ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:

Fecha de nacimiento: Edad: Sector:

N° ficha: Rut:

Domicilio:

Teléfono: Estado Civil:

Ocupación previa: Ocupación actual:

Escolaridad: Lateralidad:

Lectoescritura: Familiar responsable:

Motivo de consulta:

Derivado por: Fecha de anamnesis:

Informante de Paciente Familiar Ambos Otro

Anamnesis:
2. ANTECEDENTES TERAPÉUTICOS
Terapia fonoaudiológica previa:
Fecha: Motivo:
Terapia paralela:
Fecha: Motivo:
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
Constitución del hogar: (Personas con quienes vive)

Actitud de la familia frente al problema:

4. ANTECEDENTES CLÍNICOS
Antecedentes
mórbidos:

Operaciones:

Enfermedades sensoriales: Vista

Audición

Antecedentes familiares de
alteración del Lenguaje:
Medicamentos:
Personalidad del paciente

Antecedentes relevantes de la ficha médica

5. ANTECEDENTES SEGÚN ALTERACIÓN

a. En caso de Alteración lingüística
¿En qué situaciones siente mayor dificultad para iniciar y mantener una conversación?

¿Qué palabras presentan mayor dificultad para ser evocadas y producidas?

OBSERVACIONES:

Firma Entrevistador/a