PENGKAJIAN INDIVIDU

KEPERAWATAN KESEHATAN LANSIA

Tanggal masuk :
Nama Panti :
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan Terakhir :
Sumber Informasi :
Keluarga yang dapat dihubungi :
Diagnosis medis (bila ada) :
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Kronologi keluhan
a. Faktor pencetus :
b. Timbulnya keluhan : ( ) mendadak ( ) bertahap
c. Lamanya :
d. Tindakan utama mengatasi :
III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………................................................................
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………................................................................

V. STATUS PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
1. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan Darah (TD) :
b. Nadi :
c. RR :
d. Suhu :
e. Tinggi Badan :
f. Berat Badan :
2. Kepala dan Rambut
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................

3. Mata
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................
 4. Hidung
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................

5. Telinga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................

6. Mulut
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................

7. Leher
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................

B. Sistem Pernafasan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................
C. Sistem Kardiovaskuler
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................

D. Sistem Pencernaan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................

E. Sistem Perkemihan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................

F. Sistem Integumen
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................

G. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....
 2. Ekstremitas bawah
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....

VI. PENILAIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Pola interaksi dengan lingkungan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................

B. Bahasa
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................

C. Perhatian dengan orang lain/lawan bicara

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................

D. Keadaan emosi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................
E. Persepsi klien tentang kondisinya
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................

F. Konsep diri
1. Gambaran diri
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....

2. Ideal diri
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....

3. Harga diri
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....

4. Peran diri
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....
 5. Identitas diri
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....

G. Spiritual
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....................

VII. PENILAIAN KEMANDIRIAN LANSIA

A. INDEKS KATZ
1. Mandi (ke kamar mandi, menggosok bagian tubuh, gosok gigi)
Tanpa bantuan
Dengan menggunakan bantuan tapi hanya untuk satu bagian tubuh (misalnya:
menggosok bagian punggung/kaki)
Dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh
2. Berpakaian (memakai dan melepaskan pakaian dan melakukannya dengan cepat)
Memakai pakaian komplit tanpa bantuan
Memakai pakaian tanpa bantuan, tapi kegiatan tertentu memerlukan asisten,
seperti: memakai/mengikat tali sepatu
Memakai pakaian komplit dengan bantuan
3. Toilet (pergi ke toilet, untuk BAB dan BAK, membersihkan diri sendiri serta
memakai baju/celana sendiri)
Dapat pergi ke toilet, membersihkan sendiri dan menata baju/celana tanpa antuan
sama sekali
Membutuhkan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkannya, memakai pakaian
setelah eliminasi
Tidak bisa pergi ke toilet sendiri
 4. Pergerakan
Bergerak dari dan ke tempat tidur kursi tanpa bantuan/ asisten (mungkin bisa juga
dengan pegangan/ tongkat penyangga)
Bergerak dari dan ke tempat tidur dengan bantuan/ asisten
Tidak dapat bergerak dari tempat tidur sama sekali
5. Continence
Dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri
Kadang tidak dapat mengontrol saat BAK dan BAB sendiri
Membutuhkan bantuan serta supervisi untuk mengontrol BAK dan BAB atau
dengan penggunaan kateter
6. Makan
Makan sendiri tanpa bantuan
Makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan seperti
daging, sayur ataupun buah
Makan dengan bantuan/ makan melalui IV fluids/ tubes

Keterangan :

= mengindikasikan kemandirian

= mengindikasikan ketegantungan

Hasil Penilaian :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

KATEGORI :

A – Ketidaktergantungan dalam semua fungsi keenam fungsi

B – Ketidaktergantungan dalam semua hal tetapi masih ada fungsi yang tidak bisa dilakukan

C – Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan satu tambahan
fungsi lainnya
D – Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, dan satu
tambahan fungsi lainnya

E – Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet dan satu
fungsi lainnya

F - Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet, bergerak
dan satu fungsi lainnya

