PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
(1) (2) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan ijin
PRIMER Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014)

2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan

membuat pengajuan registrasi kepada akreditasi
Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin
PRIMER Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas baru/
setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi
PRIMER Puskesmas pusk

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas dengan Tidak ada SK ttg SO dan
(SO) Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan sesuai uraian tugas tidak
PRIMER
uraian tugas pokok dan Permenkes 75 /2014 lengkap
tugas integrasi
5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada peraturan
Puskesmas disepakati bersama mengenai internal
PRIMER pelaksanaan operasional Puskesmas
yang bersifat mengikat dalam lingkup
Puskesmas ( tata tertib)
6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg jenis
informasi pelayanan pelayanan dan media informasi pelayanan dan media
pelayanan (brosur, flyer, papan informasi yg ditetapkan
PRIMER
pemberitahuan, poster)

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur pelayanan
informasi kepada masyarakat tentang
tahapan pelayanan yang diberikan
PRIMER
oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam
mencapai tujuan pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data tidak ada peta wilayah
Peta Rawan Bencana umum tentang wilayah kerja kerja dan rawan bencana
PRIMER
Puskesmas, meliputi keterangan desa,
batas wilayah, sarana prasarana dll
9. Denah bangunan, papan Denah bangunan,papan yang berisi tidak ada denah
nama ruangan, penunjuk letak ruangan untuk memberikan
arah,jalur evakuasi informasi ke masyarkat tentang
PRIMER
tempat/lokasi pelayanan. Jalur
evakuasi untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi kebakaran
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas
bedasarkan pada analisis kebutuhan
PRIMER
masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara
optimal
 11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1)
dibuat berdasarkan analisa situasi,
PRIMER kebutuhan dan harapan masyarakat
dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan
data survei
12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen RPK
bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of Action)
PRIMER adalah dokumen rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan yang dipakai sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen
bulanan (lokmin bulanan) membahas review kegiatan,
permasalahan LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya secara
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA, briefing
PRIMER
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective
PRIMER action, beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada
PRIMER dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh pembinaan/monitoring
Ka Pusk, dokter dan Penanggung
16. Survei Keluarga Sehat Jawab
Survei UKM
meliputi KB, persalinan di tidak ada survei
faskes, bayi dengan imunisasi dasar
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif,
balita ditimbang, penderita TB,
hipertensi dan gangguan jiwa
PRIMER
mendapat pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen

(SMD) masyarakat terhadap program,
sebelum menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk menyusun
PROMKES upaya. Dokumen yang harus
dilengkapi adalah Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP
identifikasi
2.Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen
Masyarakat Desa(MMD) ke forum/kelompok masyarakat dan
lintas sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap pelaksanaan
PROMKES upaya dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik dan ada
rencana tindak lanjut berupa rencana
kegiatan perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan balik
3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis Tidak ada dokumen
Kegiatan Pemberdayaan kegiatan, tujuan, sasaran,
PROMKES
Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode, petugas
Kelompok pelaksana, media, dana, waktu dan
hasil kegiatan
 Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung tidak ada dokumen
SARALKES pengelola peralatan jawab peralatan
SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat Tidak ada
yang rusak, petugas pemantau
SARALKES instrumen, pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi alat
Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada
medis dan non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat kesehatan, data
SARALKES
pemeliharaan dan perbaikan serta
kalibrasi alat, jadwal pemeliharan dan
perbaikan , laporan SIMBADA/
ASPAK
Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, tidak ada analisa
standar peralatan, kondisi kondisi alat, kecukupan jumlah alat di peralatan
SARALKES alat, kecukupan jumlah Puskesmas dan rencana tindak
alat lanjutnya

Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap

SARALKES kalibrasi dan pemeliharaan alat
pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada dokumen
HKU sarana prasarana integraasi penanggung jawab
peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada
HKU
pemeliharaan, perbaikan
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada
pelaporan terkait sarana Puskesmas ( data bangunan/ gedung,
prasarana listrik, air, IPAL, laundry dan
kendaraan pusling/ambulans )
HKU meliputi, Jadwal pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa
standar, kondisi dan kecukupan jumlah sarana prasarana di peralatan
HKU kecukupan sarana Puskesmas dan rencana tindak
prasarana serta rencana lanjutnya
tindak lanjutnya
5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada
prasarana, evaluasi dan lanjut pemenuhan standar, kecukupan
tindak lanjut dan upaya perbaikan instalasi listrik,
HKU kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola tidak ada SK dan uraian
penanggung jawab keuangan (penerimaan dan tugas
KEUANGAN
pengelola keuangan pengeluaran)sesuai dengan peraturan
daerah
 2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP
Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan,
KEUANGAN pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan anggaran
pelaporan keuangan

3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada dokumen

pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan
KEUANGAN pengeluaran yang disertai bukti,
Laporan keuangan ke Dinkes
Kab/Kota
4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada monev dan
pengelolaan keuangan, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil bukti dokumen
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dari ketepatan waktu
KEUANGAN tindak lanjut penyusunan laporan keuangan dari
seluruh unit pelayanan maupun
penyerapan kegiatan program,serta
hasil audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tidak ada dokumen
( tanggung jawab dan tugas pokok (tanggung jawab dan
HKU wewenang ) serta uraian wewenang) serta tugas integrasi
tugas integrasi seluruh (lintas program) pegawai ditetapkan
pegawai Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada
HKU
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai,
3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan
HKU
hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
4.Analisa pemenuhan workshop, dll)
Analisa pemenuhan standar jumlah tidak ada analisa
standar jumlah dan dan kompetensi SDM di Puskesmas kompetensi dan
HKU kompetensi SDM di dan rencana tindak lanjutnya kebutuhan peningkatan
Puskesmas kompetensi

5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada

HKU pengembangan kompetensi petugas
kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat
FARMASI
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item
obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup 3.
FARMASI
Temperatur ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas hama
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah
FARMASI meja, kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai
yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
FARMASI
5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan
 4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 2 item
yang disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan yang cukup
FARMASI 3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama
6. ruangan terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0-1 item
obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat
FARMASI
alat pengatur suhu sesuai kebutuhan
5. Terdapat alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada tidak ada/ 1 item
SOP 2.Ada perencanaan tahunan terpenuhi
FARMASI 3. Ada sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item
1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2. terpenuhi
Ada jadwal permintaan/pengadaan
FARMASI
obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
8.Penerimaan terdokumentasiAda SOP Penerimaan
Persyaratan:1. 0- 1 item
2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
FARMASI permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 1 item
2. Ada sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya
FARMASI
4. Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item
obat dan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal
FARMASI distribusi ke sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan dari sub
unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada
Pengendalian obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian persedian
FARMASI obat dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada
dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2.
Ada catatan mutasi obat dan BMHP.3.
Ada catatan penggunaan obat dan
FARMASI BMHP. 4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu 5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
 13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit pelayanan
FARMASI
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian tidak ada
resep 2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif resep.
FARMASI 3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan tidak ada

Pengemasan dan pengemasan. 2.Semua obat yang
dilayani sesuai dengan resep. 3.Semua
FARMASI obat masing-masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
FARMASI obat.3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada
pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
FARMASI
kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada
FARMASI Konseling.2.Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite
FARMASI mandiri.3.Dilakukan visite bersama
dokter.4.Ada catatan hasil
visite.5.Ada evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada
Pelaporan Efek Samping pemantauan dan pelaporan efek
Obat samping obat.2. Terdapat dokumen
FARMASI
pencatatan efek samping obat
pasien..3. Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan tidak ada
(PTO) terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik
FARMASI rawat inap maupun rawat jalan.3. Ada
dokumen pencatatan PTO.4. Ada
dokumen pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP
FARMASI Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara berkala.4.
Ada dokumen pencatatan EPO.
FARMASI Administrasi obat
 23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
FARMASI psikotropika disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada
untuk obat yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
FARMASI setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua
FARMASI sub unit pelayanan tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan
Psikotropika dan psikotropika.2. Ada catatan harian
FARMASI narkotika sesuai dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert
FARMASI
pasien jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann
PIH
analisis dan pemanfaatan data,
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan uraian
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan tugas
PIH SIP, Pelaksana Pencatatan dan
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas
PIH 3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP

4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada

UKM dan UKP, laporan KLB,
laporan mingguan, bulanan, tahunan,
laporan surveilans sentinel, laporan
PIH
khusus, pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data,
5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada
prasarana dan fasilitas , data progam
PIH UKM, UKP, mutu

6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans Tidak ada
PIH informasi dan rencana dan PWS,
tindak lanjut
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada
program berkala dan lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
PIH
tindak lanjut program UKM

8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : Tidak ada
informasi mortalitas 10 penyebab kematian
PIH terbesar, morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan lingkungan, data
cakupan layanan program
 Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap

program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator
PRIMER Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator
PRIMER
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang
kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator
PRIMER
melalui pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan esensial
pembahasan dengan lintas
PRIMER program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik masalah
kesehatan dari masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial
PRIMER Kesehatan Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang
PRIMER kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 indikator
UKM
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang
PRIMER pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator
secara rutin dilaporkan ke Dinkes
8. Analisa dan tindak kab/Kota
Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, kebutuhan
PRIMER esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut
peningkatan
kompetensi

9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa

program UKM esensial UKM esensial dan rencana tindak
PRIMER serta rencana tindak lanjutnya
lanjutnya
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring evaluasi 0-1
dan pelaksanaan tindak serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM esensial
lanjut serta evaluasi program UKM
PRIMER
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada
PRIMER eksternal akreditasi dll tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada
PRIMER
internal dilaksanakan di Puskesmas
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada
PRIMER
UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM pengembangan
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK
PRIMER kerja UKM Indikator target UKM Pengembangan
Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan
 5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
Pengembangan pembahasan dengan lintas
PRIMER
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada
Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh
pengembangan PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal,
PRIMER
dilaksanakan dengan memperhatikan
visi misi, dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap untuk
PRIMER kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja 1-2 program
UKM pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg
PRIMER
secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa
standar jumlah dan SDM penanggug jawab dan kompetensi dan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kebutuhan
PRIMER rencana tindak lanjutnya pengembangan dan rencana tindak peningkatan
lanjutnya kompetensi

