Professional Documents
Culture Documents
KECAMATAN SINDANGBARANG
DESA ……………….
Alamat: …………………………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa …………………… Kecamatan Sindangbarang
Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya:
Nama : ………………………………………………
NIK : ………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………
Status : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : Kp. ……………………………………………………...…
Desa : ……………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………
Betul orang tersebut diatas penduduk ash Desa ……………… Kecamatan Sindangbarang
Kabupaten Cianjur menurut penelitian pengetahuan kami dalam sosial Ekonorninya tidak
mampu. Keterangan mi diberikan untuk melengkapi persyaratan ke Puskesman/Rumah Sakit dan
mohon Bapak pimpinan Puskesmas/Rumah Sakit tersebut dalam hal untuk meringankan biaya
bersalin orang tersebut.
Demikian atas bantuan yang diberikan kepada warga kami, kami ucapkañ terimakasih.
…………..……………..………….
Kepala Desa
__________________
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini, ……………. Tanggal ………… Bulan…………. Tahun Dua Ribu Delapan Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………
NIK : ………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………
Status : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : Kp. ……………………………………………………...…
Desa : ……………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan bahwa benar adanya orang tersebut diatas termasuk kategori
keluarga kurang mampu (Ekonomi lemah).
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan berwenang/berkepentingan dapat
memakluminya.
TIM PEMERIKSA:
1. ………………………… (………………….)
2. ………………………… (………………….)
Camat Sindangbarang
…………………………………
NIP. ……………………………