G – Tergantung dalam semua fungsi tersebut

B. BARTHEL INDEKS
No. Aktifitas Dengan Tanpa
Bantuan Bantuan
1 Makan (jika makan harus dipotong terlebih dahulu berarti 5 10
memerlukan bantuan)
2 Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali 5-10 15
(termasuk duduk tegak di tempat tidur)
3 Personal toilet (mencuci muka, menyisir rambut, bercukur, 0 5
membersihkan gigi)
4 Duduk dan berdiri dari toilet (cara memegang pakaian, 5 10
mengelap, menyiram WC)
5 Mandi sendiri 0 5
6 Berjalan di permukaan yang berbeda (jika tidak bisa berjalan 10 15
penggunaan kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian (termasuk didalamnya mengikat tali sepatu 5 10
mengencangkan dan mengendorkannya)
9 Mengontrol BAB 5 10
10 Mengontrol BAK 5 10
Jumlah 100
Hasil Penilaian :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Penilaian:

0-20 : ketergantungan

21-61 : ketergantungan berat/ sangat tergantung

62-90 : ketergantungan berat

91-99 : ketergantungan ringan

100 : mandiri

VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

A. SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONARE (SPMSQ)
Benar Salah No. Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini (tanggal bulan, tahun)?
2 Hari apa hari ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda sekarang?
6 Tanggal, bulan dan tahun anda dilahirkan?
7 Siapa presiden kita saat ini?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Berapakah 20-3? Hasilnya dikurang 3 dan seterusnya?
Jumlah
Hasil Penilaian :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Keterangan
Pertanyaan 1: Benar apabila dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun yang tepat
Pertanyaan 2: Benar apabila dapat menyebutkan hari
Pertanyaan 3: Benar apabila dapat mendeskripsikan tempat dengan benar
Pertanyaan 4: Benar apabila dapat menyebutkan alamat dengan benar
Pertanyaan 5: Benar apabila dapat menjawab umur sesuai dengan kelahirannya
Pertanyaan 6: Benar apabila menjawab tanggal, bulan dan tahun kelahiran
Pertanyaan 7: Benar apabila menyebutkan nama presiden saat ini
Pertanyaan 8: Benar apabila menyebutkan nama presiden sebelumnya
Pertanyaan 9: Benar apabila dapat menyebutkan nama ibunya
Pertanyaan 10: Benar apabila dengan mengurangi dengan benar sampai akhir

Interpretasi:
Skala 0-2: Fungsi intelektual utuh
Skala 3-4: Fungsi intelektual kerusakan ringan
Skala 5-7: Fungsi inteletual kerusakan sedang
Skala 8-10: Fungsi intelektual kerusakan berat
B. MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)
No. ASPEK KOGNITIF NILAI KRITERIA
1 ORIENTASI Dapat menyebutkan dengan benar hari,
(Skor maksimum: 10) tanggal, bulan, tahun sekarang, musim
apa, nama tempat, alamat rumah (jalan,
no rumah, kota, kabupaten dan provinsi),
nama presiden sebelumnya, nama ibu
kandung, dan hasil pengurangan
bilangan
2 REGISTRASI Pewawancara menyebutkan 3 buah
(Skor maksimum: 3) benda, 1 detik untuk tiap benda.
Kemudian mintalah klien mengulang ke
3 nama tersebut. Berikan satu angka
untuk setiap jawaban yang benar. Bila
masih salah, ulanglah menyebutkan 3
nama tersebut, sampai ia dapat dapat
mengulangnya dengan benar. Hitunglah
jumlah percobaan dan catatlah (bola,
bendera, pohon)
3 ATENSI & KALKULASI Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai
(Skor maksimum: 5) dari 100 kebawah 1 angka untuk tiap
jawaban yang benar. Berhenti setelah 5
hitungan (93, 86, 79, 72, 65).
Kemungkinan lain ejalah kata “dunia”
dari akhir ke awal (a-i-n-u-d).
4 DAYA INGAT (RECALL) Tanyakanlah kembali nama ke 3 benda
(Skor maksimum: 3) yang telah disebutkan di atas. Berikan 1
angka untuk setiap jawabn yang benar.
5 BAHASA a. Apakah benda-benda ini (Perlihatkan
(Skor maksimum: 9) pensil dan arloji) (2 angka)
b. Ulangi kalimat berikut, “Jika Tidak
Dan Atau Tapi.” (1 angka)
c. Laksanakan 3 buah perintah ini,
“Peganglah selembar kertas dengan
tangan kananmu, lipatlah kertas
dengan tangan kananmu, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan
letakkanlah di lantai.” (3 angka)
d. Bacalah dan laksanakan perintah
berikut: “Pejamkan mata anda!” (1
 angka)
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
f. Tirulah gambar ini (1 angka)

TOTAL SKOR

Hasil Penilaian :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Penilaian:

Nilai 24-30: Normal

Nilai 17-23: Probable gangguan kognitif

Nilai 0-16: Definitif gangguan kognitif

IX. PENGKAJIAN SKALA DEPRESI

Pengkajian ini menggunakan skala Depresi Geriatrik bentuk singkat dari Yesavage
(1983) yang instrumennya disusun secara khusus digunakan pada lanjut usia untuk
memeriksa depresi. Jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1, nilai 5 atau lebih dapat
menandakan depresi.

No Pertanyaan Ya Tidak
Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan
 dalam 1 minggu terakhir.
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan saat Ya Tidak
ini
2 Apakah anda membatalkan banyak dari rencana kegiatan Ya Tidak
minat anda
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong/ hampa Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa kebosanan Ya Tidak
5 Apakah anda mempunyai suatu harapan/ masa depan yang Ya Tidak
baik setiap waktu
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan kesulitan Ya Tidak
anda tanpa jalan keluar
7 Apakah anda seringkali merasa bersemangat Ya Tidak
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal yang buruk Ya Tidak
akan menimpa anda
9 Apakah anda seringkali merasa gembira Ya Tidak
10 Apakah anda seringkali merasa tak terbantukan Ya Tidak
11 Apakah anda seringkali merasa gelisah dan resah Ya Tidak
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah daripada Ya Tidak
keluar rumah dan melakukan sesuatu hal yang baru
13 Apakah anda seringkali mengkhawatirkan masa depan Ya Tidak
anda
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya ingat anda Ya Tidak
15 Apakah anda berpikir/bersyukur masih hidup saat ini Ya Tidak
16 Apakah anda sering merasa kelabu dan berputus asa Ya Tidak
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini Ya Tidak
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda Ya Tidak
19 Apakah menurut anda hidup ini penuh tantangan yang Ya Tidak
menyenangkan
20 Apakah anda merasa kesulitan mengawali suatu kegiatan Ya Tidak
21 Apakah anda merasakan penuh daya dan energi Ya Tidak
 22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi tanpa Ya Tidak
harapan
23 Apakah anda seringkali marah karena alasan sepele Ya Tidak
24 Apakah menurut anda keadaan orang lain lebih baik dari Ya Tidak
anda
25 Apakah anda sering lupa bagaimana menangis Ya Tidak
26 Apakah anda sulit berkonsentrasi Ya Tidak
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan yang Ya Tidak
menyenangkan
28 Apakah anda lebih suka menghindari acara/sosialisasi Ya Tidak
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil keputusan Ya Tidak
30 Apakah anda berpikiran jernih seperti biasanya Ya Tidak
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU
Hasil Penilaian :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Keterangan:

Pertanyaan bila dijawab dengan pilihan “Ya” atau “Tidak” yang bercetak tebal berarti
terganggu: nilai 1, yang tidak bercetak tebal berarti tidak terganggu: nilai 0, jawaban
kemudian dibuat total skornya, bila:

Nilai 0-10 = normal/ tidak depresi

Nilai 11-15= depresi ringan

Nilai 16-20= depresi sedang

Nilai 21-30= depresi berat

Jakarta,……………………
(…………………………….)