OTITE MÉDIA AGUDA

Fonte: Aula professor João Felippe

1. Definição:
Processo inflamatório agudo da mucosa de revestimento da orelha média.
OMA supurada: OMA associada à perfuração súbita da MT associada à otorreia.

2. Epidemiologia:
Pico 6-12 meses (fim da amamentação e início do uso de mamadeira deitado na cama),
pico 4-5 anos (início do convívio na escola e creches); mais comum na população
urbana (acredita-se que seja por poluentes que aumentam quadros de rinites) e no
inverno (aumento da frequência de doenças de vias aéreas superiores); meninas >
meninos; crianças apresentam tuba auditiva menor e mais horizontalizada, o que
favorece o desenvolvimento de OMA.

3. Fisiopatogenia:
OMA = disfunção tubária!!!!!!!!!!!!!!! PROVA.
Funções da tuba auditiva = Drenar secreção da orelha média, impedir a ascensão de
germes para orelha média e também para aeração da orelha média (principalmente
quando há alterações na pressão da orelha média e no meio externo). A disfunção
tubária impede que essas funções ocorram.
Quadros alérgicos e IVAS ativam mediadores inflamatórios levando a edema de
mucosa nas VAS levando à disfunção tubária. Esta também pode ocorrer por
obstrução anatômica ou por disfunção muscular (miopatia, síndrome genética, fissura
palatina já que o tensor do véu palatino se insere no palato). Quando há disfunção
tubária uma das primeiras coisas que ocorre é a retenção de líquido na orelha média.
Os mediadores inflamatórios também aumentam a permeabilidade vascular, levando
também a um aumento de líquido na orelha média (efusão na orelha média). O assuar
o nariz também pode aumentar a ascensão de secreção para a orelha média (o assuar
cria uma pressão positiva nas fossas nasais e isso pode levar a secreção para as tubas
auditivas; fisiologicamente as secreções são drenadas para trás e ao assuar o nariz faz-
se o movimento contrário ao fisiológico). A drenagem da secreção é fundamental para
impedir a ascensão de patógenos, logo se a secreção não tem fluxo o patógeno
consegue ascender mais facilmente e causar OMA.

4. Evolução da OMA:
A OMA pode caminhar para resolução (sem tratamento), complicações e continuum
(cronificação; leva à otite média crônica).
Mesmo que a OMA possa ter resolução espontânea é importante tratar com ATB para
evitar complicações. Entretanto é importante prescrever ATB somente para aqueles
com fatores de risco.
5. Fatores de risco:
- Crianças institucionalizadas (creches, escolas...)
- Posição do aleitamento ou para tomar mamadeira (amamentar o mais vertical
possível e dar mamadeira o mais vertical possível) – comum em otite média de
repetição.
- Aleitamento materno por < 4 meses (início precoce mamadeira)
- Tabagismo passivo (perguntar se o pai ou mãe fumam)
- Causas de disfunção tubária (fenda palatina – reduz abertura da tuba auditiva, HVA =
hipertrofia de adenoide)
- Imunodeficiências (geralmente estão associadas a outras doenças como pneumonia
de repetição, infecção urinária de repetição)
- Genética (estudos com gêmeos estão mostrando aumento grande de associação
estatística da OMA entre os irmãos; genética que propicia aumento de óxido nítrico
dentro da orelha média, tendo uma menor defesa de patógenos)
- Tamanho da tuba auditiva na criança que é menor e mais horizontalizada
predispondo maior infecção na criança do que no adulto (se adulto tem alguma OMA é
importante avaliar possível presença de tumor que possa estar levando à OMA)

6. Patógenos:
50% vírus: VSR, adenovírus, influenza, parainfluenza
50% bactérias: Streptococcos pneumoniae, Haemophilus influenzae (não tipável; o tipo
B é prevenido pela vacina), Moxarella catarrhalis.
Por isso não se deve usar ATB para todos os pacientes, pois tratará somente 50% dos
patógenos possíveis.
Atenção: não há dados clínicos que indiquem a etiologia (Viral ou bacteriana).

7. Quadro clínico:
Otalgia (característica; otalgia ocorre pela distensão da membrana timpânica com o
aumento do acúmulo de secreção na orelha média, aumentando a pressão que às
vezes pode levar à liberação da secreção melhorando a otalgia, mas tbm pode causar
ruptura da MT – otite média aguda supurada, ou seja, OMA com otorreia. Logo, a
otalgia na OMA não é constante, já na otite externa aguda a dor é constante),
hipacusia, história prévia de IVAS, febre, irritabilidade, inapetência, diarreia, vômitos. A
dor pode aliviar em alguns momentos (não é constante como na otite externa),
sobretudo quando a secreção é drenada espontaneamente.

