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HERIDAS SIMPLES
Una herida es una solución de la continuidad normal de los tejidos. Es una agresión a la integridad de la
cobertura cutánea y de las estructuras subyacentes. Las lesiones de los tejidos blandos pueden aparecer de
manera aislada o en el contexto del paciente politraumatizado, por lo que el manejo de las heridas difiere
según el caso.
Heridas contusas: por traumatismo directo que no llega a dislacerar los tejidos, produciendo un edema
y hematoma del tejido subcutáneo. Un caso especial es el hematoma septal y el auricular (forma una
interfase entre la piel y el cartílago), ya que pueden originar necrosis cartilaginosas difíciles de solucionar,
dejando importantes deformidades.
• Incisas: producidas por objeto afilado, cortante, origina herida de bordes nítidos, superficial o
profunda. Existe riesgo de afectación de estructuras mayores, sobre todo en heridas punzantes.
Suelen ser heridas limpias. Cicatrizan mejor que las heridas incisocontusas y abrasiones, ya que
se traumatizan menos los bordes de la herida, produciendo una cicatrización lineal.
Tratamiento: cierre directo. Indicación de desbridamiento se realiza cuando los bordes de la herida
conforman un corte biselado que aumenta el área de cicatrización. Para reducirla se realiza un
desbridamiento marginal que deje unos bordes de herida perpendiculares a la superficie.
• Avulsiones: por traumatismo directo violento. Son un grado superior de las anteriores, en las
que parte de los tejidos son arrancados, pudiendo quedar unidos por un pedículo (incompletas) o
separarse en su totalidad (completas).Tratamiento semejante a las incisocontusas. Avulsión
incompleta: se intentará la reposición del colgajo mediante el cierre por planos. Avulsión
completa: se intentará un cierre primario previo desbridamiento de bordes, y si esto no fuera
posible realizaremos cualquier otra técnica de cobertura: colgajos locales o injertos.
Control de hemorragia: La hemorragia puede llegar a ser importante pero generalmente puede ser
controlada con medidas locales (compresión de área sangrante, ligadura o electrocoagulación de pequeñas
arterias). También hay heridas que pueden progresar hacia un shock hipovolémico a pesar de las medidas
anteriormente citadas, como las heridas en cuero cabelludo amplias y las lesiones de vasos mayores. El
sangrado persistente debe ser evaluado por inspección directa. Una buena irrigación de la zona con suero
salino ayudará a visualizar la lesión correctamente además de arrastrar cuerpos extraños. El control de la
hemorragia se realizará tomando medidas de presión evitando de paso la formación de hematomas, causa
frecuente de infección local y fracaso de la cicatrización. Si no se controla la hemorragia debería
considerarse la colocación de drenajes aspirativos.
Limpieza: Incluye el lavado con agua y jabón y la retirada de cuerpos extraños. No poner en contacto
materiales tóxicos o jabones fuertes con el fondo de la herida durante tiempo prolongado ya que puede
causar una irritación de los tejidos subyacentes. Si la herida abarca cuero cabelludo, bigote o barba se debe
rasurar el área para poder acceder fácilmente y realizar un correcto desbridamiento. No se deben afeitar las
cejas y la línea del pelo, sólo recortar con tijeras para facilitar una alineación correcta de ambas para evitar
cicatrices poco estéticas.
• Heridas limpias: antibióticos profilácticos no están indicados en las heridas recientes y limpias.
La probabilidad de que se contamine aumenta paulatinamente según el tiempo transcurrido
desde el traumatismo inicial y cuando se asocia con afectación de la mucosa oral, sobre todo
heridas transfixiantes.
Fotografías: En heridas faciales importantes es recomendable tomar fotografías de las heridas previas
al tratamiento definitivo. Las últimas resoluciones penales se basan más en los resultados que en las
negligencias médicas, por lo tanto debemos tener un apoyo gráfico dentro de la historia clínica que refleje
el estado previo y posterior al tratamiento.