10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa

program UKM UKM pengembangan dan rencana
PRIMER pengembangan serta tindak lanjutnya
rencana tindak lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap untuk
,tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut perbaikan program 1-2 program
PRIMER hasil tindak lanjut UKM pengembangan dan evaluasi pengembangan
program UKM hasil tindak lanjut
pengembangan
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP

1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, tidak ada dokumen
Puskesmas rawat inap, rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan Praktik
PRIMER
Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat
Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen
Gawat Darurat, Pelayanan
PRIMER Kefarmasian, Laboratorium ,
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED
3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen
PRIMER
Program UKP
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada
Program UKP akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh
PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan
PRIMER
dengan memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung tidak ada dokumen
jawab pelayanan UKP berikut uraian
PRIMER
tugasnya pokok dan terintegrasi,
Kode Diagnosis ICD X.
 6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP
( medis, gawat darurat, tindakan,
PRIMER
keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen
PRIMER medis informasi, ketersediaan informasi,
koordinasi dan komunikasi
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas
PRIMER
rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada
Pelaporan program UKP rekam medis, informed consent,
lembar observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan ke
PRIMER Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan, laporan
home care.
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa
program UKP serta Gawat Darurat, Pelayanan
rencana tindak lanjutnya Kefarmasian (tingkat ketersediaan
obat,% dan nilai obat rusak atau
kadaluarsa, % rata2 waktu
PRIMER kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) , Laboratorium ,
manajemen risiko, Formularium
Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak dievaluasi
dan pelaksanaan tindak tindak lanjut pelayanan Gawat
lanjut serta evaluasi Darurat, Pelayanan Kefarmasian,
Laboratorium , manajemen risiko,
PRIMER hasil tindak lanjut
Formularium Obat Puskesmas dan
perbaikan pelaksanaan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil
program UKP tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada
PRIMER eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 /
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman <50% pedoman ada
internal mutu dan keselamatan pasien ,
PRIMER Pedoman Manajemen Risiko,
Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada
UKM dan UKP terdiri dari ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
PRIMER
(PMKP), Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada
PRIMER
mutu dan mutu Puskesmas
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan
PRIMER keselamatan pasien, jadwal audit
internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan
 6. Media menerima
pengaduan ( sms, kotak
PRIMER saran, email, telepon, dll),
kuesioner survei
7.Pencatatan pelaporan
mutu dan keselamatan
pasien
PRIMER
8.Monitoring evaluasi
berkala mutu Puskesmas
dan tindak lanjut
PRIMER
9.Audit internal UKM,
UKP, manajemen dan
PRIMER mutu
10.Rapat tinjauan
manajemen
PRIMER
11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian
dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei
serta pengaduan serta rencana tindak
PRIMER lanjut peningkatan mutu
11. Monitoring tindak
lanjut peningkatan
mutu dan evaluasi hasil
PRIMER
tindak lanjut
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
Interprettasi rata2 manajemen:
1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada
saran, email, telepon, dll) dan
kuesioner survei kepuasan
masyarakat, koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap.
Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada
internal, pemantauan capaian
indikator mutu dan keselamatan
pasien, pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC,
KTC,KNC, identifikasi masalah
keamanan lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan, monitoring mutu
UKP
Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaporan
hasil tindak lanjut capaian indikator
mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan
risiko
Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak ada tindak lanjut
tahun, meliputi audit input, proses kegiatan
(PDCA) dan output pelayanan, ada
jadwal selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal
•Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen dan
manajemen minimal 2x/tahun untuk rencana pelaksanaan
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya peningkatan mutu
Puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
Tidak dievaluasi
Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi
dan evaluasi hasil tindak lanjut
capaian indikator mutu, manajemen,
UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
JEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

TRIBULAN I
Skala
Hasil Analisa Hambatan/P
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 ermasalahan RTL
(1) (1) (1) (1)

50% Dinkes Kab/Kota 100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin

melakukan verifikasi melakukan verifikasi operasional
berkas persyaratan berkas persyaratan
50% Pusk yang 100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi
diverifikasi oleh Dinkes diajukan registrasi di
kab/kota prop

ada visi,misi,tata nilai ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

dan tujuan, fungsi pusk, dan tujuan, fungsi dan dipasang di pusk
ttp belum ada SK Ka pusk, ttp belum ada SK
Pusk Ka Pusk dan dipasang
di pusk
ada SK ka Pusk ttg SO ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk
dan 50% uraian tugas SOdan 100% Uraian tentang SO dan uraian
karyawan tugas karyawan tugas dilaksanakan

Peraturan internal Peraturan inetrnal di Peraturan internal

ditetapkan Ka Pusk, ketahui 50% karyawan diketahui dan
belum disosialisasikan dilaksanakanoleh
seluruh karyawan

Ada SK tentang jenis Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

pelayanan, tidak ada pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
media informasi yang informasi yang dan ada sarana
ditetapkan ditetapkan komunikasi untuk
menyampaiakan
umpan balik
ada alur pelayanan, ttp ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,
tdk pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
serta dipahami oleh
masyarakat

ada peta wilayah, ttp ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan
tidak ada peta rawan ada peta rawan bencana ada peta rawan
bencana bencana dan diketahui
oleh seluruh karyawan
50% denah ada ada denah bangunan, denah bangunan, papan
papan nama ruangan nama ruangan dan
dan petunjuk arah serta petunjuk arah serta
jalur evakuasi, lengkap jalur evakuasi,
diketahui oleh
masyarakat
ada , tidak sesuai visi, ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas,tidak fungsi Puskesmas bedasarkan
berdasarkan pada analisis Puskesmas,berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat
masyarakat
 ada, disusun tidak ada, disusun ada RUK dengan
berdasarkan kebutuhan berdasarkan kebutuhan rincian dokumennya
masyarakat dan hasil masyarakat dan hasil lengkap dan ada
Kinerja Kinerja pengesahan dari Ka
Pusk

- - Ada dokumen RPK

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui

Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang

memuat evaluasi bulanan Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
pelaksanaan kegiatan dan action,dafar hadir, lokmin bulan
langkah koreksi notulen hasil sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan
lengkap

Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang

memuat evaluasi bulanan corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
pelaksanaan kegiatan dan hadir, notulen hasil lokmin yang
langkah koreksi lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta
lokmin lengkap LS

adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring
monitoring
Bukti survei tidak Bukti survei bukti surve lengkap,
lengkap,tidak ada lengkap,ada laporan , laporan, analisa dan
laporan , tidak ada tidak ada dianalisa, rencana tindak lanjut
dianalisa, belum ada belum ada tindak lanjut
tindak lanjut

Ada, dokumen tidak Ada,

lengkap dokumenKerangka
acuan SMD, rencan
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan ``````
masyarakat lengkap

Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen

memuat evaluasi bukti sosialisasi
pelaksanaan kegiatan program ke LS, RTL
dan langkah koreksi lengkap
``````

Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

lengkap
``````
 ``````

- - ada SK, uraian tugas

lengkap ``````
- - SOP lengkap

``````

- - Data lengkap

``````

Analisa sebagian data Analisa sebagian data ada, lengkap dengan

ada , analisa ASPAK ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
belum, rencana tindak ASPAK, rencana ``````
lanjut belum ada tindak lanjut belum
lengkap
dokumen lengkap
``````

``````

- ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas

tidak lengkap lengkap ``````

50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap
``````
50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Dokumen lengkap

``````

Analisa 50% data ada , Analisa 75 % data ada ada, lengkap dengan
rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
belum ada belum lengkap ``````

Di Dokumen tidak Ada jadwal

lengkap pemantauan, dokumen
lengkap
``````

``````

ada SK , ttp belum ada Ada SK, uraian tugas Ada SK, uraian tugas
uraian tugas ada dilaksanakan dengan
benar oleh staf yang
``````
ditunjuk
 ada 50% SOP ada 75 % SOP SOP lengkap dan
dipatuhi oleh staf yg
ditunjuk ``````

ada 50% dokumen ada 75 % dokumen Dokumen lengkap,

laporan keuangan ke
Dinkes kab/Kota ``````
sesuai mekanisme
waktu
ada 50% dokumen ada 75 % dokumen dokumen lengkap

``````

``````

Ada SK, 50 % uraian Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas
tugas tidak lengkap tugas tidak lengkap lengkap untuk semua
untuk semua petugas untuk semua petugas petugas ``````

50% SOP 75%SOP lengkap ``````

50% data pegawai ada 75% data pegawai ada lengkap
dokumentasi dokumentasi
``````

Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada ``````
usulan peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi
ada, lengkap dan
didokumentasikan ``````

``````

2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

``````

2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

``````

2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

``````
 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
memenuhi standar

``````

2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

``````

2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````

2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````

1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````

1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````
1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar
``````

``````
1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

``````

1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

``````

1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````

2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````

1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar ``````
1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
memenuhi standar
``````

1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

1 item 2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar
``````

1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

``````
1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

``````

1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

``````

1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar

alert, namun penataan
obat high alert tidak
``````
beraturan
``````

Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap

``````
SK ada, uraian tugas SK tidak ada, uraian ada
Tim Pengelola SIP tidak tugas Tim Pengelola
ada SIP ada ``````

50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap ``````

50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
ada program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
``````

50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan

ada program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota

50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan

ada program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
``````
Dinkes Kab/Kota
50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
ada program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
``````
Dinkes Kab/Kota
50% pencatatan program 75% pencatatan Lengkap pencatatan
ada program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
 ``````

Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap Pedoman lengkap

2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
``````

Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap Pedoman lengkap

2-3 program untuk 4 program untuk 5 program ``````

Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja Indikator kinerja

untuk 2-3 program lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program
``````

ada RUK2 program ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program

esensial esensial esensial

``````

ada RPK 2 program ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program

esensial esensial esensial
``````

Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap Pedoman lengkap

2-3 program untuk 4 program untuk 5 program ``````

Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5 ``````
program program program
Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada
usulan peningkatan usulan peningkatan ``````
kompetensi kompetensi

ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh

program UKM program UKM program UKM ``````
esensial dan rencana esensial dan rencana esensial dan rencana
tindak lanjutnya tindak lanjutnya tindak lanjutnya
Monitoring evaluasi2 Monitoring evaluasi 3- Monitoring evaluasi 5
program UKM esensial 4 program UKM program UKM esensial
esensial
``````

``````

50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim ``````
50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
tim
``````
Ada SK,tidak ada uraian Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
tugas tidak lengkap tugas
``````
50% SOP program ada 75% SOP program ada ada indikator target dg
SK Ka Pusk, melalui ``````
pembahasan LP
 - dokumen tidak lengkap dokumen lengkap

``````

Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan jadwal dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
jadwal
``````

dokumen lengkap untuk dokumen lengkap Lengkap SOP dan

3-4 program untuk 5-7 program dilaksanakan ``````
pengembangan pengembangan
Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
Ka Pusk belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dg LP dan dilaporkan ke
``````
Dinkes Kab/Kota
Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen
sesuai dengan sesuai jumlah,belum lengkap
kompetensi, usulan ada analisa
peningkatan kompetensi dan ``````
kompetensi belum usulan peningkatan
lengkap kompetensi

ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh

program UKM program UKM program UKM
pengembangan dan pengembangan dan pengembangan dan ``````
rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya lanjutnya
dokumen lengkap untuk dokumen lengkap dokumen lengkap
3-4 program untuk 5-7 program untuk 8-10 program
pengembangan pengembangan pengembangan ``````

``````

Pedoman salah Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,

tidak sesuai Pedoman SOP sesuai Pedoman

``````

Pedoman salah Ada, dilaksanakan Lengkap

tidak sesuai Pedoman
``````

``````
Tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan jadwal dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
jadwal
``````

SK salah, dilaksanakan SK lengkap, Lengkap

tidak sesuai SK dilaksanakan tidak
sesuai SK
``````
 SOP salah referensi SOP salah, SOP lengkap
dilaksanakan tidak
sesuaipedoman
``````

dokumen salah, ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan

pelaksanaan tidak sesuai sesuai SOP sesuai SOP ``````
SOP
tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
dan ada sebagian MOU MOU
``````

50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap

program ada program ada

``````

ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa seluruh

program UKP dan program UKP dan program UKM
rencana tindak rencana tindak pengembangan dan
lanjutnya lanjutnya rencana tindak
lanjutnya
``````

masing-masing PL Ada pembahasan dokumen lengkap

UKP melakukan evaluasi terpadu
evaluasi dengan LP
``````

``````

50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim ``````
50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur
tim
``````

- Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur

tim

``````

Ada, tidak lengkap Lengkap SOP

pelayanan Lab
``````
Ada, tidak lengkap ada laporan,
pencatatan, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi ``````
hasil tindak lanjut
 Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan
1x/th
``````

Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada

rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu

``````

Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan

lengkap pencatatannya lengkap

``````

tidak dimonitoring setiap monitoring setiap Evaluasi setiap bulan

bulan, belum bulan, belum semua didokumentasikan dan
ditindaklanjuti ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti ``````

ada sebagian ada dokumen, tidak ada Ada lengkap

dokumen,tidak ada rencana pelaksanaan
rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu
peningkatan mutu
``````

ada sebagian ada sebagian Dokumen lengkap

dokumen,tidak ada dokumen, ada
rencana pelaksanaan rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan ``````
dan peningkatan mutu dan peningkatan
mutu

50 % dokumen lengkap 75% dokumen lengkap dokumen lengkap

``````

``````
 TRIBULAN II TRIBULAN III TRIBULAN
Hasil Analisa Hambatan/P Hasil Analisa Hambatan/P Hasil
ermasalahan RTL ermasalahan RTL
(1) (1) (1)
`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

`````` `````` ``````

 TRIBULAN IV
Analisa Hambatan/P
ermasalahan RTL
 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota
Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014) melakukan verifikasi
berkas persyaratan
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan 50% Pusk yang
membuat pengajuan registrasi kepada akreditasi diverifikasi oleh Dinkes
Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin kab/kota
Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas baru/
setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi pusk,
Puskesmas pusk ttp belum ada SK Ka
Pusk

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas dengan Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO
(SO) Puskesmas dengan uraian tugas jabatan karyawan sesuai uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas
uraian tugas pokok dan Permenkes 75 /2014 lengkap karyawan
tugas integrasi
5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada peraturan Peraturan internal
Puskesmas disepakati bersama mengenai internal ditetapkan Ka Pusk,
pelaksanaan operasional Puskesmas belum disosialisasikan
yang bersifat mengikat dalam lingkup
Puskesmas ( tata tertib)
6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis
informasi pelayanan pelayanan dan media informasi pelayanan dan media pelayanan, tidak ada
pelayanan (brosur, flyer, papan informasi yg ditetapkan media informasi yang
pemberitahuan, poster) ditetapkan

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp
informasi kepada masyarakat tentang tdk pada posisi yg tepat
tahapan pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam
mencapai tujuan pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp
Peta Rawan Bencana umum tentang wilayah kerja kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan
Puskesmas, meliputi keterangan desa, bencana
batas wilayah, sarana prasarana dll
9. Denah bangunan, papan Denah bangunan,papan yang berisi tidak ada denah 50% denah ada
nama ruangan, penunjuk letak ruangan untuk memberikan
arah,jalur evakuasi informasi ke masyarkat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Jalur
evakuasi untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi kebakaran
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada ada , tidak sesuai visi,
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas misi, tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas,tidak
masyarakat akan pelayanan kesehatan berdasarkan pada analisis
sebagai upaya untuk meningkatkan kebutuhan masyarakat
derajat kesehatan masyarakat secara
optimal
 11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) berdasarkan kebutuhan
dibuat berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan hasil
kebutuhan dan harapan masyarakat Kinerja
dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan
data survei
12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen RPK -
bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of Action)
adalah dokumen rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan yang dipakai sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin bulanan) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan dan
beserta tindak lanjutnya secara langkah koreksi
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review memuat evaluasi bulanan
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective pelaksanaan kegiatan dan
action, beserta tindak lanjutnya langkah koreksi
secara lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi
dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi
Ka Pusk, dokter dan Penanggung
16. Survei Keluarga Sehat Jawab
Survei UKM
meliputi KB, persalinan di tidak ada survei Bukti survei tidak
faskes, bayi dengan imunisasi dasar lengkap,tidak ada
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, laporan , tidak ada
balita ditimbang, penderita TB, dianalisa, belum ada
hipertensi dan gangguan jiwa tindak lanjut
mendapat pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen

(SMD) masyarakat terhadap program,
sebelum menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk menyusun
upaya. Dokumen yang harus
dilengkapi adalah Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP
identifikasi
 2.Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen
Masyarakat Desa(MMD) ke forum/kelompok masyarakat dan
lintas sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap pelaksanaan
upaya dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik dan ada
rencana tindak lanjut berupa rencana
kegiatan perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan balik
3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis Tidak ada dokumen
Kegiatan Pemberdayaan kegiatan, tujuan, sasaran,
Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode, petugas
Kelompok pelaksana, media, dana, waktu dan
Jumlah Nilai Manajemen hasil kegiatan Masyarakat (II)
Pemberdayaan

2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung tidak ada dokumen -
pengelola peralatan jawab peralatan
2 SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat Tidak ada -
yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi alat
3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada -
medis dan non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta
kalibrasi alat, jadwal pemeliharan dan
perbaikan , laporan SIMBADA/
ASPAK
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, tidak ada analisa Analisa sebagian data
standar peralatan, kondisi kondisi alat, kecukupan jumlah alat di peralatan ada , analisa ASPAK
alat, kecukupan jumlah Puskesmas dan rencana tindak belum, rencana tindak
alat lanjutnya lanjut belum ada

5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap

kalibrasi dan pemeliharaan alat
pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada dokumen -
sarana prasarana integraasi penanggung jawab
peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada 50% data fasilitas ada
pemeliharaan, perbaikan
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada 50% data fasilitas ada
pelaporan terkait sarana Puskesmas ( data bangunan/ gedung,
prasarana listrik, air, IPAL, laundry dan
kendaraan pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa Analisa 50% data ada ,
standar, kondisi dan kecukupan jumlah sarana prasarana di peralatan rencana tindak lanjut
kecukupan sarana Puskesmas dan rencana tindak belum ada
prasarana serta rencana lanjutnya
tindak lanjutnya
 5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak Tidak ada Di
prasarana, evaluasi danlanjut pemenuhan standar, kecukupan
tindak lanjut dan upaya perbaikan instalasi listrik,
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada
penanggung jawab keuangan (penerimaan dan tugas uraian tugas
pengelola keuangan pengeluaran)sesuai dengan peraturan
daerah
2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP ada 50% SOP
Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan,
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan anggaran
pelaporan keuangan

