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PROGRAMA DE MEDICINA
ESTUDIANTE IX MEDICINA
NEUROCIRUJANO
La hemorragia subaracnoidea es el subtipo de ictus menos frecuente, sin embargo es el que produce
más morbimortalidad. De todos los pacientes que consultan al servicio de urgencias con cefalea, el
1% corresponde a HSA, tiene una mortalidad aproximada del 20 al 40de estos pacientes, entre el 8
y el 15% muere antes de recibir atención hospitalaria. La HSA se define como ‘la ocupación o
incursión de sangre en el espacio subaracnoideo’, y se considera de muy mal pronóstico aquellas
hemorragias con escalas Hunt y Hess 4 y 5.
CASO CLÍNICO:
Paciente mujer de 75 años de edad, afrodescendiente, proveniente de zona rural del municipio de
Caloto en el departamento del Cauca, sin antecedentes patológicos relevantes,, con cuadro clínico
de 8 horas de evolución previo al ingreso consistente en cefalea súbita de intensidad 10/10, vomito
en proyectil, alteración de la respuesta verbal y hemiparesia derecha asociada a crisis hipertensiva
que fue manejada con enalapril y clonidina en nivel I y posterior a esto remiten la paciente al
Hospital Universitario San José de Popayán. Ingresa al servicio de urgencias de la institución con
importante compromiso neurológico, Glasgow 8/15, con los siguientes signos vitales: tensión
arterial 146/80, frecuencia cardiaca 72 lpm, frecuencia respiratoria 20 rpm, 36° de temperatura y
94% de saturación de oxígeno, se realiza TAC que evidencia una hemorragia subaracnoidea FISHER
IV por drenaje al sistema ventricular y compromiso pancisternal con hematoma en valle silviano
izquierdo compatible con aneurisma roto en territorio de la arteria cerebral media izquierda. Es
valorada por el servicio de neurocirugía del hospital quien indica manejo paliativo pues en el
momento no se beneficiaria de manejo quirúrgico e indica sedación terminal. A las 24 horas de
evolución, familiares de la paciente reportan movimientos espontáneos por lo cual se decide retirar
la sedación para lograr una evaluación objetiva, posterior a esto se encuentra respuesta motora en
hemicuerpo izquierdo por lo cual se decide retirar por completo sedación terminal, se solicitan
conceptos de Fisiatria, Nutricion y Medicina del dolor y cuidados paliativos para elaborar un plan de
manejo adecuado para garantizar el bienestar de la paciente.
TAC de cráneo simple.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
La angiografía cerebral constituye el Gold estándar para detectar las lesiones vasculares causantes
de la HSA.
En cuanto al tratamiento no existe consenso general frente a determinados aspectos de la
enfermedad, sin embargo se busca manejar los siguientes objetivos para el tratamiento correcto de
la enfermedad:
1. Diagnostico precoz.
2. Prevención del resangrado.
3. Estabilización del paciente crítico.
4. Prevención y tratamiento agresivo de la isquemia cerebral.
El manejo inicial de un ictus isquémico o hemorrágico debe ser similar. Las medidas generales
incluyen la valoración periódica de la escala de coma de Glasgow (GCS), electrocardiograma,
monitorización de signos vitales, glicemia y PIC, debe asegurarse una ventilación y oxigenación
adecuada. Control de la presión arterial PAM= 90-110 mmHg, profilaxis de ulceras por estrés y tvp,
analgesia y sedación.
Posterior a esto se llevaran a cabo medidas específicas; Prevención del resangrado mediante reposo
en cama, control de la presión arterial y uso de antifibrinoliticos. Prevención de la isquemia cerebral:
evitando hipovolemia mediante la administración de líquidos intravenosos y calcio antagonistas.
Finalmente, para evitar la complicación más frecuente que es el resangrado, se tiene el tratamiento
quirúrgico, el cual puede ser mediante abordaje directo o endovascular, este último ha demostrado
ser menos mórbido para el paciente, sin embargo la mortalidad es similar al abordaje directo.
Las principales complicaciones de la HSA son:
- Resangrado: riesgo de 3 – 4 % en las primeras 24 horas, seguido de un riesgo acumulado
entre 1 a 2% por día durante el primer mes.
- Vasoespasmo/isquemia: tiene un pico de incidencia alrededor del séptimo día, ocurre en
2/3 de los pacientes, 1/3 de estos desarrollara síntomas isquémicos.
- Hidrocefalia: aparece en el 20 – 40 % de los casos.
- Convulsiones.
MUERTE ENCEFÁLICA
En Colombia, en el año de 1979, surge una ley que ordena al estado colombiano reglamentar la
donación de órganos y la certificación de muerte, sin embargo, en aquella ley aún no se trataba el
tema de la muerte encefálica. En la ley 73 de 1988 se hace mención a la muerte encefálica, en esta
ley se dictan disposiciones en materia de donación y trasplante de órganos. No sería hasta 1998,
mediante el decreto 1546, que en nuestro país se empezaría a hablar de muerte encefálica, esta fue
definida por ese decreto como un “fenómeno biológico que se produce en una persona cuando en
forma irreversible se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo encefálico, comprobada
por examen clínico”, también determina seis signos y dos excepciones en las cuales no aplican tales
signos.
Ese decreto también estableció que el diagnóstico de la muerte encefálica debe ser llevado a cabo
por dos médicos diferentes, preferiblemente especialistas en neurocirugía o neurología, y que no
tengan relación alguna con el equipo de trasplantes.
En 2004, mediante el decreto 2493, se ratifica la definición de muerte encefálica y se definen los
criterios diagnósticos para adultos y niños mayores de dos años, en esta oportunidad se añade la
ausencia del reflejo tusígeno a los criterios diagnósticos y también añade otra excepción, esta es:
alteración por medicamentos o sustancias depresoras del sistema nervioso central y relajantes
musculares. En cuanto a los menores de dos años estableció los siguientes parámetros:
1. Historia clínica:
b) Debe haber evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva en el sistema nervioso
central compatible con la situación de muerte encefálica.
En ambos casos la descripción de cada uno de los siete signos clínicos debe estar consignada en la
historia clínica.
A continuación, una guía para la determinación de muerte encefálica elaborada por expertos del
hospital San Ignacio de Bogotá, basada en los parámetros de la Academia Americana de Neurología,
adaptada al contexto nacional.
Prerrequisitos:
1. Estabilidad hemodinámica (presión sistólica ≥ 100 mm Hg con vasopresores o inotrópicos,
si es necesario).
2. Oxigenación y ventilación adecuada (PaO2 normal y PaCO2 entre 35 y 45 mm Hg en
ventilación mecánica controlada).
3. Temperatura corporal central mayor a 36 °C con el uso de manta térmica si es necesario
(> 32 °C para menores de dos años de edad).
4. Ausencia de alteraciones metabólicas.
5. Ausencia de sustancias o fármacos depresores del sistema nervioso central, que pudieran
ser causantes del coma (resultados menores a 40 mg de etanol/100 ml de sangre total se
interpretan como estado de embriaguez negativo, tiopental sódico suspendido cinco vidas
medias o 58 horas antes o concentraciones séricas de barbitúricos menores de 10 μg/ml).
6. Ausencia de bloqueadores neuromusculares.
7. Alteraciones de los electrólitos (sodio, potasio, calcio cercano a los límites normales) y acido
base (pH entre 7,35 y 7,45).
Examen clínico:
Por último, se recomienda que en caso de no poder completar el diagnóstico clínico, se empleen
test diagnósticos auxiliares para confirmar la sospecha diagnóstica, estos son: