortalitas
31 32
 Tindakan-tindakan pengendalian
infeksi yang berguna
• Infeksi luka operasi
• Tehnik pembedahan yang baik
SSI • Waktu pembedahan lebih pendek
• Tanpa pencukuran rambut pra bedah
Surgical Site Infection • Obati infeksi lain pra bedah
• Kendalikan gula darah
• Hindari kontaminasi lapangan pembedahan
• Hindari shock dan kehilangan darah berat
• Beri antibiotik profilaksis dalam waktu ½ hour sebelum pembedahan
34

Timing of Antibiotic Prophylaxis Timing of Antibiotic Prophylaxis

14/369 8

SSI Rate per 100 procedures (%)

15/441 7.46
6.83
6
1/41
1/47 4.69
4
1/61 3.33 3.42
Incision
2/180 2.42
2
5/699
5/1,009

0
0-14 15-29 30-44 45-59 60-74 75-120
Timing of Abx (minutes before incision)

35 Classen, et al. N Engl J Med. 1992;328:281 36 Weber WP, Ann Surgery, June 2008
 Prevention of SSIs

Pre-operative Shaving/Hair Removal Temperature Control

8 20
Razor Shaving immediately before
Depilatory Shaving ≤ 24 hours before
No hair removal Shaving >24 hours before

6 15
SSI Rate (%)

SSI Rate (%)

4 10

2 5

0 0
Method of hair removal Timing of hair removal

37 Seropian. Am J Surg. 1971; 121: 251 38 Kurz et al. NEJM 1996; 334:1209

Prevention of SSIs

Tubes, Lines, and Drains
Glycemic Control
8
6.8
“Medical literature does not support the
Infection, %
%

6
Sternal Infection,

continuation of antibiotics until all drains or

4 catheters are removed and provides no
Deep Sternal

2.6 evidence of benefit when they are

continued past 24 hours.”
Deep

2 1.7
1.4

0
100 - 150 150 - 200 200 - 250 250 - 300
Day 1 Glucose (mg %)
Advisory Statement:
Recommendations for the Use of Intravenous Antibiotic
Prophylaxis in Primary Total Joint Arthroplasty
39 Zerr. Ann Thorac Surg 1997; 63:356 40 American Association of Orthopedic Surgeons (AAOS)
 SSI Bundle Safe Surgery Saves Lives

• Menggunakan antibiotika secara tepat

• Menggunakan cara pencukuran yang tepat
• Pengaturan gula darah pasca bedah (Pasien bedah
jantung major)
• Normothermia pasca bedah (colorectal surgery
patients)

41 42

Twelve Steps to Improve Outcome in Cuci tangan

Hospitalised Adults
Cuci tangan adalah cara pencegahan infeksi
PREVENT INFECTION
1 Vaccinate DIAGNOSE AND TREAT
nosokomial yang paling sederhana, mudah
INFECTION EFFECTIVELY
2 Get the catheters out
3 Target the pathogen
dikerjakan dan efektif
4 Access the experts

USE ANTIMICROBIALS WISELY PREVENT TRANSMISSION

5 Practice antimicrobial control 11 Isolate the pathogen
6 Use local data 12 Break the chain of contagion
7 Treat infection, not contamination
8 Treat infection, not colonisation
9 Know when to say ‘no’ to vanco
10 Stop treatment when infection is cured or
unlikely

Centers for Disease Control and Prevention

43 National Center for Infectious Diseases Division of Healthcare Quality Promotion 44
 Penurunan mortalitas dengan cuci tangan

Ignaz Philipp Semmelweis

(1818-65)

Maternal mortality rates in the First and Second Clinic at the Lying-in Women’s Hospital,
Vienna, before and after hand hygiene in chlorinated lime had been introduced in May, 1847

45

WHO: Clean Care is Safer Care

Kepatuhan cuci tangan berdasarkan profesi

Occupation Compliance (%) OR (95% CI)

Nurse 52% 1

Physician 30% 2.80 (1.9-4.1)

Nursing assistant 47% 1.28 (1.0-1.5)

Other 38% 2.15 (1.4-3.2)

47 48
Pittet D et al. Ann Intern Med 1999; 130:126
 Terima kasih atas perhatiannya

49