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FATORES DE RISCO
SINTOMAS
TUMOR
Tis – “carcinoma in situ”
T1 – tumor confinado ao ducto biliar
T2 – invade além da parede do ducto
T3 – invade o fígado, vesícula biliar, pâncreas, ou ramos da v. porta ou a. hepática
T4 – invade tronco portal, a. hepática, colon, estômago, duodeno ou parede
abdominal
LINFONODOS
N0 – ausência de linfonodos comprometidos
N1 – linfonodos regionais comprometidos
METÁSTASES
M0 – ausência de metástases à distância
M1 – metástases à distância
TRATAMENTO
A ressecção radical é o único tratamento que oferece chances de cura.
Apesar do arsenal de exames de imagem, cerca de 20 a 30% dos pacientes
candidatos à ressecção são considerados irressecáveis durante a exploração
(sobrevida nesses casos, de 6 meses a 1 ano).
A extensão da ressecção depende da localização do tumor, podendo variar
de hepatectomias (tumores intrahepáticos) até gastroduodenopancreatectomias
(tumores do colédoco distal), sendo fundamental que as margens estejam livres.
Apesar de ressecções extensas, a presença de margens positivas pode ser
observada em 30 a 50% dos casos. A capacidade de crescimento do tumor ao
longo do ducto sob mucosa normal pode tornar difícil definir limites exatos de
ressecção. Os tumores de maior ressecabilidade são aqueles da via biliar
extrahepática distal. Tumores da junção dos hepáticos ou do ducto hepático
comum podem ser irressecáveis (comprometimento da veia porta e artéria
hepática). Quando a ressecção da neoplasia for possível, é importante realizar
“toalete” ganglionar do hilo hepático para evitar a recidiva ganglionar precoce. A
reconstrução biliar preferida é a anastomose hepático-jejunal ou colangio-jejunal
em alça longa de Y de Roux. Quando a lesão é considerada inoperável ou o
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paciente não possui condições clínicas para cirurgia, o tratamento incruento com
colocação de próteses autoexpansíveis (realizadas por via endoscópica ou
transparietal) oferecem uma boa alternativa para alívio da icterícia e da colangite.
Próteses endoscópicas podem ser colocadas de maneira transtumoral para alívio
da icterícia, a fim de otimizar as condições clínicas antes de uma cirurgia radical.
Quando a lesão é considerada irressecável no intra-operatório, alternativas de
derivação biliar como a anastomose hepático-jejunal de Hepp-Coinaud no ducto
hepático esquerdo podem oferecer paliação efetiva.
Devido aos maus resultados e escassez de órgãos em nosso meio, o
transplante ortotópico de fígado não é realizado como conduta de rotina.
SINTOMAS
TUMOR
T1A - invade até lâmina própria
T1B - invade camada muscular
T2 - invade tecido conectivo perimuscular, não se estendendo além da serosa
T3 - perfura serosa ou invade diretamente orgãos vizinhos (fígado, colon, etc)
T4 – invade veia porta ou art. hepática ou duas ou mais estruturas adjacentes
LINFONODOS
METÁSTASES
M0 – ausência de metástases à distância
M1 – presença de metástases à distância
I Apenas mucosa;
II Acometimento transmural;
III Mucosa, camada muscular e subserosa;
IV Linfonodo cístico e toda a parede da vesícula
V Lesão à distância (fígado e orgãos adjacentes)
TRATAMENTO
Como no colangiocarcinoma, o único tratamento curativo é o cirúrgico. Visto
que a maioria apresenta estádio avançado ao diagnóstico, a cirurgia curativa é
realizada apenas em casos selecionados. Este fato levou à tentativa de identificar
grupos de risco que possam se beneficiar da cirurgia "profilática" (sobretudo
depois do advento da cirurgia videolaparoscópica). Estudos retrospectivos
mostram que pacientes com determinadas características como: cálculos maiores
que 3 cm (são encontrados em 35% dos casos de câncer da vesícula, comparado a
10% de pacientes com doença benigna - aumento do risco relativo em 10 vezes),
vesícula em porcelana (câncer presente em 20 a 30% dos casos), pólipos maiores
que 1 cm, sobretudo quando sésseis, solitários e ecogênicos ao ultra-som,
poderiam se beneficiar de tal procedimento.
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Extensão da Cirurgia
Quimioterapia
Não há estudos prospectivos e randomizados com quimioterapia adjuvante em
colangiocarcinomas. A monoterapia tem sido usada com drogas como 5-FU,
mitomicina C e capecitabina, mas com baixo índice de resposta parcial (cerca de
10%).
Radioterapia
Estes tumores são claramente radiossensíveis. Tem sido usada a radioterapia
pré e pós operatória bem como a intra-operatória mas, sem diferenças claras de
sobrevida deste ou daquele método.
Derivações Biliares
As derivações internas podem ser realizadas em pacientes selecionados para
alívio da icterícia e melhora da qualidade de vida. A técnica varia de acordo com
a localização do tumor e experiência do cirurgião. A colocação de cateter
(“stent”) por endoscopia é uma opção pouco invasiva e eficaz em pacientes
portadores de tumores irressecáveis e obstrutivos da via biliar distal, sobretudo
quando se prevê uma sobrevida bastante limitada. Problemas como migração
ou obstrução da prótese podem ocorrer, sobretudo no médio ou longo prazo.
Para tumores de localização mais proximal, as derivações com alça exclusa em
“Y de Roux”, aproveitando ductos biliares do lobo hepático direito ou esquerdo
são opções mais seguras. As derivações biliares internas realizadas por punção
transparietal hepática podem constituir em boa conduta para paliação da
icterícia e do prurido.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Cholangiocarcinoma. Ann. Surg., v215, p31-8, 2002.
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ducts. Oncology, v16(7); p939-46; 2002.
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the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical
clinical staging review. Ann. Surg., v228, p385-94, 1998.
5. Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K, et al.. Inapparent carcinoma of the galbladder. An
appraisal of radical second operation after simple cholecistectomy. Ann. Surg.,
v215, p326-31, 1992.
TC Abdomen
Confirmação
Não
Sim
Duodenoscopia Reavaliar
para avaliar
papila
CPER
CTPH
CRNM
CTPH = COLANGIOGRAFIA
TRANSPARIETOHEPÁTICA
CPRE = COLANGIOPANCREATOGRAFIA
ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA
Tratamento adequado
CRNM = COLANGIORRESSONÂNCIA NUCLEAR Cirúrgico
MAGNÉTICA
Percutâneo
Endoscópico