8. Exame Físico:
Otoscopia (pneumática = adaptação de períneo de insuflação no otoscópio que
possibilita injetar ar dentro do conduto e nesses pacientes a MT não irá se mexer) 
espéculo que veda a orelha e injeta ar para avaliar se a MT se movimenta ou não. Na
OMA a MT não se movimenta após injeção do ar. Além disso, na otoscopia o trígono
luminoso desaparece, porque a membrana timpânica está abaulada em direção ao
conduto auditivo.
Rinoscopia.
Oroscopia.
Palpação - Mastoidite coalescente (dá para amassar a mastoide do paciente com a
palpação)

9. Diagnóstico:
História clínica + Exame físico
Exames complementares (em algumas situações): TC (suspeita de complicações, como
mastoidite e miringite); exame microbiológico (em casos refratários ao tratamento).
É comum o diagnóstico incorreto e o não estabelecimento do patógeno. Além disso,
não existem indicadores prognósticos e os sinais e sintomas não predizem a evolução.

10. Tratamento:
Clínico: Analgésicos e antitérmicos (em casos de febre); corticoides orais e tópicos (no
nariz); ATB (???); timpanocentese – fazer drenagem lancetando a membrana
timpânica, mas isso pode causar outras complicações na criança e deve-se depois fazer
cirurgia para fechar caso não fechar sozinha (apenas em casos complicados como de
mastoidite, paralisia facial)
Quando começar o ATB: Fatores importantes para inicio ou não de ATB: idade da
criança, dç bilateral (bilateralidade), supuração (rompimento da MT), gravidade.
Protocolo WW (Watchful Wait):
Idade (meses) OMA unilateral OMA bilateral OMA supurado
<6 Imediato imediato imediato
6-23 Observar imediato imediato
>= 24 Observar observar imediato
Crianças < 6 meses tem maior risco de complicação.
No Brasil, o grande problema é a falta de recursos que não permite que o paciente
fique em observação pelo tempo ideal. Dessa forma, na maioria dos casos a ATB
terapia está indicada para prevenir complicações.
Quando começar de imediato o ATB:
Não adotar o WW quando (quando tiver que fazer ATB imediato, não precisando
observar): < 6 meses, OMA supurada, imunodeficientes, portadores de implante
coclear, pacientes com toxemia, inabilidade em se fazer o acompanhamento do
paciente.
Nota: Crianças com sd de Down geralmente tem hipotensão da tuba auditiva.
Qual ATB? (pensar primeiro se houve uso prévio de ATB)
 < 2 anos sem uso prévio de ATB ou alto risco para S. pneumoniae resistente:
Amoxicilina (80 a 90 mg/Kg/dia) – amoxicilina é dose dependente (aumentando
a dose aumenta a capacidade do ATB de vencer a infecção)
  > 2 anos sem uso prévio de ATB ou baixo risco para S. pneumoniae resistente:
Amoxicilina (40 a 45mg/kg/dia)
 Crianças com uso prévio ATB (considera-se normalmente até 30 dias prévios de
uso de ATB): Amoxicilina + inibidor de Betalactamase (Sulbactan ou
clavulanato)
 Outras opções: Axetilcefuroxima, claritromicina, ceftriaxona IM (crianças com
vômito, impossibilitando a via oral).
Nota: Azitromicina não é bom para tratar infecções de cavidade.
Cirúrgico: Colocação do tubo de ventilação (para pacientes com disfunção tubária
crônica) – efusão por 3 meses com PA > 20 dB. OMA recorrente sem melhora com
terapia profilática. Disfunção tubária ou atelectasia de MT.
Adenoidectomia em casos de obstrução mecânica ou adenoidite (biofilme).

11. Complicações:
Depende: Virulência do patógeno e resposta do hospedeiro à infecção.
Mecanismos: Defeito ósseo (mal formações, cirurgia), vias pré-formadas, vias
hematogênicas, tromboflebite retrógrada.
Complicações:
- Mastoidite (inflamação das células do mastoide – células aeradas que se comunicam
com a orelha média)  pode-se formar abscesso quando ocorrer mastoidite
coalescente (quando a inflamação da mastoide cria um abscesso que começa a
destruir as paredes de osso, podendo destruir até a cortical do osso, podendo ser
sentido na palpação com consistência amolecida). Normalmente a mastoidite
(inflamação das células do mastoide) é comum de ocorrer na otite média, mas a
mastoidite coalescente (com destruição óssea) já é complicação, devendo a criança
ficar internada. Atualmente é uma complicação não comum. A mastoidite coalescente
pode levar ao abscesso de Bezold que é um abscesso cervical (secreção desce da
mastoide para a região cervical) – mais comum em adultos.
- Paralisia facial periférica (acometimento de nervos periféricos)
- Labirintite (bactéria podem causar danos às células do labirinto)
- Meningite
- Abscesso cerebral

ATENÇÃO: Nem sempre a otalgia é oriunda do ouvido  Patologias da faringe

(pacientes idosos, etilistas e tabagistas têm fatores de risco para câncer de faringe que
pode gerar otalgia), doenças da parótida, disfunção da ATM (dor de ouvido + limitação
de abertura de boca por causa de dor ou estalo na ATM), patologias dentárias.