You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN C1ANJUR

KECAMATAN SINDANGBARANG
DESA ……………….
Alamat: …………………………………………………….

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)


Nomor : ….... /SKM/ II/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa …………………… Kecamatan Sindangbarang
Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : ………………………………………………
NIK : ………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………
Status : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : Kp. ……………………………………………………...…
Desa : ……………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………

Betul orang tersebut diatas penduduk ash Desa ……………… Kecamatan Sindangbarang
Kabupaten Cianjur menurut penelitian pengetahuan kami dalam sosial Ekonorninya tidak
mampu. Keterangan mi diberikan untuk melengkapi persyaratan ke Puskesman/Rumah Sakit dan
mohon Bapak pimpinan Puskesmas/Rumah Sakit tersebut dalam hal untuk meringankan biaya
bersalin orang tersebut.
Demikian atas bantuan yang diberikan kepada warga kami, kami ucapkañ terimakasih.

…………..……………..………….
Kepala Desa

__________________
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini, ……………. Tanggal ………… Bulan…………. Tahun Dua Ribu Delapan Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Ahmad Yani, SE : Kasi Kesra Kecamatan Sindangbarang


2. ……………………. : Kasi Kesra Desa …………………..

Adapun Tim Komisi telah memeriksalmengecek sosial ekonominya diatas:

Nama : ………………………………………………
NIK : ………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………
Status : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : Kp. ……………………………………………………...…
Desa : ……………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan bahwa benar adanya orang tersebut diatas termasuk kategori
keluarga kurang mampu (Ekonomi lemah).
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan berwenang/berkepentingan dapat
memakluminya.

TIM PEMERIKSA:

1. ………………………… (………………….)

2. ………………………… (………………….)

Camat Sindangbarang

…………………………………
NIP. ……………………………

You might also like