3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada dokumen ada 50% dokumen
pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan
pengeluaran yang disertai bukti,
Laporan keuangan ke Dinkes
Kab/Kota
4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada monev dan ada 50% dokumen
pengelolaan keuangan, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil bukti dokumen
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dari ketepatan waktu
tindak lanjut penyusunan laporan keuangan dari
seluruh unit pelayanan maupun
penyerapan kegiatan program,serta
hasil audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian
( tanggung jawab dan tugas pokok (tanggung jawab dan tugas tidak lengkap
wewenang ) serta uraian wewenang) serta tugas integrasi untuk semua petugas
tugas integrasi seluruh (lintas program) pegawai ditetapkan
pegawai Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada 50% SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai,
3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan dokumentasi
hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
4.Analisa pemenuhan workshop,
Analisa dll)
pemenuhan standar jumlah tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan dan kompetensi SDM di Puskesmas kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM di dan rencana tindak lanjutnya kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
Puskesmas kompetensi usulan peningkatan
kompetensi
5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada
pengembangan kompetensi petugas
kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas hama
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai
yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 2 item 3-4 item
yang disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama
6. ruangan terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0-1 item 2-3 item terpenuhi
obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat
alat pengatur suhu sesuai kebutuhan
5. Terdapat alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi
SOP 2.Ada perencanaan tahunan terpenuhi
3. Ada sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi
1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2. terpenuhi
Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
8.Penerimaan terdokumentasiAda SOP Penerimaan
Persyaratan:1. 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 1 item 2-3 item terpenuhi
2. Ada sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya
4. Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi
obat dan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan dari sub
unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengendalian obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2.
Ada catatan mutasi obat dan BMHP.3.
Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu 5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian tidak ada 1- 2 item terpenuhi
resep 2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengemasan dan pengemasan. 2.Semua obat yang
dilayani sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada
pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item 2-3 item terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Konseling.2.Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada 1-2 item terpenuhi
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite bersama
dokter.4.Ada catatan hasil
visite.5.Ada evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item
Pelaporan Efek Samping pemantauan dan pelaporan efek
Obat samping obat.2. Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat
pasien..3. Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item
(PTO) terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan.3. Ada
dokumen pencatatan PTO.4. Ada
dokumen pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara berkala.4.
Ada dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada 1-2 item terpenuhi
untuk obat yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
 26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi
Psikotropika dan psikotropika.2. Ada catatan harian
narkotika sesuai dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert
pasien jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann
analisis dan pemanfaatan data,
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan tugas Tim Pengelola SIP tidak
SIP, Pelaksana Pencatatan dan ada
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas
3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada

4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan program
UKM dan UKP, laporan KLB, ada
laporan mingguan, bulanan, tahunan,
laporan surveilans sentinel, laporan
khusus, pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data,
5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program
prasarana dan fasilitas , data progam ada
UKM, UKP, mutu

6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans Tidak ada 50% pencatatan program
informasi dan rencana dan PWS, ada
tindak lanjut
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada 50% pencatatan program
program berkala dan lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut ada
tindak lanjut program UKM

8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : Tidak ada 50% pencatatan program
informasi mortalitas 10 penyebab kematian ada
terbesar, morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan lingkungan, data
cakupan layanan program
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator 2-3 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
 3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
melalui pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program ada RUK2 program
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan esensial esensial
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik masalah
kesehatan dari masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 indikator 2-3 program
UKM
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3
secara rutin dilaporkan ke Dinkes program
8. Analisa dan tindak kab/Kota
Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, kebutuhan kompetensi, blm ada
esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut
peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi

9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM esensial UKM esensial dan rencana tindak program UKM
serta rencana tindak lanjutnya esensial dan rencana
lanjutnya tindak lanjutnya
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2
dan pelaksanaan tindak serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM esensial program UKM esensial
lanjut serta evaluasi program UKM
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi dll tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal dilaksanakan di Puskesmas
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian
UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM pengembangan tugas
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program ada
kerja UKM Indikator target UKM Pengembangan
Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada -
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
Pengembangan pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan
 6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
pengembangan PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dalam penentuan jadwal
dilaksanakan dengan memperhatikan
visi misi, dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja 1-2 program 3-4 program
UKM pengembangan pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg Ka Pusk
secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan SDM penanggug jawab dan kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kebutuhan kompetensi, usulan
rencana tindak lanjutnya pengembangan dan rencana tindak peningkatan peningkatan
lanjutnya kompetensi kompetensi belum
lengkap

10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM UKM pengembangan dan rencana program UKM
pengembangan serta tindak lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya
rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
,tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut perbaikan program 1-2 program 3-4 program
hasil tindak lanjut UKM pengembangan dan evaluasi pengembangan pengembangan
program UKM hasil tindak lanjut
pengembangan
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP

1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Puskesmas rawat inap, rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan Praktik
Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat
Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Gawat Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium ,
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED
3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen
Program UKP
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKP akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan
jawab pelayanan UKP berikut uraian tidak sesuai SK
tugasnya pokok dan terintegrasi,
Kode Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP SOP salah referensi
( medis, gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)
 7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah,
medis informasi, ketersediaan informasi, pelaksanaan tidak sesuai
koordinasi dan komunikasi SOP
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas dan ada sebagian MOU
rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan program UKP rekam medis, informed consent, program ada
lembar observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan, laporan
home care.
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKP serta Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan
rencana tindak lanjutnya Kefarmasian (tingkat ketersediaan rencana tindak
obat,% dan nilai obat rusak atau lanjutnya
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) , Laboratorium ,
manajemen risiko, Formularium
Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak dievaluasi masing-masing PL
dan pelaksanaan tindak tindak lanjut pelayanan Gawat UKP melakukan
lanjut serta evaluasi Darurat, Pelayanan Kefarmasian, evaluasi
Laboratorium , manajemen risiko,
hasil tindak lanjut
Formularium Obat Puskesmas dan
perbaikan pelaksanaan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil
program UKP tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 /
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal mutu dan keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen Risiko,
Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada -
UKM dan UKP terdiri dari ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada
mutu dan mutu Puskesmas
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, jadwal audit
internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan
 6. Media menerima
pengaduan ( sms, kotak
saran, email, telepon, dll),
kuesioner survei
7.Pencatatan pelaporan
mutu dan keselamatan
pasien
8.Monitoring evaluasi
berkala mutu Puskesmas
dan tindak lanjut
9.Audit internal UKM,
UKP, manajemen dan
mutu
10.Rapat tinjauan
manajemen
11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian
dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei
serta pengaduan serta rencana tindak
lanjut peningkatan mutu
Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada
saran, email, telepon, dll) dan
kuesioner survei kepuasan
masyarakat, koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap.
Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada
internal, pemantauan capaian
indikator mutu dan keselamatan
pasien, pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC,
KTC,KNC, identifikasi masalah
keamanan lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan, monitoring mutu
UKP
Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaporan
hasil tindak lanjut capaian indikator
mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan
risiko
Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap
tahun, meliputi audit input, proses kegiatan bulan, belum
(PDCA) dan output pelayanan, ada ditindaklanjuti
jadwal selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal
•Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen dan ada sebagian
manajemen minimal 2x/tahun untuk rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan
Puskesmas untuk memastikan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
Tidak dievaluasi ada sebagian
dokumen,tidak ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan
dan peningkatan mutu

11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap
lanjut peningkatan dan evaluasi hasil tindak lanjut
mutu dan evaluasi hasil capaian indikator mutu, manajemen,
UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap
tindak lanjut
SOP, survei kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
MAS TAHUN 2017

Skala
PENCAPAIAN BULANAN
Nilai 7 Nilai 10
(1) (1) (1)
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI
100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin
melakukan verifikasi operasional
berkas persyaratan
100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi
diajukan registrasi di
prop

ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

dan tujuan, fungsi dan dipasang di pusk
pusk, ttp belum ada SK
Ka Pusk dan dipasang
di pusk
ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk
SOdan 100% Uraian tentang SO dan uraian
tugas karyawan tugas dilaksanakan

Peraturan inetrnal di Peraturan internal

ketahui 50% karyawan diketahui dan
dilaksanakanoleh
seluruh karyawan

Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
informasi yang dan ada sarana
ditetapkan komunikasi untuk
menyampaiakan
umpan balik
ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,
pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
serta dipahami oleh
masyarakat

ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada peta rawan bencana ada peta rawan
bencana dan diketahui
oleh seluruh karyawan
ada denah bangunan, denah bangunan, papan
papan nama ruangan nama ruangan dan
dan petunjuk arah serta petunjuk arah serta
jalur evakuasi, lengkap jalur evakuasi,
diketahui oleh
masyarakat
ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas bedasarkan
Puskesmas,berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat
masyarakat
 ada, disusun ada RUK dengan
berdasarkan kebutuhan rincian dokumennya
masyarakat dan hasil lengkap dan ada
Kinerja pengesahan dari Ka
Pusk

- Ada dokumen RPK

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui

Ada, dokumen Ada, dokumen yang

Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
action,dafar hadir, lokmin bulan
notulen hasil sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan
lengkap

Ada Dokumen Ada, dokumen yang

corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin yang
lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta
lokmin lengkap LS

adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

evaluasi hasil monitoring
monitoring
Bukti survei bukti surve lengkap,
lengkap,ada laporan , laporan, analisa dan
tidak ada dianalisa, rencana tindak lanjut
belum ada tindak lanjut

Ada, dokumen tidak Ada,

lengkap dokumenKerangka
acuan SMD, rencan
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan ``````
masyarakat lengkap
 Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen
memuat evaluasi bukti sosialisasi
pelaksanaan kegiatan program ke LS, RTL
dan langkah koreksi lengkap

Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

lengkap

``````

- ada SK, uraian tugas

lengkap ``````
- SOP lengkap

``````

- Data lengkap

``````

Analisa sebagian data ada, lengkap dengan

ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
ASPAK, rencana ``````
tindak lanjut belum
lengkap
dokumen lengkap
``````

``````

ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas

tidak lengkap lengkap ``````

75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap

``````
75% data fasilitas ada Dokumen lengkap

``````

Analisa 75 % data ada ada, lengkap dengan

, rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
belum lengkap ``````
 Dokumen tidak Ada jadwal
lengkap pemantauan, dokumen
lengkap
``````

``````

Ada SK, uraian tugas Ada SK, uraian tugas

ada dilaksanakan dengan
benar oleh staf yang
``````
ditunjuk
ada 75 % SOP SOP lengkap dan
dipatuhi oleh staf yg
ditunjuk ``````

ada 75 % dokumen Dokumen lengkap,

laporan keuangan ke
Dinkes kab/Kota ``````
sesuai mekanisme
waktu
ada 75 % dokumen dokumen lengkap

``````

``````

Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas

tugas tidak lengkap lengkap untuk semua
untuk semua petugas petugas ``````

75%SOP lengkap ``````

75% data pegawai ada lengkap
dokumentasi ``````

Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada ``````
usulan peningkatan
kompetensi
ada, lengkap dan
didokumentasikan ``````

``````
 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

``````

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

``````

4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

``````

5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan

memenuhi standar

``````

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

``````
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan memenuhi standar

``````

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

``````
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

``````

3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan memenuhi standar

``````

3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar ``````

3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar
``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

``````
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

``````

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
memenuhi standar
``````

Ada labeling obat high memenuhi standar

alert, namun penataan
obat high alert tidak
``````
beraturan
``````

Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap

``````
SK tidak ada, uraian ada
tugas Tim Pengelola
SIP ada ``````

75% SOP ada Lengkap ``````

75% pencatatan Lengkap pencatatan
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
``````

75% pencatatan Lengkap pencatatan

program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota

75% pencatatan Lengkap pencatatan

program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
``````
Dinkes Kab/Kota
75% pencatatan Lengkap pencatatan
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
``````
Dinkes Kab/Kota
75% pencatatan Lengkap pencatatan
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota

``````

Pedoman lengkap Pedoman lengkap

untuk 4 program untuk 5 program
``````

Pedoman lengkap Pedoman lengkap

untuk 4 program untuk 5 program ``````
Indikator kinerja Indikator kinerja
lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program
``````

ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program

esensial esensial

``````

ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program

esensial esensial
``````

Pedoman lengkap Pedoman lengkap

untuk 4 program untuk 5 program ``````

Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5 ``````
program program
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan ``````
kompetensi

ada analisa 75% ada analisa seluruh

program UKM program UKM ``````
esensial dan rencana esensial dan rencana
tindak lanjutnya tindak lanjutnya
Monitoring evaluasi 3- Monitoring evaluasi 5
4 program UKM program UKM esensial
esensial
``````

``````

75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim ``````
75% pedoman ada Ada SK dan struktur
tim
``````
Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
tidak lengkap tugas
``````
75% SOP program ada ada indikator target dg
SK Ka Pusk, melalui ``````
pembahasan LP
dokumen tidak lengkap dokumen lengkap

``````
 ada pembahasan RPK dilaksanakan
dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
jadwal
``````

dokumen lengkap Lengkap SOP dan

untuk 5-7 program dilaksanakan ``````
pengembangan
Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dg LP dan dilaporkan ke
``````
Dinkes Kab/Kota
Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen
sesuai jumlah,belum lengkap
ada analisa
kompetensi dan ``````
usulan peningkatan
kompetensi

ada analisa 75% ada analisa seluruh

program UKM program UKM
pengembangan dan pengembangan dan ``````
rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
dokumen lengkap dokumen lengkap
untuk 5-7 program untuk 8-10 program
pengembangan pengembangan ``````

``````

Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,

tidak sesuai Pedoman SOP sesuai Pedoman

``````

Ada, dilaksanakan Lengkap

tidak sesuai Pedoman
``````

``````
ada pembahasan RPK dilaksanakan
dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
jadwal
``````

SK lengkap, Lengkap
dilaksanakan tidak
sesuai SK
``````

SOP salah, SOP lengkap

dilaksanakan tidak
sesuaipedoman
``````
ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan
sesuai SOP sesuai SOP ``````

Ada, ada sebagian dokumen lengkap

MOU ``````

75% pencatatan dokumen lengkap

program ada

``````

ada analisa 75% ada analisa seluruh

program UKP dan program UKM
rencana tindak pengembangan dan
lanjutnya rencana tindak
lanjutnya
``````

Ada pembahasan dokumen lengkap

evaluasi terpadu
dengan LP
``````

``````

75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim ``````

75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim
``````

Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur

tim

``````

Ada, tidak lengkap Lengkap SOP

pelayanan Lab
``````
Ada, tidak lengkap ada laporan,
pencatatan, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi ``````
hasil tindak lanjut
Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan
1x/th
``````

Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada

rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu

``````

Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan

lengkap pencatatannya lengkap

``````

monitoring setiap Evaluasi setiap bulan

bulan, belum semua didokumentasikan dan
ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti ``````

ada dokumen, tidak ada Ada lengkap

rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu

``````

ada sebagian Dokumen lengkap

dokumen, ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan ``````
dan peningkatan
mutu

75% dokumen lengkap dokumen lengkap

