SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA

DIRECCIÓN DE PROGRAMAS PREVENTIVOS

DEPARTAMENTO DE SALUD REPRODUCTIVA

Formato de Seguimiento de Usuarias de Planificacion Familiar con Métodos Anticonceptivos

Entidad federativa
Jurisdicción Fecha del Reporte
Municipio Mes Año
Unidad Médica Método a Insertar

Sitio de colocación
Numero de gestas

Condiciones del
N° de Expediente

Nombre de la Usuaria Domicilio Fecha de Retiro

Escolaridad
Ultimo Fecha de Método
N° Edad Fecha de N° de Telefono evento último utilizado en Fecha de Fecha proxima
Nacimiento obstétrico evento los ultimos Insersión de cita
obstétrico 12 meses
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Calle Colonia N° casa Dia Mes Año

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

C L A V E S: Para el registro de información del Formato de Seguimiento de Usuarias de Planificacion Familiar con Métodos Anticonceptivos

0=ninguno 7= DIU Medicado

Escolaridad Último evento obstétrico 1=oral Método utilizado en los ultimos 12 meses
8=Parches Condiciones del Sitio de colocación
N= Ninguno P=Parto 2=inyectable mensual 9=condón masculino
PC=Primaria completa C=Césarea 3=inyectable bimensual 10=condón femenino N=Normal
4=DIU 11 =otro
PI=Primaria incompleta A=Aborto I=Inflamación
6=implante subdérmico
SC=Secundaria completa E=Enrojecimiento
SI=Secundaria incompleta D=Dolor
BC=Bachillerato completo H=Hematoma
BI=Bachillerato incompeto
T=Tecnico
PRO=Profesional y mas
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DIRECCIÓN DE PROGRAMAS PREVENTIVOS
DEPARTAMENTO DE SALUD REPRODUCTIVA

Formato de Seguimiento de Usuarias de Planificacion Familiar con Métodos Anticonceptivos

Entidad federativa TABASCO

Jurisdicción 3 Fecha del Reporte 1-Jan 2018
Municipio CENTLA Mes Año
Unidad Médica MODULO 2 SARLAT Método implante

Numero de gestas
Nombre de la Usuaria Domicilio

Escolaridad
Ultimo Fecha de Método
N° Edad Fecha de N° de Telefono Celular/casa evento último evento utilizado en Fecha de Fecha proxima de cita
Nacimiento obstétrico obstétrico los ultimos Dotación
12 meses
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Calle Colonia N° casa

1 SIMON SARLAT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

C L A V E S: Para el registro de información del Formato de Seguimiento de Usuarias de Planificacion Familiar con Métodos Anticonceptivos

Escolaridad Último evento obstétrico Método utilizado en los ultimos 12 meses

N= Ninguno P=Parto
0=ninguno 7= DIU Medicado
PC=Primaria completa C=Césarea
1=oral 8=Parches
PI=Primaria incompleta A=Aborto 2=inyectable mensual 9=condón masculino
SC=Secundaria completa 3=inyectable bimensual 10=condón femenino
SI=Secundaria incompleta 4=DIU 11 =otro
BC=Bachillerato completo 6=implante subdérmico DR.JOSE LUIS DE DIOS
BI=Bachillerato incompeto
T=Tecnico
PRO=Profesional y mas
 SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN DE PROGRAMAS PREVENTIVOS
DEPARTAMENTO DE SALUD REPRODUCTIVA

Formato de Seguimiento de Usuarias de Planificacion Familiar con Métodos Anticonc

Entidad federativa
Jurisdicción
Municipio
Unidad Médica Método a Insertar

Nombre de la Usuaria Domicilio

Escolaridad
N° de
N° de Fecha de
N° Apellido Apellido Edad Telefono
Expediente Nombre (s) Nacimiento Calle Colonia N° casa celular
Paterno Materno

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

C L A V E S: Para el registro de información del Formato de Seguimiento de Usuarias de Planificacion Familiar con Métodos Anticonceptivos

Escolaridad Último evento obstétrico Método utilizado en los ultimos 12 meses

N= Ninguno P=Parto
0=ninguno 7= DIU Medicad
PC=Primaria completa C=Césarea
1=oral 8=Parches
PI=Primaria incompleta A=Aborto 2=inyectable mensual 9=condón mascu
SC=Secundaria completa 3=inyectable bimensual 10=condón feme
SI=Secundaria incompleta 4=DIU 11 =otro
6=implante subdérmico
BC=Bachillerato completo
BI=Bachillerato incompeto
T=Tecnico
PRO=Profesional y mas
LUD PÚBLICA
AS PREVENTIVOS
D REPRODUCTIVA

n Métodos Anticonceptivos

Fecha del Reporte

Mes Año

Fecha de Retiro
Fecha de Método
N° de Condiciones Fecha
último utilizado en Fecha de
telefono de del Sitio de proxima de
casa evento los ultimos Insersión colocación cita Dia Mes Año
obstétrico 12 meses
dos Anticonceptivos

en los ultimos 12 meses Condiciones del Sitio de

colocación
7= DIU Medicado
N=Normal
8=Parches
9=condón masculino I=Inflamación
10=condón femenino E=Enrojecimiento
11 =otro D=Dolor
H=Hematoma
 SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN DE PROGRAMAS PREVENTIVO
DEPARTAMENTO DE SALUD REPRODUCTI

Formato de Seguimiento de Usuarias de Planificacion Familiar con Métodos Anti

Entidad federativa tabasco
Jurisdicción 3
Municipio centla
Unidad Médica Simjon Sarlat Método a Insertar implante

Nombre de la Usuaria Domicilio

Escolaridad
N° de Fecha de
N° Apellido Apellido Edad
Expediente Nombre (s) Nacimiento Calle Colonia N° casa
Paterno Materno

1 334/1 valencia García Ana Yanet 25 10/27/1993 8 Benito Juarez simon Sarlat 334
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

C L A V E S: Para el registro de información del Formato de Seguimiento de Usuarias de Planificacion Familiar con Métodos Anticonceptivos

Escolaridad Último evento obstétrico Método utilizado en los ultimos 12 m

N= Ninguno P=Parto
0=ninguno 7= DIU Medica
PC=Primaria completa C=Césarea
1=oral 8=Parches
PI=Primaria incompleta A=Aborto 2=inyectable mensual 9=condón mas
SC=Secundaria completa 3=inyectable bimensual 10=condón fem
SI=Secundaria incompleta 4=DIU 11 =otro
6=implante subdérmico
BC=Bachillerato completo
BI=Bachillerato incompeto
T=Tecnico
PRO=Profesional y mas
SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA
ECCIÓN DE PROGRAMAS PREVENTIVOS
ARTAMENTO DE SALUD REPRODUCTIVA

amiliar con Métodos Anticonceptivos

Fecha del Reporte 1 2018

1 Año
implante

Fecha de Retiro
Método
Fecha de Condiciones Fecha proxima
N° de Telefono N° de telefono último evento utilizado en Fecha de del Sitio de
celular de casa obstétrico los ultimos 12 Insersión colocación de cita Dia Mes Año
meses

9811478994 1 11/5/2015 1/10/2018 e 2/9/2018 10 1 2021

con Métodos Anticonceptivos

odo utilizado en los ultimos 12 meses

Condiciones del Sitio de colocación
7= DIU Medicado
N=Normal
8=Parches
mensual 9=condón masculino I=Inflamación
bimensual 10=condón femenino E=Enrojecimiento
11 =otro D=Dolor
subdérmico
H=Hematoma