Cierre de la herida
Las heridas limpias pueden ser suturadas dentro de las primeras 12 horas desde el traumatismo. Un retraso
en el cierre primario puede estar indicado en casos que presenten un importante edema o hematoma
subcutáneo, con bordes contundidos, o tejidos desvitalizados. El cierre primario en estos casos resultaría
dificultoso, además de la posibilidad de infección de la herida. El tratamiento adecuado en estos casos
consiste en realizar un desbridamiento conservador de los tejidos desvitalizados, limpieza exhaustiva y
cierre primario demorado. En el caso de sufrir una avulsión se recurrirá a colgajos locales o injertos
cutáneos para la cobertura cutánea.
La cara es una región muy irrigada, por lo que no estará nunca indicado realizar una cura por segunda
intención, salvo en los casos de abrasión. Si esto ocurriera aparecería un tejido de granulación que podría
llegar a producir una cicatriz exagerada que necesitaría de una corrección posterior.
La cicatrización cutánea es un proceso reparativo complejo que conduce a la regeneración del epitelio y el
reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido por colágeno con características diferentes al
normal. Las nuevas fibras son más cortas y desorganizadas, por lo que la cicatriz nunca presenta la fuerza
tensora de la piel ilesa.
Tipos de cicatrización
• Cierre primario: Se produce cuando la herida se cierra dentro de las primeras horas tras su
creación. Los bordes de la herida son aproximados directamente.
• Cierre primario retrasado: Los bordes de la herida son aproximados varios días después del
traumatismo, una vez solventado el riesgo de infección de la herida.
• Cierre secundario: El cierre secundario de una herida de espesor total se produce por contracción
y epitelización.
• Cierre de heridas de espesor parcial: Las heridas que afectan al epitelio y a la capa superficial de
la dermis cicatrizan mediante epitelización.
• Remodelación: La remodelación es la última y más larga fase de la cicatrización. Este es, sin
embargo, un proceso imperfecto y el colágeno de la cicatriz no alcanza el patrón de organización
normal por lo que la fuerza tensional de la cicatriz nunca es igual al de la piel indemne.
• Contracción: La contracción se produce entre 3 y 5 días después una avulsión que se deja que
cierre por segunda intención. Es el proceso por el cual el área de superficie cruenta disminuye
mediante la reducción concéntrica del tamaño de la herida. No se produce en presencia de tejido
necrótico o infección local.
• Técnica de sutura:
Líneas de Langer: las heridas que siguen estas líneas afectan menos la resistencia funcional de los tejidos
y permiten que los bordes de la herida se junten más fácilmente y con menos tensión, produciendo así
mejores cicatrices. Si siguen una dirección perpendicular favorece la tensión y una cicatriz ancha,
hipertrófica o retráctil.
Técnica quirúrgica: es muy importante el tratamiento atraumático de las heridas. Se ha de retirar el tejido
necrótico y los cuerpos extraños de la superficie cruenta. Las suturas no deben estar muy apretadas ni muy
cerca de los bordes de la herida. Se debe evitar la aparición del hematoma con una buena hemostasia;
afrontar bien los bordes de la herida y evitar el cierre a tensión. La forma de la cicatriz es importante: las
cicatrices circulares dan malos resultados y las rectas se retraen más pero son menos visibles que las
quebradas. Se recomienda utilizar suturas no absorbibles que producen menos reacción de los tejidos y
retirarlas precozmente (5 días en la cara, y entre 7-10 días en tronco y extremidades).
• Radioterapia: La radioterapia tiene efectos agudos y crónicos sobre los tejidos que perjudican la
cicatrización o incluso provocan dehiscencia de tejidos ya cicatrizados.
Cicatrización patológica
• Cicatrización patológica: las calcificadas; las que tras continuos intentos de cicatrización con solo
epitelio degeneran en carcinoma epidermoide (úlcera de Marjolin); las hipertróficas y las queloideas.
Las cicatrices hipertróficas son elevadas, eritematosas y pueden originar prurito o dolor. El
queloide es también elevado, eritematoso y pruriginoso pero se extiende a la piel sana más allá de
la zona del trauma.
BIBLIOGRAFIA
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Webs de interés:
www.secpre.org