``````

``````
AN BULANAN

AGT SEPT OKT NOV DES

 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PU

Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)

1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT. 1000 200
2.Institusi Pendidikan yang
P dikaji
50% Sekolah. 150 75
R 3. Institusi Kesehatan yang
O 70% IK
dikaji
M .4. Tempat-Tempat Umum
K 40% TTU
(TTU) yang dikaji
E
5. Tempat Tempat Kerja
S 50% TTK
yang dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% Ponpes
dikaji

2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang
memenuhi 10 indikator 56% RT 200 112
PHBS
2. Institusi Pendidikan yang
memenuhi 7-8 indikator 68%
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang
P memenuhi 6 indikator PHBS 100%
R (klasifikasi IV)
O 4. TTU yang memenuhi 6
M indikator PHBS (klasifikasi 63%
K IV)
E
5.Tempat Kerja yang
S
memenuhi 8-9/7-8 indikator
48%
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator
28% Ponpes
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada
6 kali kali 60 60
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada
2 kali Sekolah 300 300
Institusi Pendidikan
 3. Kegiatan intervensi pada
2 kali
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada
2 kali
TTU
5. Kegiatan intervensi pada
2 kali
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
2 kali
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1.Pembinaan Posyandu 100% kali
2.Pengukuran Tingkat
100% Posyandu
Perkembangan Posyandu
3. Posyandu PURI ( Purnama
70%
Mandiri )
4.Pengukuran Tingkat
100%
Perkembangan Poskesdes

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23%
P
R 2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif
1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 806 293
O
2.Desa Siaga Aktif PURI
M ( Purnama Mandiri )
12% Desa
K 3.Pembinaan Desa Siaga
12% Desa
E Aktif
S
2.1.1.7. Promosi Kesehatan
1.Sekolah Pendidikan Dasar
yang mendapat Promosi 100%
kesehatan
2.Promosi kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
100%
dan jaringannya (Sasaran
masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk
pemberdayan masyarakat di
100%
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.8 Program Pengembangan

1.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 96%
Purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat
28%
perkembangan Poskestren
3. Pembinaan tingkat
28%
perkembangan Pos UKK
4..Poskestren Purnama dan
90%
Mandiri
5. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu 13%
PTM

2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Pengawasan Sarana Air
40%
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83%
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang
85%
memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan ( TPM 80%
)
2.TPM yang memenuhi
57%
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
74%
K perumahan dan sanitasi dasar
E 2.Rumah yang memenuhi
71.50%
syarat kesehatan
S
L 2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
I 1.Pembinaan sarana TTU 87%
N 2.TTU yang memenuhi
59%
G syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20%
3.Intervensi terhadap pasien
20%
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki
77%
Akses terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah
77%
ODF
3.Jamban Sehat 82%
4.Pelaksanaan Kegiatan
68%
STBM di Puskesmas

2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk
89% 422.75
ibu hamil (K4)
2.Pelayanan Persalinan oleh
96% 423
tenaga kesehatan (Pn)
3.Pelayanan Persalinan oleh
tenaga kesehatan di fasilitas 96%
kesehatan
4.Pelayanan Nifas oleh
96%
tenaga kesehatan (KF)
5.Penanganan komplikasi
80%
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
98%
neonatus pertama ( KN1)
 2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96%
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80%
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi
96%
29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak
84%
balita (12 - 59 bulan)
2.Pelayanan kesehatan Anak
80%
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100%
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
90%
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90%
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas I setingkat
SD/MI/SDLB yang diperiksa 100%
penjaringan kesehatan
4.Murid kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
90%
diperiksa penjaringan
kesehatan
K 4.Murid kelas X setingkat
E SMA/MA/SMK/SMALB
90%
yang diperiksa penjaringan
S kesehatan
G 3. Pelayanan kesehatan
67%
A remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

K
1.KB aktif (Contraceptive
G Prevalence Rate/ CPR)
69%
M 2. Peserta KB baru 10%
kurang dari 10
3. Akseptor KB Drop Out 0rang 1000 90
%
4. Peserta KB mengalami
3,5 % orang 1000 35
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
12,50%
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80%
7. KB pasca persalinan 60%
8. Ibu hamil yang diperiksa
90%
HIV

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

 1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi 85%
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
85%
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
90%
pada ibu hamil
4.Ibu Hamil Kurang Energi
21.10%
Kronis (KEK)

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian Tablet Tambah
20%
Darah pada Remaja Putri
2.Pemberian PMT-P pada
85%
balita kurus
3. Ibu Hamil KEK yang
65%
mendapat PMT-Pemulihan

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan sesuai 100%
standar tatalaksana gizi buruk
2.Cakupan penimbangan
79%
balita D/S
3.Balita naik berat badannya
60%
(N/D)
4.Balita Bawah Garis Merah
1.90%
(BGM)
5.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90%
beryodium

2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare
100%
balita
2. Angka penggunaan oralit 100%
3. Angka Penderita diare
80%
balita yang diberi tablet Zinc

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita
80%
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan
lebih dari 80%
kontak dari kasus Kusta baru
2. Kasus Kusta yang
lebih dari 90%
dilakukan PFS secara rutin
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90%
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
lebih dari 97%
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
 5. Proporsi kasus defaulter Kurang dari
Kusta 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90%
tersosialisasi
7. Proporsi kader kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90%
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di desa
endemis Kusta dilakukan 100%
P screening Kusta
2
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1.Penemuan suspect
P penderita TB
75%
M 2.Penderita TB Paru BTA
Positif yang dilakukan 100%
pemeriksaan kontak
3.Angka Keberhasilan
pengobatan pasien baru BTA 90%
positif
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
100%
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95%
2. Penderita DBD ditangani 100%
3.Cakupan PE kasus DBD 100%

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
100%
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 100%
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100%
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
100%
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus
100%
gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
92%
Lengkap)
2. UCI desa >95%
3 Imunisasi DT pada anak
>98%
kelas 1 SD
4 Imunisasi Campak pada
>98%
anak kelas 1 SD
.5 Imunisasi TT pada anak
>98%
SD kelas 2 dan 3

I
 6. Imunisasi TT5 pada WUS
> 85%
(15-49 th)
7.Imunisasi TT2 plus bumil
> 85%
(15-49 th)
I 8 Pemantauan suhu lemari es
100%
vaksin
M 9.Ketersediaan catatan stok
U 100%
vaksin
N 10. Laporan KIPI Zero
> 90%
reporting / KIPI Non serius
I
S 2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
A 1. Laporan STP yang tepat
S >80%
waktu
I 2.Kelengkapan laporan STP > 90%
3.Laporan C1 tepat waktu >80%
4.Kelengkapan laporan C1 > 90%
5.Laporan W2 (mingguan)
>80%
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2
> 90%
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan
100%
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100%
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30%
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 – 50
tahun yang di deteksi dini 30%
kanker cervix dan payudara .
P 3.Sekolah yang ada di
2 wilayah Puskesmas 30%
melaksanakan KTR
4.Penduduk usia lebih dari
P 15 tahun yang melakukan 30%
T pemeriksaan tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari 18
M tahun yang melakukan 30%
pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari 15
30%
tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
ENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

TRIBULAN I

% Cakupan
Pencapaian target tribulan Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per
Analisa
(P) I (terhadap Variabel dan masalahan
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13

81 (78,5+ 83,5):2
0.2225 200:1000x100%
200:200x100% 78.5
(pencapaian (100+66+80+70+65+90):6
(pencapaian/target
/ total sasaran)*100
sasaran)*100
200 5.00% 20 100
50 12.50% 66
17.50% 80
10.00% 70
12.50% 65
17.50% 90

100:112x100% 83,5 (89+80+75+87+80+90):6

100 14.00% 50 89

17.00% 80

25.00% 75

15.75% 87

12.00% 80

7.00% 90

3
50 2 kali 83 83

200 1 kali 67 67
 2 kali

3 kali

4 kali

5 kali

4
25.00%
25.00%

17.50%

25.00%

5
5.75%

6
290 24.00% 94 98.9

3.00%

3.00%

25.00%

25.00%

25.00%

24.00%

7.00%

7.00%

22.50%

3.25%
10.00%

20.75%

21.25%

20.00%

14.25%
0.00%
18.50%

17.88%

21.75%
14.75%

2.50%
5.00%
5.00%

19.25%

19.25%
20.50%
17.00%

22.25%

24.00%

24.00%

24.00%

20.00%

24.50%
 24.00%

20.00%

24.00%

21.00%
20.00%

25.00%

22.50%

22.50%

25.00%

22.50%

22.50%

16.75%

17.25%
2.50%
10 1 11.1111111111

0 0 100

20.00%
15.00%
22.50%
21.25%

21.25%

22.50%

5.28%

5.00%

21.25%
16.25%

25.00%

19.75%

15.00%

0.48%

22.50%

25.00%
25.00%
20.00%

20.00%

20.00%
22.50%
22.50%

24.25%
22.50%

22.50%

25.00%

18.75%

25.00%

22.50%

25.00%

23.75%
25.00%
25.00%

25.00%

25.00%

25.00%

25.00%

25.00%

23.00%
23.75%
98.00%

24.50%

24.50%
21.25%

21.25%

25.00%

25.00%
22.50%

20.00%
22.50%
20.00%
22.50%
20.00%

22.50%
25.00%

25.00%

7.50%

7.50%

7.50%

7.50%

7.50%

7.50%
 Lampiran 10

TRIBULAN II

% Cakupan
Rencana target tribulan Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per
Analisa
Tindak Lanjut II (terhadap Variabel dan masalahan
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
14

70+65+90):6

7+80+90):6
 TRIBULAN III

% Cakupan
Rencana target tribulan Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per
Analisa
Tindak Lanjut II (terhadap Variabel dan masalahan
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
 TRIBULAN IV

% Cakupan
Rencana target tribulan Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per
Analisa
Tindak Lanjut II (terhadap Variabel dan masalahan
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
 Rencana
Tindak Lanjut
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESM

Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)

1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT. 1000 200

2.Institusi Pendidikan yang
dikaji
50% Sekolah. 150 75
3. Institusi Kesehatan yang
70% IK ............. .............
dikaji
.4. Tempat-Tempat Umum
40% TTU ............. .............
(TTU) yang dikaji
5. Tempat Tempat Kerja
50% TTK ............. .............
yang dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% Ponpes ............. .............
dikaji

2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang
memenuhi 10 indikator 56% RT 200 112
PHBS
2. Institusi Pendidikan yang
memenuhi 7-8 indikator 68% ............. ............. .............
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang
memenuhi 6 indikator PHBS 100% ............. ............. .............
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6
indikator PHBS (klasifikasi 63% ............. ............. .............
IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
48% ............. ............. .............
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator
28% Ponpes ............. .............
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada
6 kali kali 60 60
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada
2 kali Sekolah 300 300
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada
2 kali ............. ............. .............
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada
2 kali ............. ............. .............
TTU
 5. Kegiatan intervensi pada
2 kali ............. ............. .............
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
2 kali ............. ............. .............
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1.Pembinaan Posyandu 100% kali ............. .............
2.Pengukuran Tingkat
100% Posyandu ............. .............
Perkembangan Posyandu
3. Posyandu PURI ( Purnama
70% ............. ............. .............
Mandiri )
4.Pengukuran Tingkat
100% ............. ............. .............
Perkembangan Poskesdes

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23% ............. ............. .............

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 806 293
2.Desa Siaga Aktif PURI
12% Desa ............. .............
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga
12% Desa ............. .............
Aktif

2.1.1.7. Promosi Kesehatan

1.Sekolah Pendidikan Dasar
yang mendapat Promosi 100% ............. ............. .............
kesehatan
2.Promosi kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
100% ............. ............. .............
dan jaringannya (Sasaran
masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk
pemberdayan masyarakat di
100% ............. ............. .............
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.8 Program Pengembangan

1.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 96% ............. ............. .............
Purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat
28% ............. ............. .............
perkembangan Poskestren
3. Pembinaan tingkat
28% ............. ............. .............
perkembangan Pos UKK
4..Poskestren Purnama dan
90% ............. ............. .............
Mandiri
5. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu 13% ............. ............. .............
PTM

2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
40% ............. ............. .............
Bersih ( SAB )
 2.SAB yang memenuhi
83% ............. ............. .............
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang
85% ............. ............. .............
memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan ( TPM 80% ............. ............. .............
)
2.TPM yang memenuhi
57% ............. ............. .............
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
74% ............. ............. .............
perumahan dan sanitasi dasar
2.Rumah yang memenuhi
71,5% ............. ............. .............
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 87% ............. ............. .............
2.TTU yang memenuhi
59% ............. ............. .............
syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% ............. ............. .............
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% ............. ............. .............
3.Intervensi terhadap pasien
20% ............. ............. .............
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki
77% ............. ............. .............
Akses terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah
77% ............. ............. .............
ODF
3.Jamban Sehat 82% ............. ............. .............
4.Pelaksanaan Kegiatan
68% ............. ............. .............
STBM di Puskesmas

2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk
89% ............. ............. .............
ibu hamil (K4)
2.Pelayanan Persalinan oleh
96% ............. ............. .............
tenaga kesehatan (Pn)
3.Pelayanan Persalinan oleh
tenaga kesehatan di fasilitas 96% ............. ............. .............
kesehatan
4.Pelayanan Nifas oleh
96% ............. ............. .............
tenaga kesehatan (KF)
5.Penanganan komplikasi
80% ............. ............. .............
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
98% ............. ............. .............
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% ............. ............. .............
lengkap)
 3.Penanganan komplikasi
80% ............. ............. .............
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi
96% ............. ............. .............
29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak
84% ............. ............. .............
balita (12 - 59 bulan)
2.Pelayanan kesehatan Anak
80% ............. ............. .............
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% ............. ............. .............
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
90% ............. ............. .............
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90% ............. ............. .............
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas I setingkat
SD/MI/SDLB yang diperiksa 100% ............. ............. .............
penjaringan kesehatan
4.Murid kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
90% ............. ............. .............
diperiksa penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
90% ............. ............. .............
yang diperiksa penjaringan
kesehatan
3. Pelayanan kesehatan
67% ............. ............. .............
remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive
69% ............. ............. .............
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% ............. ............. .............
kurang dari 10
3. Akseptor KB Drop Out 0rang 1000 90
%
4. Peserta KB mengalami
3,5 % orang 1000 35
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
12,50% ............. ............. .............
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% ............. ............. .............
7. KB pasca persalinan 60% ............. ............. .............
8. Ibu hamil yang diperiksa
90% ............. ............. .............
HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi 85% ............. ............. .............
umur 6-11 bulan
 2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
85% ............. ............. .............
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
90% ............. ............. .............
pada ibu hamil
4.Ibu Hamil Kurang Energi
21,1% ............. ............. .............
Kronis (KEK)

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian Tablet Tambah
20% ............. ............. .............
Darah pada Remaja Putri
2.Pemberian PMT-P pada
85% ............. ............. .............
balita kurus
3. Ibu Hamil KEK yang
65% ............. ............. .............
mendapat PMT-Pemulihan

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan sesuai 100% ............. ............. .............
standar tatalaksana gizi buruk
2.Cakupan penimbangan
79% ............. ............. .............
balita D/S
3.Balita naik berat badannya
60% ............. ............. .............
(N/D)
4.Balita Bawah Garis Merah
1,9% ............. ............. .............
(BGM)
5.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% ............. ............. .............
beryodium

2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare
100% ............. ............. .............
balita
2. Angka penggunaan oralit 100% ............. ............. .............
3. Angka Penderita diare
80% ............. ............. .............
balita yang diberi tablet Zinc

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita
80% ............. ............. .............
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan
lebih dari 80% ............. ............. .............
kontak dari kasus Kusta baru
2. Kasus Kusta yang
lebih dari 90% ............. ............. .............
dilakukan PFS secara rutin
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
lebih dari 97% ............. ............. .............
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter Kurang dari
............. ............. .............
Kusta 5%
 6. Proporsi tenaga kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
tersosialisasi
7. Proporsi kader kesehatan
di desa endemis Kusta lebih dari 90% ............. ............. .............
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di desa
endemis Kusta dilakukan 100% ............. ............. .............
screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Penemuan suspect
75% ............. ............. .............
penderita TB
2.Penderita TB Paru BTA
Positif yang dilakukan 100% ............. ............. .............
pemeriksaan kontak
3.Angka Keberhasilan
pengobatan pasien baru BTA 90% ............. ............. .............
positif
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
100% ............. ............. .............
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95% ............. ............. .............
2. Penderita DBD ditangani 100% ............. ............. .............
3.Cakupan PE kasus DBD 100% ............. ............. .............

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
100% ............. ............. .............
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 100% ............. ............. .............
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% ............. ............. .............
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
100% ............. ............. .............
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus
100% ............. ............. .............
gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
92% ............. ............. .............
Lengkap)
2. UCI desa >95% ............. ............. .............
3 Imunisasi DT pada anak
>98% ............. ............. .............
kelas 1 SD
4 Imunisasi Campak pada
>98% ............. ............. .............
anak kelas 1 SD
.5 Imunisasi TT pada anak
>98% ............. ............. .............
SD kelas 2 dan 3
6. Imunisasi TT5 pada WUS
> 85% ............. ............. .............
(15-49 th)
 7.Imunisasi TT2 plus bumil
> 85% ............. ............. .............
(15-49 th)
8 Pemantauan suhu lemari es
100% ............. ............. .............
vaksin
9.Ketersediaan catatan stok
100% ............. ............. .............
vaksin
10. Laporan KIPI Zero
> 90% ............. ............. .............
reporting / KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat
>80% ............. ............. .............
waktu
2.Kelengkapan laporan STP > 90% ............. ............. .............
3.Laporan C1 tepat waktu >80% ............. ............. .............
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% ............. ............. .............
5.Laporan W2 (mingguan)
>80% ............. ............. .............
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2
> 90% ............. ............. .............
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan
100% ............. ............. .............
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100% ............. ............. .............
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% ............. ............. .............
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 – 50
tahun yang di deteksi dini 30% ............. ............. .............
kanker cervix dan payudara .
3.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas 30% ............. ............. .............
melaksanakan KTR
4.Penduduk usia lebih dari
15 tahun yang melakukan 30% ............. ............. .............
pemeriksaan tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari 18
tahun yang melakukan 30% ............. ............. .............
pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari 15
30% ............. ............. .............
tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
AIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Pencapaian Pencapaian Bulanan

(P) JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI
8

200
50
.............

.............

.............

.............

100

.............

.............

.............

.............

.............

50 83 83

200 67 67

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. 4
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. 5
............. ............. .............

............. 6
290 94 98.9

............. ............. .............

............. ............. .............

............. 7

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............

.............
.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............
............. ............. .............
10 1 11.1111111111

0 0 100

............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

.............
93

............. ............. 95
............. ............. 97
............. ............. 90
............. ............. 90
.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

.............
............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

AGT SEPT OKT NOV DES
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMA

Upaya Target Tahun Total Target

Satuan Pencapaian
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran
sasaran (S) (P)
n dalam % (ToS) (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7 8
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah
80% 20000 20000 200
P (RKR)
2.Individu dan keluarganya
R dari keluarga rawan yang
I mendapat keperawatan 60%
M kesehatan masyarakat
( Home care)
E 3. Kenaikan tingkat
R kemandirian keluarga setelah 30%
pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25%
kesehatan jiwa
P 2. Penanganan kasus jiwa
2 ( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
40%
psikosomatik, masalah napza
P dll ) yang datang berobat ke
T Puskesmas
3. Penanganan kasus
M kesehatan jiwa melalui 25%
rujukan ke RS / Specialis
Kunjungan rumah pasien
4 25%
jiwa

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang
100%
dilakukan penjaringan
P 2. Murid kelas 1- 6 yang
40%
mendapat perawatan
2 3. SD/MI dengan UKGS
30%
Tahap III
P
T 2.2.3.2.UKGM
M 1. APRAS yang dilakukan
penjaringan di UKBM 40%
(Posyandu dan PAUD)
P
T
M

2. UKBM yang
15%
melaksanakan UKGM

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

Y 1. Penyehat Tradisional
65%
ramuan yang memiliki STPT
A 2. Hatra denganketrampilan
65%
N yang memiliki STPT
S 3. Fasilitas Yankestrad yang
55%
berijin
U 4. Pembinaan ke Penyehat
S 30%
Tradisional

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga
K 30%
yang dibina
E
S
2.Pengukuran Kebugaran
L 60%
Calon Jamaah Haji
I
N
G 3.Pengukuran Kebugaran
25%
jasmani pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1. Penemuan dan penanganan
70%
Kasus refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit
65%
mata di Puskesmas
3.Penemuan kasus buta
katarak pada usia diatas 45 35%
tahun
P 4.Penyuluhan Kesehatan
2 90%
Mata
5.Pelayanan rujukan mata 30%
P
T 2.2.6.2.Telinga
M 1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12%
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit
35%
telinga di puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen
55%
prop

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Lansia umur lebih atau
K sama dengan 60 tahun
E yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di
S fasilitas kesehatan di
56%
G wilayah kerja Puskesmas
A pada kurun waktu tertentu
.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

K 1.Pekerja formal yang

60%
mendapat konseling
E
S 2. Pekerja informal yang
60%
L mendapat konseling
I
3. Promotif dan preventif
N yang dilakukan pada 60%
G kelompok kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

I 1.Hasil pemeriksaan
M kesehatan jamaah haji 3
U 70%
bulan sebelum operasional
N terdata.
I
S
A
S 2.Terbentuknya Tim TRC
100%
I [Tim Reaksi Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

TRIBULAN I

% Cakupan
target Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana target
Analisa
tribulan I (terhadap Variabel dan masalahan Tindak Lanjut tribulan I
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
9 10 11 12 13 14

20.00% 1 1

15.00%

7.50%

6.25%

10.00%

6.25%

6.25%

25.00%

10.00%

7.50%

10.00%
3.75%

16.25%

16.25%

13.75%

7.50%

7.50%

15.00%

6.25%

17.50%

16.25%

8.75%

22.50%
7.50%

3.00%

8.75%

13.75%

14.00%
15.00%

15.00%

15.00%

17.50%

25.00%
 TRIBULAN II TRIB

% Cakupan % Cakupan

Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana target

Analisa
(terhadap Variabel dan masalahan Tindak Lanjut tribulan I
Riil Riil
target Rata2
sasaran ) Program
9 10 11 12 13 14 9
 TRIBULAN III TRIBULAN IV

% Cakupan % Cakupan

Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana target Sub Variabel

Analisa
(terhadap Variabel dan masalahan Tindak Lanjut tribulan I (terhadap
Riil
target Rata2 target
sasaran ) Program sasaran )
10 11 12 13 14 9 10
 TRIBULAN IV

% Cakupan

Rata2 Hambatan/Per Rencana

Analisa
Variabel dan masalahan Tindak Lanjut
Rata2
Program
11 12 13 14
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHU

Upaya Target Tahun Total Target

Satuan
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran
sasaran (S)
n dalam % (ToS) (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7 8
2.2. UKM PENGEMBANGAN JAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah
(RKR) 80% ............. ............. ............. .............
2.Individu dan keluarganya
dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan 60% ............. ............. ............. .............
kesehatan masyarakat
( Home care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga setelah 30% ............. ............. ............. .............
pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% ............. ............. ............. .............
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
40% ............. ............. ............. .............
psikosomatik, masalah napza
dll ) yang datang berobat ke
Puskesmas
3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 25% ............. ............. ............. .............
rujukan ke RS / Specialis
Kunjungan rumah pasien
4 25% ............. ............. ............. .............
jiwa

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang
100% ............. ............. ............. .............
dilakukan penjaringan
2. Murid kelas 1- 6 yang
40% ............. ............. ............. .............
mendapat perawatan
3. SD/MI dengan UKGS
30% ............. ............. ............. .............
Tahap III

2.2.3.2.UKGM
1. APRAS yang dilakukan
penjaringan di UKBM 40%
(Posyandu dan PAUD)
2. UKBM yang
15%
melaksanakan UKGM
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional
65% ............. ............. ............. .............
ramuan yang memiliki STPT
2. Hatra denganketrampilan
65% ............. ............. ............. .............
yang memiliki STPT
3. Fasilitas Yankestrad yang
55% ............. ............. ............. .............
berijin
4. Pembinaan ke Penyehat
30% ............. ............. ............. .............
Tradisional

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga
30% ............. ............. ............. .............
yang dibina
2.Pengukuran Kebugaran
60% ............. ............. ............. .............
Calon Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
25% ............. ............. ............. .............
jasmani pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1. Penemuan dan penanganan
70% ............. ............. ............. .............
Kasus refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit
65% ............. ............. ............. .............
mata di Puskesmas
3.Penemuan kasus buta
katarak pada usia diatas 45 35% ............. ............. ............. .............
tahun
4.Penyuluhan Kesehatan
90% ............. ............. ............. .............
Mata
5.Pelayanan rujukan mata 30% ............. ............. ............. .............

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% ............. ............. ............. .............
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit
35% ............. ............. ............. .............
telinga di puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen
55% ............. ............. ............. .............
prop

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Lansia umur lebih atau
sama dengan 60 tahun
yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di
56% ............. ............. ............. .............
fasilitas kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja
1.Pekerja formal yang
60% ............. ............. ............. .............
mendapat konseling
2. Pekerja informal yang
60% ............. ............. ............. .............
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif
yang dilakukan pada 60% ............. ............. ............. .............
kelompok kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
70% ............. ............. ............. .............
bulan sebelum operasional
terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC
100% ............. ............. ............. .............
[Tim Reaksi Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
ERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Pencapaian (P) BULANAN

9 10 11 12 13 14
FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT

.............

............. .............

............. .............

............. .............

.............

............. .............

............. .............

............. .............

............. .............

.............
.............
............. .............

............. .............

............. .............

.............
 .............
............. .............

............. .............

............. .............

............. .............

.............
............. .............

............. .............

............. .............

.............
.............
............. .............

............. .............

............. .............

............. .............
............. .............

.............

............. .............

............. .............

............. .............

.............

............. .............
 .............
............. .............

............. .............

............. .............

.............

............. .............

............. .............
NOV DES
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKES

Upaya Target Tahun

Satuan Total Sasaran Target Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T)
sasaran (S) (ToS) (Tx S)
n dalam %

1 2 3 4 5 6 7
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak 150%
2.Rasio Rujukan Rawat kurang dari
Jalan Non Spesialistik 5%
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50%
(RPPB)
4.Penyediaan rekam medis
rawat jalan kurang dari 10 100%
P menit
5.Kelengkapan pengisian
R rekam medik
100%
I 6. Rasio gigi tetap yang
M ditambal terhadap gigi yang 100%
dicabut
E 7.Bumil yang mendapat
R perawatan kesehatan gigi
60%
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1.Kompetensi SDM
100%
memenuhi standar
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100%
memenuhi standar
3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24 100%
jam setelah selesai pelayanan

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

F
1.Kesesuaian item obat yang
A 80%
tersedia dengan Fornas
R
M
A
2.Kesesuaian ketersediaan
S 80%
obat dengan pola penyakit
I

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
100%
laboratorium dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil pelayanan 100%
laboratorium < 120 menit

P
R
 3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100%
internal (PMI)

P 2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day

R care)
I Pelayanan satu hari ( One day
care ) dilakukan oleh tenaga 100%
M yang kompeten
E
R 2.3.6.Pelayanan Rawat Inap
1.BOR 40%
2.Visite pasien rawat inap
100%
dilakukan oleh Dokter
3.Kelengkapan pengisian
100%
rekam medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan
100%
normal oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80%

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
AIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

TRIBULAN I
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana Tindak
(terhadap Variabel dan Analisa
(P) Riil masalahan Lanjut
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
 TRIBULAN II
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana Tindak
(terhadap Variabel dan Analisa
(P) Riil masalahan Lanjut
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
 TRIBULAN III
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana Tindak
(terhadap Variabel dan Analisa
(P) Riil masalahan Lanjut
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
 TRIBULAN IV
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana Tindak
(terhadap Variabel dan Analisa
(P) Riil masalahan Lanjut
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak 150% ............. ............. .............
2.Rasio Rujukan Rawat kurang dari
............. ............. .............
Jalan Non Spesialistik 5%
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50% ............. ............. .............
(RPPB)
4.Penyediaan rekam medis
rawat jalan kurang dari 10 100% ............. ............. .............
menit
5.Kelengkapan pengisian
100% ............. ............. .............
rekam medik
6. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi yang 100% ............. ............. .............
dicabut
7.Bumil yang mendapat
60%
perawatan kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1.Kompetensi SDM
100% ............. ............. .............
memenuhi standar
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100% ............. ............. .............
memenuhi standar
3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24 100% ............. ............. .............
jam setelah selesai pelayanan

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat yang
80% ............. ............. .............
tersedia dengan Fornas
2.Kesesuaian ketersediaan
80% ............. ............. .............
obat dengan pola penyakit

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
100% ............. ............. .............
laboratorium dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil pelayanan 100% ............. ............. .............
laboratorium < 120 menit
 3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% ............. ............. .............
internal (PMI)

2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day

care)
Pelayanan satu hari ( One day
care ) dilakukan oleh tenaga 100% ............. ............. .............
yang kompeten

2.3.6.Pelayanan Rawat Inap

1.BOR 40% ............. ............. .............
2.Visite pasien rawat inap
100% ............. ............. .............
dilakukan oleh Dokter
3.Kelengkapan pengisian
100% ............. ............. .............
rekam medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan
100% ............. ............. .............
normal oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80% ............. ............. .............

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
AIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Pencapaian (P) BULANAN

8 9 10 11 12 13 14
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT
.............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

.............

............. ............. .............

.............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............
SEPT OKT NOV DES
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKES

Upaya Target
Target Tahun Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan Sasaran
2017 (T) sasaran (S) (ToS)
n (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7
2.5. MUTU
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan
> 80 %
Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 %
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
100%
Pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang
membahayakan keselamatan
P pasien ( Sasaran keselamatan
100%
R pasien)
I 2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
M 1. Cuci tangan 100%
E 2. Penggunaan APD saat
100%
R melaksanakan tugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
100%
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi
100%
sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100%
6. Pembuangan jarum suntik
100%
memenuhi standar

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 Lampiran 10
AN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

TRIBULAN I
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana Tindak
(P) (terhadap Variabel dan Analisa masalahan Lanjut
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
 TRIBULAN II
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana Tindak
(P) (terhadap Variabel dan Analisa masalahan Lanjut
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
 TRIBULAN III
% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana Tindak
(P) (terhadap Variabel dan Analisa masalahan Lanjut
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
8 9 10 11 12 13 14
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMA

Upaya Target
Target Tahun Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan Sasaran
2017 (T) sasaran (S) (ToS)
n (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7
2.5. MUTU
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan
> 80 % ............. ............. .............
Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 % ............. ............. .............
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
100% ............. ............. .............
Pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang
membahayakan keselamatan
100% ............. ............. .............
pasien ( Sasaran keselamatan
pasien)
2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) ............. ............. .............
1. Cuci tangan 100% ............. ............. .............
2. Penggunaan APD saat
100% ............. ............. .............
melaksanakan tugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
100% ............. ............. .............
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi
100% ............. ............. .............
sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100% ............. ............. .............
6. Pembuangan jarum suntik
100% ............. ............. .............
memenuhi standar

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 Lampiran 10
AN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Pencapaian (P) BULANAN

8 9 10 11 12 13 14
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT
............. ............. .............
............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............

............. ............. .............
............. ............. .............
SEPT OKT NOV DES
 Lam
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN

Puskesmas:
Kabupaten / Kota :
TRIBULAN I
Interpretasi
NO Upaya Kesehatan dan Program Rata2 Variabel Rata2 Program Rata2 Analisa
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I UKM Esensial #DIV/0!
1. Promosi Kesehatan
2. Gizi
3. Kesehatan Lingkungan
4. KIA
5. P2

II UKM Pengembangan #DIV/0!

1. Perkesmas
2. UKS
3. UKGS
4. Upaya Kesehatan Olahraga
5. Upaya Kesehatan Indera
6. Upaya Kesehatan Tradisional
Komplementer
7. Upaya Kesehatan Kerja
8. Upaya Kesehatan Jiwa
9. Upaya Kesehatan Lansia
10. Upaya Kesehatan Matra

III UKP #DIV/0!

1. Rawat jalan
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut
3. Pelayanan gawat darurat
4. Pelayanan Kefarmasian
5. Pelayanan Laboratorium
6. Home care
7. Pelayanan satu hari ( one day
care)
8. Rawat inap

IV Manajemen Puskesmas #DIV/0!

1. Manajemen Umum
2. Manajemen Pemberdayaan
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan
4. Manajemen Sarana Prasarana
5. Manajemen Keuangan
 6. Manajemen Sumber Daya
Manusia
7. Manajemen Data dan Informasi
8. Manajemen Program UKM
esensial
6. Manajemen Program UKM
Pengembangan
7. Manajemen Program UKP
8. Manajemen Mutu

V Mutu #DIV/0!
1. Survei Kepuasan Masyarakat
2. Survei Kepuasan Pasien
2. Pengelolaan Pengaduan
pelanggan
3. Sasaran Keselamatan pasien
4. PPI
5. Pengelolaan resiko di
Puskesmas

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
 Lampiran 11
NILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

:
ULAN I TRIBULAN II
Hambatan Rencana Tindak Interpretasi Hambatan
/Permasalahan Lanjut Rata2 Variabel Rata2 Program Rata2 Analisa /Permasalahan
(7) (8) (3) (4) (5) (6) (7)
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
 :
TRIBULAN III
Rencana Tindak Interpretasi Hambatan Rencana Tindak
Lanjut Rata2 Variabel Rata2 Program Rata2 Analisa /Permasalahan Lanjut
(8) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
:
TRIBULAN IV
Interpretasi Hambatan Rencana Tindak
Rata2 Variabel Rata2 Program Rata2 Analisa /Permasalahan Lanjut
(3) (4) (5) (6) (7) (8)
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!